PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP SITU
Jl. Raya Angkrek No103 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323
E-mail: puskesmassitu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Ratih Noor Agni

NIP : 198707212014102002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Ranap Situ

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Rosyanie Setianingsih,AMK

Tempat/tanggal lahir : Sumedang,6 Juni 1983
Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit kerja/instansi : UPTD Puskesmas Ranap Situ

Telah melaksanakan tugas sebagai perawat pelaksana selama 16 tahun 2

bulan,terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2006 sampai dengan keterangan ini
saya buat dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya san sebenar

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,.....................2022
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Situ

Dr Ratih Noor agni

NIP.198205292005012009

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP SITU
Jl. Raya Angkrek No103 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323
 E-mail: puskesmassitu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA DI ATAS 35 TAHUN KE ATAS
DENGAN MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA
TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT
BEKERJA SAAT INI
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Ratih Noor Agni

NIP : 198707212014102002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Ranap Situ
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Rosyanie Setianingsih,AMK

Tempat/tanggal lahir : Sumedang,6 Juni 1983
Usia : 39 tahun
Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit kerja/instansi : UPTD Puskesmas Ranap Situ

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat terampil selama16 tahun2 bulan

secara terus menerus,mulai terhitung tanggal 01bulan agustus tahun2006
sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,.....................2022
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Situ

Dr Ratih Noor agni

NIP.198205292005012009

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP SITU
Jl. Raya Angkrek No103 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323
E-mail: puskesmassitu@gmail.com
 SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR YANG BEKERJA DI FASILITAS
KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR DI TEMPAT
BEKERJANYA SAAT INI
Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Ratih Noor Agni

NIP : 198707212014102002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Ranap Situ
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Rosyanie Setianingsih,AMK

Tempat/tanggal lahir : Sumedang,6 Juni 1983
Usia : 39 tahun
Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit kerja/instansi : UPTD Puskesmas Ranap Situ

Melaksanakan tugas sebagai perawat terampil (Non ASN) di UPTD Puskesmas

Ranap Situ dan yang bersangkutan melamar sebagai calon PPPK tenaga
perawat di UPTD Puskesmas Ranap Situ sampai dengan surat keterangan ini
saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,.....................2022
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Situ

Dr Ratih Noor agni

NIP.198205292005012009

SURAT LAMARAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Sumedang,........2022

Yth. BUPATI SUMEDANG

di-
 SUMEDANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rosyanie Setianingsih,AMK

Tempat, tanggal lahir : Sumedang,6 Juni 1983
Nomor KTP : 3211184606830013
Pendidikan : D3 Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat terampil
Unit kerja yang dilamar : UPTD Puskesmas Ranap SItu
Alamat domisili saat ini : Perum Jatihurip 02/12 Desa Jatihurip Kec
Sumedang Utara
Alamat sesuai KTP : Perum Jatihurip 02/12 Desa Jatihurip Kec
Sumedang Utara
Nomor HP : 082219448861
Alamat email : rosyaniesetianingsih@gmail.com
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi
Pengadaan CASN formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga
Kesehatan di Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran
2022.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Scan warna Surat Lamaran yang diketik menggunakan komputer dan
ditujukan kepada Bupati Sumedang, ber e-materai Rp10.000,- dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna
merah;
3. Scan warna Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat
Keterangan Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil).
4. Scan Ijazah Asli (profesi/spesialis) dan Sertifikat Akreditasi Program Studi
BAN-PT;
5. Scan warna Transkrip Nilai Ijazah Asli;
6. Scan warna asli Surat Pernyataan yang diketik menggunakan komputer,
ber e-materai Rp10.000,- dan ditandatangani oleh pelamar dengan pena
bertinta hitam (format surat pernyataan terlampir);
7. Scan warna asli SK Penugasan dan scan warna asli Surat Rekomendasi
Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan Peraturan Direktur
Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit bekerja dan dibubuhi e-meterai Rp. 10.000 sesuai
format pengumuman;
8. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan
yang saya lamar.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan CASN formasi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan di Pemerintah Daerah
Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2022.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sumedang,..........
e-Materai 2022
Yang membuat
Rp. pernyataan,
10.000,-
 Rosyanie Setianingsih,AMK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosyanie Setianingsih,AMK

Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang,6 juni 1983
Agama : Islam
Alamat : Perum Jatihurip
02/12 Desa Jatihurip Kec Sumedang Utara
Kab Sumedang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Sumedang, ..................2022
Yang membuat pernyataan,

e-Materai
Rp10.000
0

Rosyanie Setiasningsih,AMK