FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA

SKRINING MALNUTRISI*
Malnutrition Screening Tool (MST)

Nama : Tanggal Lahir :

No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin : BB / TB / TL :
No. Parameter Skor Tanggal Skrining

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak Tuliskan Angka Skor yang Sesuai data
sirencanakan ? pada kolom di bawah ini
Tidak (Tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir 0
Tidak Yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar) 2
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2 Apakah asupan makan pasien buruk akibat nafsu makan yang
menurun** ? (misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
Tidak 0
Ya 1
3 Apakah pasien menderita sakit berat *** ?
Tidak 0
Ya 2
Total Skor
Kesimpulan dan Tindak Lanjut : ( Beri tanda √ pada kolom di bawah ini
sesuai kesimpulan dan tindak lanjut )
Total skor ≥ 2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
Total skor < 2, skrining ulang 7 hari kemudian

Nama Perawat
Tanda Tangan
Keterangan :
1. Total skor ≥ 2 : resik malnutrisi
2. * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi
3. ** Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi aren agnagguan mengunyah atau menelan
4. Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat beresiko
terjadinya malnutrisi
5. *** Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (
perdarahan, ileus, peritonitis, asistes masif, tumor intraabdomen besar, Post operasi ), gangguan pernafasan berat,
keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus atau kondisi sakit berat lain.

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

SKRINING MALNUTRISI**
Strong Kids

Nama : Tanggal Lahir :

No. Rekam Medis : BB/TB/PB :
Jenis Kelamin : Jawaban Tanggal Skrining
No. Parameter dan Skor
1 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan
Tidak = 0
pasien beresiko malnutrisi atau apakah pasien rencana operasi
Ya = 2
mayor ?
Apakah pasien berstatus gizi kurang / buruk ? Tidak = 0
Ya = 1
Apakah terdapat salah satu dari kondisi brikut ?
 Diare ≥ 5 kali/hari atau muntah > 3 kali/hari
Tidak = 0
 Asupan makan berkurang selama beberapa hari terakhir
Ya = 1
 Mendapat intervensi gizi
 Ketiakcukupan asupan gizi karena sakit
 Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak adanya
Tidak = 0
penambahan berat badan (bayi < 1 tahun) selama beberapa
Ya = 1
Minggu atau bulan terakhir ?
TOTAL SKOR
Skor 4-5 : resiko tinggi Skor 1-3 : resiko sedang Skor 0 : resiko ringan
Skor 0 ulangi skrining 3 hari lagi
Keterangan : Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di ICU, penurunan kesadaran, kegawatan
abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asistes masif, tumor intraabdomen besar, Post operasi ), gangguan pernafasan berat,
keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus atau kondisi sakit berat lain.