KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN DIREKSI

TENTANG TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN
31 DESEMBER 2021
PUSKESMAS ………….

Nomor : .................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Alamat kantor : ....................................................
Alamat domisili / sesuai KTP : ....................................................
Nomor telepon : ....................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas

Untuk dan atas nama Puskesmas ……………menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan Puskesmas

……………;
2. Laporan keuangan Puskesmas ……………tanggal 31 Desember 2021 dan untuk tahun
yang berakhir pada tanggal tersebut telah disusun dan disajikan berdasarkan Pernyataan
Standar Akuntansi Pemerintahan (SAP);
3. a. Semua informasi dalam laporan keuangan Puskesmas ……………telah dimuat secara
lengkap dan benar;
b. Laporan keuangan Puskesmas ……………tidak mengandung informasi atau fakta
material yang tidak benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material;
c. Semua dokumen transaksi, catatan keuangan dan pembukuan serta dokumen
pendukung telah lengkap disusun dan disimpan Puskesmas …………… sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
4. Kami bertanggung jawab atas sistem pengendalian internal, pencegahan dan
penanggulangan kecurangan, serta kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
yang relevan bagi Puskesmas …………….

Semarang, .......... 2022

Materai 10.000

………………………………..
Kepala Puskesmas