FORMULIR PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

MUTU PELAYANAN MAKANAN

TANGGAL:....................................
PETUNJUK :
a. Tuliskan Indikator/parameter pengawasan dan pengendalian sesuai kelompok
tindakan/kegiatan
b. Beri tanda Checklist pada kolom observasi sesuai kondisi di RS Sambang Lihum
N TINDAKAN INDIKATOR/PARAMETER WASDAL Observasi
O /KEGIATAN YA TIDAK NA
1. Cara Penerimaan  Ada spesifikasi bahan makanan 
makanan/Bahan  Ada petugas penerima bahan makanan 
Makanan  Waktu penerimaan sesuai 

 Suhu bahan makanan sesuai 


 Sumber bahan makanan resmi dan terawasi

 Terdapat label bahan makanan (merk, pom, expired
date)

 Pengiriman bahan makanan menggunakan
peralatan safety
2. Cara Penyimpanan  penyimpanan bahan makanan sesuai standar FIFO 
Makanan/Bahan dan FEFO
Makanan  Bebas serangga (kecoa, semut) dan binatang 
pengerat.
 Tinggi rak dari permukaan lantai, min: 15 cm 

 Jarak antara penyimpanan barang yang 


 paling atas dengan langit- langit, min: 60 cm
 Jarak antara penyimpanan barang dari dinding,

min: 5 cm

 Melakukan Labeling, catat tgl penerimaan

 Melakukan Cek kadaluarsa
 Bahan makanan ditempatkan dalam kelompoknya,

disusun dalam rak-rak
 Bahan makanan Sesuai suhunya 
 Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak 
sering buka/tutup

3. Cara Persiapan • Bahan makanan harus dicuci. 

 Bahan Makanan • Pencucian dengan air mengalir 
• Pisahkan tempat, talenan, pisau masing-masing BM 
• Tempat persiapan harus dalam kondisi bersih 
• Pelabelan 
 Penggunaan Peralatan Terpisah 

4. Cara Pengolahan  Melakukan Monitoring Indikator Suhu Pemasakan 

Bahan Makanan Sayuran 
 Menyimpan makanan matang pada suhu Matang 
panas (min. 60°C)
 Menyimpan makanan matang dalam kontainer 
tertutup

 Menyimpanlah secara terpisah makanan matang
dengan makanan mentah

 Makanan matang tidak diambil dengan tangan
‘telanjang

 Hasil Akhir Produk masakan tidak mengandung e
coli

 Melakukan penyimpanan Sampel Masakan
dilakukan

 Peralatan masak dan wadah makanan stainless steel
 Keadaan peralatan harus utuh, tidak cacat, tidak

retak, tidak gompal dan mudah dibersihkan
 Tempat Pengolahan Bersih,Penerangan terang, 
Ventilasi udara yang cukup, Lantai dan dinding R
pengolahan terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak
licin

5. Cara Distribusi dan • Alat pengangkut makanan/kereta makanan makan 

Penyajian Makanan harus bersih
• Alat pengangkut makanan senantiasa dalam keadaan 
tertutup
• Tidak bercampur dengan bahan berbahaya dan 
beracun (B3)
• Pelabelan pada alat makan Menggunakan identitas 
minimal nama, tanggal lahir dan jenis diet
Jumlah ya/tidak/NA 18 0
% ya/tidak/NA 100 0
KETERANGAN
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable / Tidak dapat diterapkan

Nama & tanda tangan :

Nama, gelar, dan tanda tangan

Penanggung Jawab Instalasi Gizi:

Catatan/Komentar: