Gunungsitoli, Desember 2021

Perihal : Permohonan untuk diangkat Kepada :

menjadi Pegawai Badan Layanan Yth. Direktur UPTD RSUD dr. M. Thomsen
Umum Daerah Non PNS pada Nias
UPTD RSUD dr. M. Thomsen Nias
di
Tahun 2022. Tempat

Dengan hormat, sehubungan dengan Pengumuman Direktur UPTD

RSUD dr. M. Thomsen Nias Nomor : 445/ 7667 /RS/Tahun 2021 tanggal 03
Desember 2021 tentang Seleksi Pegawai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
Non PNS pada UPTD RSUD dr. M. Thomsen Nias Tahun 2022, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat/tanggal lahir : .................................................................
Agama : .................................................................
Pendidikan : ................................................................
Jurusan : ....................................
Tahun Lulus : ....................................
Alamat : ................................................................
Desa : ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Kabupaten : ..........................................
Nomor HP : ................................................................
Nomor WA : ................................................................

dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai Pegawai

Badan Layanan Umum Daerah Non PNS pada UPTD RSUD dr. M. Thomsen
Nias Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, turut Saya lampirkan kelengkapan berkas
administrasi sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah terakhir (Asli dibawa pada saat mendaftar);
2. Fotokopi STR dan SIP bagi tenaga kesehatan sesuai profesi (Asli dibawa
pada saat mendaftar);
3. Fotokopi KTP/surat keterangan;
4. Fotokopi Kartu Keluarga;
5. Sertifikat Vaksinasi COVID-19 I dan II
6. Surat Pernyataan :
a. Bersedia bekerja dan mematuhi peraturan yang berlaku di UPTD RSUD
dr. M. Thomsen Nias.
b. Tidak terikat dengan status kepegawaian pada instansi lain.
c. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana.
d. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BLUD
Non PNS dan atau Tenaga Kerja Sukarela di UPTD RSUD dr. M.
Thomsen Nias.
e. Tidak sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau
Pegawai Negeri Sipil.
7. Fotokopi Kartu Tanda Anggota SATPAM yang masih berlaku (khusus
SATPAM);
8. Fotokopi Surat Izin Mengemudi (SIM) A yang masih berlaku (khusus Supir);
9. Pasphoto terbaru tanpa tutup kepala ukuran 3x4 cm (berlatar warna abu-
abu) sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan

pertimbangan Ibu, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Materai 10000

(.......................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Pendidikan terakhir :
Alamat :..................................................................................
Kecamatan :..................................................
Kabupaten/Kota :.....................................................

dengan ini menyatakan bahwa Saya :

a. Bersedia bekerja dan mematuhi peraturan yang berlaku di UPTD RSUD dr. M.
Thomsen Nias.
b. Tidak terikat dengan status kepegawaian pada instansi lain.
c. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana.
d. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai BLUD Non
PNS dan atau Tenaga Kerja Sukarela di UPTD RSUD dr. M. Thomsen Nias.
e. Tidak sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari Saya tidak mematuhi pernyataan ini, maka Saya bersedia
diberhentikan oleh pihak UPTD RSUD dr. M. Thomsen Nias tanpa tuntutan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya perbuat dengan sebenarnya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Gunungsitoli, Desember 2021

Hormat saya :
Yang membuat pernyataan,

Meterai 10000

(……………………………………………………)