Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEBAYURAN
Jl. Raya Pebayuran, No. 02 Kel. Kertasari Kec. Pebayuran Kab. Bekasi - 17710

No Rm :
Nama :
Jenis kelamin :
Tangggal lahir :

FORMULASI SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)

NO PARAMETER NILAI
1 Apakah pasien terlihat kurus ? Ya 1
Tidak 0
2 Apakah pakaian anda terasa lebih longgar Ya 1
tidak 0
3 Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan berat badanb secara tidak Ya 1
sengaja ( 6 bulan terakhir) Tidak 0
4 Apakah anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 Ya 1
minggu terakhir? Tidaj 0
5 Apakah anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan Ya 1
adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang anda Tidak 0
makan?
6 Apakah anda merasakan lemah, loyo dan tidak bertenaga ? Ya 1
Tidak 0
7 Pengukuran LILA untuk ibu hamil mengalami resiko KEK jika ≤ Ya 1
23,5 cm Tidak 0
Total Skor

kesimpulan
Total skor 0-2 = tidak beresiko malnutisi
Total skor diatas 2 = beresiko malnutrisi

Tanggal skrinning :
Nama perawat :
Tanda tangan :

Anda mungkin juga menyukai