PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. Tgh Mahsun Masbagik Kec. Masbagik Tlpn (0376) 631183

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 83 / 440 / PKM / X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Mustafa, S.Kep

Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Jln. TGH Mahsun Masbagik Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Masbagik, 22 Oktober 2022

Kepala UPT BLUD.Puskesmas Masbagik

H. Mustafa, S.Kep
NIP. 19653112 198703 1 194
 KOP SURAT RS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Komite Medik RS
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2022

Ketua Komite Medik RS…

Materai Rp.10.000,-

( ……………………………)
NIP.