KLINIK PRATAMA No.

RM :
TERA HUSADA Nama :
Dsn. Ngembul, Ds. Ngembul, Kec. Binangun Jenis Kelamin :
Kode Pos 66193Telp. (0342) 6333168 Tanggal Lahir :
Email : klinik.terahusada@gmail.com

Formulir Simple Nutrition Screening Tool (SNST)

No. Parameter Nilai

1. Apakah pasien terlihat kurus? Ya 1
Tidak 0
2. Apakah pakaian Anda terasa lebih longgar? Ya 1
Tidak 0
3. Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan Ya 1
secara tidak sengaja (bulan ini)? Tidak 0
4. Apakah Anda menderita suatu penyakit yang Ya 1
mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis Tidak 0
makanan yang Anda makan?
5. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan Ya 1
selama 1 minggu terakhir? Tidak 0
6. Apakah Anda merasakan lemah, loyo dan tidak Ya 1
bertenaga? Tidak 0

7. Pengukuran LILA untuk ibu hamil mengalami Resiko Ya 1

KEK jika ≤ 23,5 cm Tidak 0

Total Skor

Kesimpulan
Total skor 0-2 = tidak beresiko malnutrisi
Total skor > 2 = Beresiko malnutrisi

Tanggal skrining :
Nama Perawat :
Tanda Tangan :