PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

D I N A S K E S E H A T A N
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Campakawarna Km.05 Sindangresmi Pandeglang 42275

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
SIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama :
SIP/SIB :
Jabatan : Perawat dan Bidan Puskesmas
Sindangresmi.
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian.
Pada pasien :
Di : Puskesmas Induk
UGD
Rawat Observasi 6 jam
Puskesmas pembantu
Puskesmas keliling
Posyandu
Pada tanggal :

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Sindangresmi.
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Sindangresmi, ………….

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi Pemberi Pelimpahan Wewenang

Yayan Madyana, SKM Apt. Zurena S.Fam

Catatan :

Beri tanda ( √ ) untuk wewenang yang

dilimpahkan Beri tanda ( x ) untuk
wewenang yang tidak dilimpahkan