TATA CARA PENGISIAN FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

1. Petugas mengisi identitas pasien seperti : nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat
pasien.
2. Petugas mengisi ruang untuk konseling gizi pasien.
3. Petugas mengisi diagnosis medis pasien.
4. Petugas melakukan pengkajian status gizi pasien seperti :
a. Antropometri
Antropometri adalah pengukuran tubuh dimensi manusia dari tulang, otot dan
jaringan adiposa atau lemak.
b. BB (Berat Badan)
c. TB (Tinggi Badan)
d. IMT (Indeks Masa Tubuh)
IMT adalah angka yang menjadi penilaian standar untuk menentukan apakah
berat badan Anda tergolong normal, kurang, berlebih, atau obesitas.
e. LILA (Lingkar Lengan Atas)
f. Tinggi lutut
g. Biokimia
Pemeriksaan biokimia adalah mengukur status gizi dengan menggunakan
peralatan laboratorium kimia dengan mengukur zat gizi dalam cairan tubuh atau
jaringan tubuh (zat besi, vitamin, protein, dan mineral) atau ekskresi urin.
h. Klinik / fisik
Pemeriksaan klinis merupakan cara penilaian status gizi berdasarkan perubahan
yang terjadi yang berhubungan erat dengan kekurangan maupun kelebihan asupan zat
gizi dapat dilihat pada jaringan epitel yang terdapat di mata, kulit,
rambut, mukosa mulut, dan organ yang dekat dengan permukaan tubuh (kelenjar
tiroid).
i. Riwayat gizi
j. Pola makan
k. Asupan gizi
l. Riwayat personal
5. Petugas mengisi diagnosa gizi / masalah gizi yang terjadi pada pasien.
6. Petugas mengisi intervensi gizi pasien.
Intervensi gizi adalah tindakan yang di dalamnya mencakup perencanaan dan
implementasi untuk mengatasi masalah gizi yang sudah diidentifikasi.
7. Petugas melakukan dan mengisi rencana monitoring dan evaluasi status gizi pasien :
a. Perkembangan data antropometri
b. Perkembangan dana laboratorium yang tekait gizi
c. Perkembangan fisik / klinis
d. Perkembangan perubahan perilaku dan sikap
e. Perkembangan diagnosis gizi
8. Tenaga gizi puskesmas melengkapi dengan tanda tangan sebagai penanggung jawab
penanganan pasien.
 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)

1. Petugas mengisi identitas pasien seperti : nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat
pasien.
2. Petugas mengisi ruang untuk konseling gizi pasien.
3. Petugas mengisi diagnosis medis pasien.
4. Petugas melakukan pengkajian status gizi pasien seperti :
a. Antropometri
Antropometri adalah pengukuran tubuh dimensi manusia dari tulang, otot dan
jaringan adiposa atau lemak.
b. Umur
c. BB (Berat Badan)
d. TB (Tinggi Badan)
e. LILA (Lingkar Lengan Atas)
f. LK (Lingkar Kepala)
g. BB ideal (Berat Badan ideal)
h. BB/U (Berat Badan menurut Umur)
BB/U adalah berat badan anak yang dicapai pada umur tertentu.
i. TB/U (Tinggi Badan menurut Umur)
TB/U adalah tinggi badan anak yang dicapai pada umur tertentu.
j. BB/TB (Berat Badan menurut Tinggi Badan)
BB/TB adalah berat badan anak dibandingkan dengan tinggi badan yang dicapai.
k. Biokimia
Pemeriksaan biokimia adalah mengukur status gizi dengan menggunakan
peralatan laboratorium kimia dengan mengukur zat gizi dalam cairan tubuh atau
jaringan tubuh (zat besi, vitamin, protein, dan mineral) atau ekskresi urin.
l. Klinik / fisik
Pemeriksaan klinis merupakan cara penilaian status gizi berdasarkan perubahan
yang terjadi yang berhubungan erat dengan kekurangan maupun kelebihan asupan zat
gizi dapat dilihat pada jaringan epitel yang terdapat di mata, kulit,
rambut, mukosa mulut, dan organ yang dekat dengan permukaan tubuh (kelenjar
tiroid).
m. Riwayat gizi
n. Alergi makanan
Pada kolom ini pengisian dengan cara dicentang (√) pada baris “ya” atau “tidak” :
 Telur
Pada bagian ini dicentang (√) “Ya” apabila memiliki alergi pada telur, dan
dicentang (√) “Tidak” apabila tidak memiliki alergi pada telur.
 Susu sapi & produk turunannya
 Pada bagian ini dicentang (√) “Ya” apabila memiliki alergi pada susu sapi
dan produk turunannya, dan dicentang (√) “Tidak” apabila tidak memiliki alergi
pada susu sapid dan produk turunannya.
 Kacang kedelai / tanah
Pada bagian ini dicentang (√) “Ya” apabila memiliki alergi pada kacang
kedelai/tanah, dan dicentang (√) “Tidak” apabila tidak memiliki alergi pada
kacang kedelai/tanah.
 Gluten / gandum
Pada bagian ini dicentang (√) “Ya” apabila memiliki alergi pada
gluten/gandum, dan dicentang (√) “Tidak” apabila tidak memiliki alergi pada
gluten/gandum.
 Pola makan
Pada bagian ini diisi bagaimana pola makan pada anak.
5. Total asupan
Pada bagian ini diisi
6. Petugas mengisi diagnosa gizi / masalah gizi yang terjadi pada pasien.
7. Petugas mengisi intervensi gizi pasien.
Intervensi gizi adalah tindakan yang di dalamnya mencakup perencanaan dan
implementasi untuk mengatasi masalah gizi yang sudah diidentifikasi.
8. Petugas melakukan dan mengisi rencana monitoring dan evaluasi status gizi pasien :
f. Perkembangan data antropometri
g. Perkembangan dana laboratorium yang tekait gizi
h. Perkembangan fisik / klinis
i. Perkembangan perubahan perilaku dan sikap
j. Perkembangan diagnosis gizi
9. Tenaga gizi puskesmas melengkapi dengan tanda tangan sebagai penanggung jawab
penanganan pasien.