DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

UPT PUSKESMAS PINTUPADANG

JL MANDAILING KM 18 KEL PINTUPADANG I KECAMATAN BATANG ANGKOLA
Kode Pos 22773

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Halim, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pintupadang
Unit Kerja : Puskesmas Pintupadang
Alamat :Jl. Mandailing Km.18 Kel. Pintupadang I Kec. Batang Angkola Kab.
Tapanuli Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internsip Dokter Gigi Indonesia (PIDGI) yang diselenggarakan
oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pintupadang, 30 Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas Pintupadang

Materai Rp.10.000,-

(MUHAMMAD HALIM,SKM)
NIP.19710326 1993031003
 KOP SURAT RS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Komite Medik RS
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internsip Dokter Gigi Indonesia (PIDGI) yang diselenggarakan
oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2022

Direktur RS/Ka.Puskesmas

Materai Rp.10.000,-

( ……………………………)
NIP.