KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Program

Internsip Dokter Indonesia (PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang
diselenggarakan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh
Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI), yang diatur sesuai PP No 52 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan UU No 20 Tahun 2013 serta Permenkes No 39 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Program Internsip Dokter Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2021

Ka.Puskesmas

Materai Rp.9.000,-

( ……………………………)
NIP.
 KOP SURAT RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : DIrektur Rumah Sakit
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Program

Internsip Dokter Indonesia (PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang
diselenggarakan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh
Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI), yang diatur sesuai PP No 52 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan UU No 20 Tahun 2013 serta Permenkes No 39 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Program Internsip Dokter Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2021

Direktur RS

Materai Rp.9.000,-

( ……………………………)
NIP.