PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN KABAWETAN
KOP DESA

SURAT PENGANTAR

……………………, April 2021

Nomor : Kepada,
Sifat : Penting Yth. Camat Kabawetan selaku Ketua
Lampiran: 1 (Satu) Berkas Gugus Penanganan Covid - 19
Perihal : Penyampaian Berkas Permohonan Kecamatan Kabawetan
Rekomendasi Kegiatan. Di –
KABAWETAN.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak 1 (satu) berkas

Permohonan Pengajuan Penerbitan Surat Rekomendasi
Penyelenggaraan Kegiatan ……………………….. dengan
melampirkan data-data sebagai berikut :

Hari/ Tanggal : …………………………………………………………………..

Nama Penyelenggara : …………………………………
Lokasi Kegiatan
 Desa/Kelurahan : …………………………………
 Kecamatan : …………………………………
 Kabupaten : …………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA DESA/LURAH

………………………………….
 Kabawetan, …………… 2021

Kepada.
Yth. Ketua Gugus Tugas Penanganan
Perihal : Pemberitahuan Penyelenggaraan Covid-19 Kecamatan Kabawetan
Kegiatan Resepsi Pernikahan. Di –
KABAWETAN.

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..……………………………………………
NIK :
Alamat : ………………………………..……………………………………………
RT. …….. RW. …….
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : Kabawetan

Dengan ini menyampaikan pemberitahuan Penyelenggaraan Kegiatan Resepsi

Pernikahan Putra-Putri kami :
1. Nama Pengantin Puteri : ……………………………..………………………….
NIK :
Alamat : …..………………………..……………………………
RT. …….. RW. …….
Desa/Kelurahan : ………………………………
Kecamatan : Kabawetan
Nomor Handphone : ………………………………

2. Nama Pengantin Putera : ……………………………..………………………….

NIK :
Alamat : …..………………………..……………………………
RT. …….. RW. …….
Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kabawetan
Nomor Handphone : ………………………………

3. Nama Keluarga Besan : ……………………………..………………………….

NIK :
Alamat Asal : …..………………………..……………………………
RT. …….. RW. …….
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Nomor Handphone : ………………………………
 Adapun Kegitan Penyelnggaran Resepsi Pernikan tersebut akan dilaksanakan
pada :

Hari/ Tanggal : …………………………………………………………………..

Pukul : ………. WIB s/d ………. WIB
Tempat Hajatan : …………………………………………………………………..
Acara Akad Nikah : Pukul ………. WIB
Jumlah Tamu Undangan : ± ………. Orang
Kapasitas Ruangan : …………. Orang
Sajian Konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk dan tidak
prasmanan (sudah dikemas/tertutup).

Saya selaku penanggungjawab kegiatan Penyelnggaraan Resepsi Pernikahan,

menyatakan sanggup melaksanakan protokol kesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku (Surat Pernyataan terlampir) serta menyatakan bersedia membubarkan
kegiatan tersebut apabila tidak memenuhi surat pernyataan tersebut.

Demikian surat pemberitahuan kegiatan Penyelnggaraan Resepsi Pernikahan ini

kami sampaikan. Atas perkenan Bapak/Ibu Ketua Gugus Tugas Penanganan COVID-
19 Kecamatan Kabawetan diucapkan terima kasih.

Kabawetan,
…………..2021

Kepala Dusun/ RT Pemohon

……………………………….. …………………………………
..

Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah …….………………….

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Desa/Kelurahan ……………………..
Kecamatan Kabawetan
NIK :

No HP/Telepon : ........................................................................

Terkait dengan rencana kegiatan Resepsi Pernikahan yang akan kami selenggarakan pada :
Hari/tanggal : ........................................................................
Jam : …………… WIB s.d. ………….. WIB
Tempat kegiatan : ........................................................................

Jumlah tamu keluarga : ± ........ orang

dan panitia
Jumlah tamu undangan ± ........ orang
Jumlah shift undangan ± ........ orang
Jumlah tamu per shift
Kapasitas ruangan : …… orang
Sajian konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk dan tidak prasmanan
(sudah dikemas/tertutup)

Dengan ini saya selaku penanggungjawab kegiatan menyatakan :

1. Bersedia melakukan Rapid Test Swab Antigen dari Kedua belah Pihak Mempelai dan
Orang Tua sebelum pelaksanaan acara dan menyampaikan ke Pihak Kecamatan;
2. Menyediakan Tempat Cuci Tangan dan Hand Sanitizer;
3. Menyediakan Masker bagi Pengunjung yang tidak memakai Masker;
4. Tidak menyediakan makanan dengan prasmanan baik untuk tamu maupun diruang VIP;
5. Mengatur Sirkulasi tamu masuk keruang acara tidak melebihi kapasitas 50% dari kapasitas
Gedung/Tenda lokasi Penyelenggaraan Pesta.
6. Mengatur jarak minimal 1 Meter antara Tamu saat sesi ucapan selamat kepada pengantin
dan antrian mengisi daftar tamu serta pengambilan makanan;
7. Meniadakan kegiatan malam seperti Lomba Domino,, Song dan Hiburan dan Konser Musik;
8. Resepsi Pernikahan waktu pernikahan dibatasi sampai pukul 15.00 WIB;
9. Untuk Organ Tunggal Sound System terbatas.
10. Apabila tidak memenuhi protokol kesehatan dimaksud atau pada saat pelaksanaan
kegiatan hajatan dan sosial kemasyarakatan terjadi perkembangan keadaan data
epidemologi pandemi COVID-19 yang mengakibatkan lokasi pelaksanaan kegiatan menjadi
tidak aman Covid-19 maka kami bersedia kegiatan dimaksud dibubarkan/ditunda.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
adanya pemaksaan dari pihak manapun.

Kabawetan, ………………… 2021

Yang menyatakan

Meterai 10.000

…………………………………………….