Dasar : Perbup No.51 Tahun 2017 Pasal 12 ayat (2).

Tarokan, .......Januarai 2024

Perihal : Permohonan
Menjadi Perangkat Desa

Kepada
Yth. Ketua Panitya Penjaringan dan Penyaringan
Desa Tarokan
Kecamatan Banyuanyar Kab. Probolinggo
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .........................../ ..................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Merujuk Pengumuman Tim Penjaringan dan Penyaringan tanggal ......................, bersama ini
saya mengajukan Permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa
dengan jabatan ................................. (Kadus/Kasie/Kaur/Sekdes) Desa .......................
Kecamatan .................... Kabupaten .........................

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang
diperlukan sebagai berikut :

1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai.
3. Fotokopi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan tingkat akhir
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Surat Keterangan Bebas zat narkoba dan psikotropika dari Dokter Rumah Sakit Umum Daerah.
6. Surat Pernyataan ....................
7. Surat Pernyataan ....................
8. Surat Pernyataan .................... dst.
9. Fotokopi Akta Kelahiran
10. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk
11. ............................. Dan seterusnya

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi Perangkat Desa , Desa
Tarokan Kecamatan Banyuanyar KabupatenProbolinggo.

Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000

......................