PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN ………………..
DESA …………………………
Jalan: ………………………………………………………………………..

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………..

Jabatan : Kepala Desa …………….. Kecamatan ……………….

Alamat : ……………………………

Saya Bertanggungjawab atas kebenaran data dan dokumen penunjang

Penyaluran Dana Desa, untuk Alokasi BLT triwulan 1 dan Non BLT tahap 1 Tahun

Anggaran 2022.

Adapun berkas – berkas yang dilampirkan antara lain :

1. Dokumen Perdes APBDesa Tahun Anggaran 2022

2. Dokumen SK.Kepala Desa tentang Penetapan KPM-BLT Tahun Tahun
Anggaran 2022
3. Dokumen Peraturan Kepala Desa tentang Penetapan KPM-BLT Tahun
Anggaran 2022
4. Dokumen LRA Tahun Anggaran 2021
5. Dokumen Perdes Pertanggungjawaban APBDES Tahun Anggaran 2021
6. Dokumen Capaian Vaksin Dosis 2 minimal 70%

Apabila di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atas dokumen yang kami

berikan, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan membebaskan Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa (DPMD) dari segala tuntutan.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

KEPALA DESA

Materai 10.000

…………………………