Anda di halaman 1dari 1

Nama :

RSU. Proklamasi
Rengasdengklok No. RM :
Tanggal lahir :

SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)


SKRINING MALNUTRISI UNTUK USIA >15 TAHUN
Parameter Pertanyaan Jawaban Skor
Kondisi pasien Ya 1
Apakah pasien terlihat kurus?
sekarang Tidak 0
 Apakah pakaian Anda terasa lebih longgar? Ya 1
Tidak 0
Penurunan berat
badan
 Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan Ya 1
secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir) ? Tidak 0
Penurunan asupan Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan Ya 1
makanan selama 1 minggu terakhir? Tidak 0

 Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan tidak Ya 1


bertenaga? Tidak 0
Riwayat penyakit
 Apakah Anda menderita suatu penyakit yang Ya 1
mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis Tidak 0
makanan yang Anda makan?
KESIMPULAN
Tindakan: (checklist salah satu)
Skrining ulang 1 minggu kemudian untuk pasien
Nilai skor dengan RISIKO RENDAH
0 Risiko rendah Skrining ulang 3 hari kemudian untuk pasien dengan Total
1-3 Risiko sedang RISIKO SEDANG skor
4-5 Risiko tinggi Rujuk ke (dietisien dan / dokter Sp.GK bila ada) ATAU
ahli gizi dan / Tim Terapi Gizi untuk pasien dengan
RISIKO TINGGI

Tanggal :

Nama Perawat/Ahli Gizi : Ttd :

Anda mungkin juga menyukai