PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

D I N A S K E S E H A T A N
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Campakawarna Km.05 Sindangresmi Pandeglang 42275

FORMULIR SIMPLE NUTRISION SCREENING TOOL (SNST)

NO PARAMETER NILAI
Apakah pasien terlihat kurus ? Ya 1
1
Tidak 0
Apakah pakaian Anda terasa longgar ? Ya 1
2
Tidak 0
Apakah akhir – akhir ini Anda kehilangan berat badan Ya 1
3
secara tidak sengaja ( 6 bulan terakhir )? Tidak 0
Apakah Anda mengalami Penurunan asupan makan Ya 1
4
selama 1 minggu terakhir ? Tidak 0
Apakah Anda menderita suatu penyakit yang 1
Ya
5 mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis 0
Tidak
makanan yang Anda makan ?
Apakah Anda merasa lemah, loyo dan tidak bertenaga ? Ya 1
6
Tidak 0
Pengukuran LILA untuk Ibu Hamil mengalami Resiko Ya 1
7
KEK jika ≤ 23,5 Cm ? Tidak 0
Total Skor

KESIMPULAN
Total Skor 0-2 =
Total Skor 0-2 =

Tanggal Skrining :
Nama Perawat :
Tanda Tangan :