Asuhan Keperawatan Jiwa dengan Perilaku kekerasan

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

BAB I
PENDAHULUAN
A.                               Latar Belakang

Perilaku kekerasan merupakan suatu bentuk ekspresi kemarahan yang tidak sesuai
dimana seseorang melakukan tindakan-tindakan yang dapat membahayakan/mencederai diri
sendiri, orang lain bahkan dapat merusak lingkungan. Seseorang yang mengalami masalah ini
harus diberikan rencana dan tindakan yang sesuai sehingga pola ekspresi kemarahannya dapat
diubah menjadi bentuk yang bisa diterima yaitu perilaku yang sesuai, yaitu ekspresi kemarahan
langsung kepada sumber kemarahan dengan tetap menghargai orang yang menjadi sumber
kemarahan tersebut.
Umumnya klien dengan Perilaku Kekerasan dibawa dengan paksa ke Rumah sakit
Jiwa. Sering tampak klien diikat secara tidak manusiawi disertai bentakan dan pengawalan oleh
sejumlah anggota keluarga bahkan polisi.
Perilaku Kekerasan seperti memukul anggota keluarga/orang lain, merusak alat
rumah tangga dan marah-marah merupakan alasan utama yang paling banyak dikemukakan oleh
keluarga. Penanganan oleh keluarga belum memadai, keluarga seharusnya mendapat pendidikan
kesehatan tentang cara merawat klien (manajemen perilaku kekerasan)

B.                               Tujuan

Tujuan Umum
Agar mahasiswa mengetahui dan dapat melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien Perilaku
Kekerasan

Tujuan Khusus
1. Agar mahasiswa mengetahui konsep dasar Perilaku Kekerasan
2. Agar mahasiswa mengetahui pengkajian keperawatan Perilaku Kekerasan
3. Agar mahasiswa mengetahui diagnosa keperawatan Perilaku Kekerasan
4. Agar mahasiswa mengetahui intervensi Perilaku Kekerasan
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk
melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Berkowitz, 1993). Berdasarkan defenisi ini
maka perilaku kekerasan dapat dibagi dua menjadi perilaku kekerasan scara verbal dan fisik
(Keltner et al, 1995). Sedangkan marah tidak harus memiliki tujuan khusus. Marah lebih
menunjuk kepada suatu perangkat perasaan-perasaan tertentu yang biasanya disebut dengan
perasaan marah (Berkowitz, 1993)
Kemarahan adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respons terhadap kecemasan
yang dirasakan sebagai ancaman (Keliat, 1996)
Ekspresi marah yang segera karena sesuatu penyebab adalah wajar dan hal ini kadang
menyulitkan karena secara kultural ekspresi marah tidak diperbolehkan. Oleh karena itu marah
sering diekspresikan secara tidak langsung.
Sedangkan menurut Depkes RI, Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
penyakit jiwa, Jilid III Edisi I, hlm 52 tahun 1996 : “Marah adalah pengalaman emosi yang kuat
dari individu dimana hasil/tujuan yang harus dicapai terhambat”.
Kemarahan yang ditekan atau pura-pura tidak marah akan mempersulit sendiri dan
mengganggu hubungan interpersonal. Pengungkapan kemarahan dengan langsung dan
konstruktif pada waktu terjadi akan melegakan individu dan membantu orang lain untuk
mengerti perasaan yang sebenarnya. Untuk itu perawat harus pula mengetahui tentang respons
kemarahan sesorang dan fungsi positif marah.
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang
dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal
tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif.
(Stuart dan Sundeen, 1995).
 2.Penyebab
Menurut Stearen kemarahan adalah kombinasi dari segala sesuatu yang tidak enak, cemas,
tegang, dendam, sakit hati, dan frustasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya
kemarahan yaitu frustasi, hilangnya harga diri, kebutuhan akan status dan prestise yang tidak
terpenuhi.
         Frustasi, sesorang yang mengalami hambatan dalam mencapai tujuan/keinginan yang
diharapkannya menyebabkan ia menjadi frustasi. Ia merasa terancam dan cemas. Jika ia tidak
mampu menghadapi rasa frustasi itu dengan cara lain tanpa mengendalikan orang lain dan
keadaan sekitarnya misalnya dengan kekerasan.
         Hilangnya harga diri ; pada dasarnya manusia itu mempunyai kebutuhan yang sama untuk
dihargai. Jika kebutuhan ini tidak terpenuhi akibatnya individu tersebut mungkin akan merasa
rendah diri, tidak berani bertindak, lekas tersinggung, lekas marah, dan sebagainya.Kebutuhan
akan status dan prestise ; Manusia pada umumnya mempunyai keinginan untuk
mengaktualisasikan dirinya, ingin dihargai dan diakui statusnya.

3.      Rentang respons marah

Respons kemarahan dapat berfluktuasi dalam rentang adaptif – mal adaptif. Rentang
respon kemarahan dapat digambarkan sebagai berikut : (Keliat, 1997, hal 6).
         Assertif adalah mengungkapkan marah tanpa menyakiti, melukai perasaan orang lain, atau tanpa
merendahkan harga diri orang lain.
         Frustasi adalah respons yang timbul akibat gagal mencapai tujuan atau keinginan. Frustasi dapat
dialami sebagai suatu ancaman dan kecemasan. Akibat dari ancaman tersebut dapat
menimbulkan kemarahan.
         Pasif adalah respons dimana individu tidak mampu mengungkapkan perasaan yang dialami.
         Agresif merupakan perilaku yang menyertai marah namun masih dapat dikontrol oleh individu.
Orang agresif biasanya tidak mau mengetahui hak orang lain. Dia berpendapat bahwa setiap
orang harus bertarung untuk mendapatkan kepentingan sendiri dan mengharapkan perlakuan
yang sama dari orang lain
         Mengamuk adalah rasa marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri. Pada
keadaan ini individu dapat merusak dirinya sendiri maupun terhadap orang lain.
4.      Tanda dan Gejala
         Muka merah
         Pandangan tajam
         Otot tegang
         Nada suara tinggi
         Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak
         Memukul jika tidak senang

5.      Akibat dari Perilaku kekerasan

Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi mencederai diri, orang
lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat
melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

6.      Proses Marah

Stress, cemas, marah merupakan bagian kehidupan sehari-hari yang harus dihadapi oleh
setiap individu. Stress dapat menyebabkan kecemasan yang menimbulkan perasaan tidak
menyenangkan dan terancam. Kecemasan dapat menimbulkan kemarahan. Berikut ini
digambarkan proses kemarahan :(Beck, Rawlins, Williams, 1986, dalam Keliat, 1996)

 Melihat gambar di atas bahwa respon terhadap marah dapat diungkapkan melalui 3 cara
yaitu : Mengungkapkan secara verbal, menekan, dan menantang. Dari ketiga cara ini cara
yang pertama adalah konstruktif sedang dua cara yang lain adalah destruktif.
 Dengan melarikan diri atau menantang akan menimbulkan rasa bermusuhan, dan bila
cara ini dipakai terus menerus, maka kemarahan dapat diekspresikan pada diri sendiri dan
lingkungan dan akan tampak sebagai depresi dan psikomatik atau agresif dan ngamuk.

7.      Gejala marah

Kemarahan dinyatakan dalam berbagai bentuk, ada yang menimbulkan pengrusakan,
tetapi ada juga yang hanya diam seribu bahasa.Gejala-gejala atau perubahan-perubahan yang
timbul pada klien dalam keadaan marah diantaranya adalah ;
  Perubahan fisiologik : Tekanan darah meningkat, denyut nadi dan pernapasan meningkat,
pupil dilatasi, tonus otot meningkat, mual, frekuensi buang air besar meningkat, kadang-
kadang konstipasi, refleks tendon tinggi.
 Perubahan emosional : Mudah tersinggung , tidak sabar, frustasi, ekspresi wajah nampak
tegang, bila mengamuk kehilangan kontrol diri.
 Perubahan perilaku : Agresif pasif, menarik diri, bermusuhan, sinis, curiga, mengamuk,
nada suara keras dan kasar.

8.      Perilaku
Perilaku yang berkaitan dengan perilaku kekerasan antara lain :
         Menyerang atau menghindar (fight of flight)
         Pada keadaan ini respon fisiologis timbul karena kegiatan sistem saraf otonom beraksi terhadap
sekresi epinephrin yang menyebabkan tekanan darah meningkat, takikardi, wajah merah, pupil
melebar, sekresi HCl meningkat, peristaltik gaster menurun, pengeluaran urine dan saliva
meningkat, konstipasi, kewaspadaan juga meningkat diserta ketegangan otot, seperti rahang
terkatup, tangan dikepal, tubuh menjadi kaku dan disertai reflek yang cepat.
         Menyatakan secara asertif (assertiveness)
Perilaku yang sering ditampilkan individu dalam mengekspresikan kemarahannya yaitu dengan
perilaku pasif, agresif dan asertif. Perilaku asertif adalah cara yang terbaik untuk
mengekspresikan marah karena individu dapat mengekspresikan rasa marahnya tanpa menyakiti
orang lain secara fisik maupun psikolgis. Di samping itu perilaku ini dapat juga untuk
pengembangan diri klien.
         Memberontak (acting out)
Perilaku yang muncul biasanya disertai akibat konflik perilaku “acting out” untuk menarik
perhatian orang lain.
         Perilaku kekerasan
Tindakan kekerasan atau amuk yang ditujukan kepada diri sendiri, orang lain maupun
lingkungan

9.      Mekanisme koping

 Mekanisme koping adalah tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan stress,
termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan
untuk melindungi diri. (Stuart dan Sundeen, 1998 hal 33).
Kemarahan merupakan ekspresi dari rasa cemas yang timbul karena adanya ancaman.
Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada klien marah untuk melindungi diri antara lain :
(Maramis, 1998, hal 83)

 Sublimasi : Menerima suatu sasaran pengganti yang mulia artinya di mata masyarakat
untuk suatu dorongan yang mengalami hambatan penyalurannya secara normal. Misalnya
seseorang yang sedang marah melampiaskan kemarahannya pada obyek lain seperti
meremas adonan kue, meninju tembok dan sebagainya, tujuannya adalah untuk
mengurangi ketegangan akibat rasa marah.
 Proyeksi : Menyalahkan orang lain mengenai kesukarannya atau keinginannya yang tidak
baik. Misalnya seseorang wanita muda yang menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan
seksual terhadap rekan sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya tersebut mencoba
merayu, mencumbunya.
 Represi : Mencegah pikiran yang menyakitkan atau membahayakan masuk ke alam sadar.
Misalnya seseorang anak yang sangat benci pada orang tuanya yang tidak disukainya.
Akan tetapi menurut ajaran atau didikan yang diterimanya sejak kecil bahwa membenci
orang tua merupakan hal yang tidak baik dan dikutuk oleh Tuhan, sehingga perasaan
benci itu ditekannya dan akhirnya ia dapat melupakannya.
 Reaksi formasi : Mencegah keinginan yang berbahaya bila diekspresikan, dengan
melebih-lebihkan sikap dan perilaku yang berlawanan dan menggunakannya sebagai
rintangan. Misalnya seorang yang tertarik pada teman suaminya, akan memperlakukan
orang tersebut dengan kasar.
 Displacement : Melepaskan perasaan yang tertekan biasanya bermusuhan, pada obyek
yang tidak begitu berbahaya seperti yang pada mulanya yang membangkitkan emosi itu.
Misalnya Timmy berusia 4 tahun marah karena ia baru saja mendapat hukuman dari
ibunya karena menggambar di dinding kamarnya. Dia mulai bermain perang-perangan
dengan temannya.
 B. Konsep dasar asuhan keperawatan
Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang meliputi 4 tahapan yaitu : Pengkajian, perencanaan/intervensi, pelaksanaan/implementasi
dan evaluasi, yang masing-masing berkesinambungan serta memerlukan kecakapan keterampilan
professional tenaga keperawatan.
Proses keperawatan adalah cara pendekatan sistimatis yang diterapkan dalam
pelaksanaan fungsi keperawatan, ide pendekatan yang dimiliki, karakteristik sistimatis,
bertujuan, interaksi, dinamis dan ilmiah.
Proses keperawatan klien marah adalah sebagai berikut : (Keliat, dkk, 1996)

1.      Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari pengumpulan data, klasifikasi data, analisa data, dan perumusan masalah
atau kebutuhan klien atau diagnosa keperawatan.

Pengumpulan data
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.

.Aspek biologis
Respons fisiologis timbul karena kegiatan system saraf otonom bereaksi terhadap sekresi
epineprin sehingga tekanan darah meningkat, tachikardi, muka merah, pupil melebar,
pengeluaran urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan kecemasan seperti meningkatnya
kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku, dan refleks
cepat. Hal ini disebabkan oleh energi yang dikeluarkan saat marah bertambah.

Aspek emosional
Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya, jengkel, frustasi, dendam,
ingin memukul orang lain, mengamuk, bermusuhan dan sakit hati, menyalahkan dan menuntut.

Aspek intelektual
Sebagian besar pengalaman hidup individu didapatkan melalui proses intelektual, peran panca
indra sangat penting untuk beradaptasi dengan lingkungan yang selanjutnya diolah dalam proses
intelektual sebagai suatu pengalaman. Perawat perlu mengkaji cara klien marah,
mengidentifikasi penyebab kemarahan, bagaimana informasi diproses, diklarifikasi, dan
diintegrasikan.

Aspek social
Meliputi interaksi sosial, budaya, konsep rasa percaya dan ketergantungan. Emosi marah sering
merangsang kemarahan orang lain. Klien seringkali menyalurkan kemarahan dengan mengkritik
tingkah laku yang lain sehingga orang lain merasa sakit hati dengan mengucapkan kata-kata
kasar yang berlebihan disertai suara keras. Proses tersebut dapat mengasingkan individu sendiri,
menjauhkan diri dari orang lain, menolak mengikuti aturan.

Aspek spiritual
Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi hubungan individu dengan lingkungan. Hal yang
bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan
dengan amoral dan rasa tidak berdosa.

Dari uraian tersebut di atas jelaslah bahwa perawat perlu mengkaji individu secara komprehensif
meliputi aspek fisik, emosi, intelektual, sosial dan spiritual yang secara singkat dapat dilukiskan
sebagai berikut :

Aspek fisik
terdiri dari :muka merah, pandangan tajam, napas pendek dan cepat, berkeringat, sakit fisik,
penyalahgunaan zat, tekanan darah meningkat. Aspek emosi : tidak adekuat, tidak aman,
dendam, jengkel. aspek intelektual : mendominasi, bawel, sarkasme, berdebat, meremehkan.
aspek sosial : menarik diri, penolakan, kekerasan, ejekan, humor.

Klasifiaksi data
Data yang didapat pada pengumpulan data dikelompokkan menjadi 2 macam yaitu data subyektif
dan data obyektif. Data subyektif adalah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan
 keluarga. Data ini didapatkan melalui wawancara perawat dengan klien dan keluarga. Sedangkan
data obyektif yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui obsevasi atau
pemeriksaan langsung oleh perawat.

Analisa data
Dengan melihat data subyektif dan data objektif dapat menentukan permasalahan yang dihadapi
klien dan dengan memperhatikan pohon masalah dapat diketahui penyebab sampai pada efek
dari masalah tersebut. Dari hasil analisa data inilah dapat ditentukan diagnosa keperawatan.

Pohon masalah
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perilaku kekerasan

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

2.      Diagnosa keperawatan

“Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons aktual dan potensial dari
individu, keluarga, atau masyarakat terhadap masalah kesehatan sebagai proses kehidupan”.
(Carpenito, 1995). Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien marah dengan
masalah utama perilaku kekerasan adalah sebagai berikut :
         Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan.
         Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.

3.      Rencana tindakan keperawatan/intervensi

Perencanaan tindakan keperawatan adalah merupakan suatu pedoman bagi perawat dalam
melakukan intervensi yang tepat.

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan
 Tujuan umum : klien tidak mencederai diri / orang lain / lingkungan.
Tujuan khusus :
1.Klien dapat membina hubungan saling percaya.
2.Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
3.Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.
4.Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekekerasan yang biasa dilakukan.
5.Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
6.Klien dapat melakukan cara berespons terhadap kemarahan secara konstruktif.
7.Klien dapat mendemonstrasikan sikap perilaku kekerasan.
8.Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan.
9.Klien dapat menggunakan obat yang benar.

Tindakan keperawatan :
1.      Bina hubungan saling percaya.
Salam terapeutik, perkenalan diri, beritahu tujuan interaksi, kontrak waktu yang tepat, ciptakan
lingkungan yang aman dan tenang, observasi respon verbal dan non verbal, bersikap empati.
Rasional : Hubungan saling percaya memungkinkan terbuka pada perawat dan sebagai dasar
untuk intervensi selanjutnya.
2.      Beri kesempatan pada klien untuk mengugkapkan perasaannya.
Rasional : Informasi dari klien penting bagi perawat untuk membantu kien dalam menyelesaikan
masalah yang konstruktif.
3.      Bantu untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel / kesal
Rasional : pengungkapan perasaan dalam suatu lingkungan yang tidak mengancam akan
menolong pasien untuk sampai kepada akhir penyelesaian persoalan.
4.      Anjurkan klien mengungkapkan dilema dan dirasakan saat jengkel.
Rasional : Pengungkapan kekesalan secara konstruktif untuk mencari penyelesaian masalah yang
konstruktif pula.
5.      Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien.
Rasional : mengetaui perilaku yang dilakukan oleh klien sehingga memudahkan untuk intervensi.
 Simpulkan bersama tanda-tanda jengkel / kesan yang dialami klien.
Rasional : memudahkan klien dalam mengontrol perilaku kekerasan.
6.      Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Rasional : memudahkan dalam pemberian tindakan kepada klien.
7.      Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Rasional : mengetahui bagaimana cara klien melakukannya.
8. Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya selesai.
Rasional : membantu dalam memberikan motivasi untuk menyelesaikan masalahnya.
8.      Bicarakan akibat / kerugian dan perilaku kekerasan yang dilakukan klien.
Rasional : mencari metode koping yang tepat dan konstruktif.
9.      Bersama klien menyimpulkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan.
Rasional : mengerti cara yang benar dalam mengalihkan perasaan marah.
10.  Tanyakan pada klien “apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat”.
Rasional : menambah pengetahuan klien tentang koping yang konstruktif.
11.  Berikan pujian jika klien mengetahui cara yang sehat.
Rasional : mendorong pengulangan perilaku yang positif, meningkatkan harga diri klien.
12.  Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat.
a.Secara fisik : tarik nafas dalam / memukul botol / kasur atau olahraga atau pekerjaan yang
memerlukan tenaga.
b.Secara verbal : katakan bahwa anda sering jengkel / kesal.
c.Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara-cara marah yang sehat, latihan asertif, latihan
manajemen perilaku kekerasan.
d.Secara spiritual : anjurkan klien berdua, sembahyang, meminta pada Tuhan agar diberi
kesabaran.
Rasional : dengan cara sehat dapat dengan mudah mengontrol kemarahan klien.
13.  Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk klien.
Rasional : memotivasi klien dalam mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan.
14.  Bantu klien mengidentifikasi manfaat yang telah dipilih.
Rasional : mengetahui respon klien terhadap cara yang diberikan.
15.  Bantu klien untuk menstimulasikan cara tersebut.
Rasional : mengetahui kemampuan klien melakukan cara yang sehat.
16.  Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menstimulasi cara tersebut.
Rasional : meningkatkan harga diri klien.
17.  Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari saat jengkel / marah.
Rasional : mengetahui kemajuan klien selama diintervensi.
18.  Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan
keluarga terhadap klien selama ini.
Rasional : memotivasi keluarga dalam memberikan perawatan kepada klien.
19.  Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien.
Rasional : menambah pengetahuan bahwa keluarga sangat berperan dalam perubahan perilaku
klien.
20.  Jelaskan cara-cara merawat klien.
Terkait dengan cara mengontrol perilaku kekerasan secara konstruktif.
Sikap tenang, bicara tenang dan jelas.
21.  Bantu keluarga mengenal penyebab marah.
Rasional : meningkatkan pengetahuan keluarga dalam merawat klien secara bersama.
22.  Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien.
Rasional : mengetahui sejauh mana keluarga menggunakan cara yang dianjurkan.
23.  Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi.
Rasional : mengetahui respon keluarga dalam merawat klien.
24.  Jelaskan pada klien dan keluarga jenis-jenis obat yang diminum klien seperti : CPZ, haloperidol,
Artame.
Rasional : menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang obat dan fungsinya.
25.  Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin dokter.
Rasional : memberikan informasi pentingnya minum obat dalam mempercepat penyembuhan.

Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah

Tujuan umum : klien dapat mengontrol perilaku kekerasan pada saat berhubungan dengan orang
lain :
Tujuan khusus :
1.Klien dapat membina hubungan saling percaya.
2.Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang positif yang dimiliki.
3.Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
4.Klien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.
5.Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.
6.Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

Tindakan keperawatan :

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.

Rasional : hubungan saling percaya memungkinkan klien terbuka pada perawat dan
sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.
2. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
Rasional : mengidentifikasi hal-hal positif yang masih dimiliki klien.
3. Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian negatif.
Rasional : pemberian penilaian negatif dapat menurunkan semangat klien dalam
hidupnya.
4. Utamakan memberi pujian yang realistik pada kemampuan dan aspek positif klien.
Rasional : meningkatkan harga diri klien.
5. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan.
Rasional : mengidentifikasi kemampuan yang masih dapat digunakan.
6. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya di rumah sakit.
Rasional : mengidentifikasi kemampuan yang masih dapat dilanjutkan.
7. Berikan pujian.
Rasional : meningkatkan harga diri dan merasa diperhatikan.
8. Minta klien untuk memilih satu kegiatan yang mau dilakukan di rumah sakit.
Rasional : agar klien dapat melakukan kegiatan yang realistis sesuai kemampuan yang
dimiliki.
9. Bantu klien melakukannya jika perlu beri contoh.
Rasional : menuntun klien dalam melakukan kegiatan.
10. Beri pujian atas keberhasilan klien.
Rasional : meningkatkan motivasi untuk berbuat lebih baik.
 11. Diskusikan jadwal kegiatan harian atas kegiatan yang telah dilatih.
Rasional : mengidentifikasi klien agar berlatih secara teratur.
12. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.
Rasional : tujuan utama dalam penghayatan pasien adalah membuatnya menggunakan
respon koping mal adaptif dengan yang lebih adaptif.
13. Beri pujian atas keberhasilan klien.
Rasional : meningkatkan harga diri klien.
14. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah.
Rasional : mendorong pengulangan perilaku yang diharapkan.
15. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri
rendah.
Rasional : meningkatkan pengetahuan keluarg a dalam merawat klien secara bersama.
16. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
Rasional : meningkatkan peran serta keluarga dalam membantu klien meningkatkan
harga diri rendah.
17. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
Rasional : memotivasi keluarga untuk merawat klien.

BAB III
PENUTUP
A.Kesimpulan

Ekspresi marah yang segera karena sesuatu penyebab adalah wajar dan hal ini kadang
menyulitkan karena secara kultural ekspresi marah tidak diperbolehkan. Oleh karena itu marah
sering diekspresikan secara tidak langsung.
Sedangkan menurut Depkes RI, Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
penyakit jiwa, Jilid III Edisi I, hlm 52 tahun 1996 : “Marah adalah pengalaman emosi yang kuat
dari individu dimana hasil/tujuan yang harus dicapai terhambat”.
Kemarahan yang ditekan atau pura-pura tidak marah akan mempersulit sendiri dan
mengganggu hubungan interpersonal. Pengungkapan kemarahan dengan langsung dan
 konstruktif pada waktu terjadi akan melegakan individu dan membantu orang lain untuk
mengerti perasaan yang sebenarnya. Untuk itu perawat harus pula mengetahui tentang respons
kemarahan sesorang dan fungsi positif marah.
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang
dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal
tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif.
(Stuart dan Sundeen, 1995).

B.Saran

1.Semoga makalah ini dapat menjadi acuan dalam membuat asuhan keperawatan
2.Semoga makalah ini dapat menjadi bahan pembelajaran dibangku kuliah
3.Semoga makalah ini dapat menjadi pengetahuan bagi kalangan kesehatan dan umum

DAFTAR PUSTAKA

Dadang Hawari, 2001, Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Schizofrenia, FKUI; Jakarta.
Depkes RI, 1996, Direktorat Jendral Pelayanan Medik Direktorat Pelayanan Keperawatan, 2000,
Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan, Jakarta.
Depkes RI, 1996, Proses Keperawatan Jiwa, jilid I.
Keliat Budi Anna, dkk, 1998, Pusat Keperawatan Kesehatan Jiwa, penerbit buku kedokteran EGC :
Jakarta.
Keliat Budi Anna, 1996, Marah Akibat Penyakit yang Diderita, penerbit buku kedokteran EGC ; Jakarta.
Keliat Budi Anna, 2002, Asuhan Keperawatan Perilaku Kekerasan, FIK, UI : Jakarta.
Rasmun, 2001, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan Keluarga, Edisi 1, CV.
Agung Seto; Jakarta.
Stuart, GW dan Sundeen, S.J, 1998, Buku Saku Keperawatan Jiwa, edisi 3, Penerbit : Buku Kedokteran
EGC ; Jakarta.
Townsend C. Mary , 1998, Diagnosa Keperawatan Psikiatri, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran, EGC ;
Jakarta.
WF Maramis, 1998, Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, penerbit : Buku Kedokteran EGC ; Jakarta.
http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/27/askep-perilaku-kekerasan/

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA SKIZOFRENIA APLIKASI NANDA, NOC,

NIC

A.    DEFINISI
Skizofrenia merupakan bentuk psikosis fungsional paling berat dan menimbulkan
disorganisasi personal yang terbesar. Dalam kasus berat, pasien tidak mempunyai kontak dengan
realitas sehingga pemikiran dan perilakunya abnormal. Perjalanan penyakit ini secara bertahap
akan menuju kearah kronisitas, Menurut Kaplan dan Sadock (1998), skzizofrenia merupakan
gangguan psikotik yang kronik, sering mereda, namun timbul hilang dengan manifestasi klonis
yang amat luas variasinya. Penyesuaian premorbid, gejala dan perjalanan penyakit yang amat
bervariasi sesungguhnya skizofrenia merupakan satu kelompok gangguan yang heterogen. Pasien
dibawa ke Unit Gawat Darurat (UGD) karena hebatnya, gejala, ketidakmampuan pasien untuk
merawat dirinya sendiri, tiada daya tilik diri dan keruntuhan social yang lambat laun terjadi serta
menjauhnya pasien dari lingkungannya.

B.     ETIOLOGI
Penyebab gangguan jiwa skozofrenia belum diketahui secara pasti. Model yang diajukan
para peneliti adalah “stress-diathesis”. Pada model tersebut dikemukakan bahwa seseorang
sebelumnya mempunyai diathesis lebih dahulu yang apabila mendapatkan pengaruh lingkungan
yang sangat menekan akan munculnya tanda-tanda dan gejala skizofrenia (Kaplan dan Sadock,
1997). Para peneliti menyatakan etiologi gangguan skizofrenia adalah sebagai berikut :

1. Genetik yang mendasarkan tingginya insiden skizofrenia pada keluarga dekat pasien.
2. Pengaruh keluarga, teori psikodinamika yang melibatkan pengaruh keluarga pengaruh ini
berujud komunikasi antar keluarga yang tidak sempurna atau kadang-kadang kontradiktif.
3. Pengaruh-pengaruh masyarakat seperti :
 a) kepadatan penduduk
b) tingkat sosio ekonomi
c) industrialisasi.

C.    MANIFESTASI KLINIS

Menurut Keltner et al (1995), gejala-gejala ini dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori :

1. Gangguan Persepsi

a.       Halusinasi
Adalah pengalaman sensori yang terjadi tanpa stimulus dari luas.
Menurut Moller dan Murphy dalam Stuart dan Sundeen (1997) tingkatan halusinasi dibagi
menjadi 4 tingkatan yaitu :
1)      Tahap 1 : Comforting
Tingkat cemas sedang, halusinasi secara umum adalah sesuatu yang menyenangkan.
Pengalaman halusinasi karena emosi yang meningkat seperti cemas, kesepian, rasa bersalah,
takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang nyaman untuk melepaskan cemas.
Individu mengenal bahwa pikiran dan pengalaman sensori dalam kontrol kesadaran jika cemas
dapat dikelola. Nonpsykotik.
Tingkah laku yang dapat diobservasi :
a)      Meringis atau tertawa pada tempat yang tidak tepat.
b)      Menggerakkan bibir tanpa mengeluarkan suara.
c)      Pergerakan mata yang cepat.
d)     Respon verbal pelan seperti jika sedang asyik.
e)      Diam dan tampak asyik.
2)      Tahap II
Pengalaman sensori dari beberapa identifikasi indera terhadap hal yang menjijikkan dan
menakutkan. Halusinator mulai kehilangan control dan ada usaha untuk menjauhkan diri dari
sumber stimulus yang diterima . Individu mungkin merasa malu dengan adanya pengalaman
sensori dan menarik diri dari orang lain. Non psychotic. Tingkah laku yang dapat diobservasi :
a)      Meningkatnya system syaraf otonom, tanda dan gejala dari cemas seperti meningkatnya nadi,
pernafasan dan tekanan darah.
b)      Lapang perhatian menjadi sempit
c)      Asyik dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi atau realitas.
3)      Tahap III
Controlling tingkat kecemasan berat, pengalaman sensori menjadi hal yang menguasai.
Halusinator mencoba memberi perintah , isi halusinasi mungkin menjadi sangat menarik bagi
individu. Individu mungkin mengalami kesepian , jika sensori yang diberikan berhenti.
Psychotic. Tingkah laku yang dapat diobservasi :
a)      Perintah langsung oleh halusinasi dapat diikuti.
b)      Kesulitan berhubungan dengan orang lain.
c)      Lapang perhatian hanya beberapa detik aau menit.
d)     Gejala fisik dan cemas berat seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuan mengikuti perintah.
4)      Tahap IV
Conquering, tingkat cemas, panik, umumnya halusinasi menjadi terperinci dan khayalan tampak
seperti kenyataan. Pengalaman sensori mungkin mengancam jika individu tidak mengikuti
perintah. Halusinasi mungkin memburuk dalam 4 jam atau sehari atau sehari jika tidak ada
intervensi terapeutik.
Tingkah laku yang dapat diobservasi :
a)      Teror keras pada tingkah laku seperti panic.
b)      Potensial kuat untuk bunuh diri.
c)      Aktivitas fisik yang menggambarkan isi dai halusinasi seperti kekerasan, agitasi, menarik diri
atau katatonia.
d)     Tidak dapat berespon pada perintah yang kompleks.
e)      Tidak dapat berespon pada lebih satu orang.
b.      Delusi
Adalah gejala yang merupakan keyakinan palsu yang timbul tanpa stimulus luar yang cukup dan
mempunyai cirri-ciri realistic, tidak logis, menetap, egosentris, diyakini kebenarannya oleh
pasien sebagai hal yang nyata, pasien hidup dalam wahamnya, keadaan atau hal yang diyakini itu
bukan merupakan bagian dari sosiokultural setempat. Maam-macam waham :
1)      Waham rendah pikir, pasien percaya bahwa pikirannya, perasaannya, ingkah lakunya
dikendalikan dari luar.
2)      Waham kebesaran, suatu kepercayaan bahwa penderita adalah orang yang penting dan
berpengaruh dan mungkin mempunyai kelebihan kekuatan yan terpendam atau benar-benar
merakanfiur orang kuat sepanjang sejarah.
3)      Waham diancam, suatu keyakinan bahwa dirinya selalu diancam, diikti atau ada sekelompok
orang yang memenuhinya.
4)      Waham tersangkut, adana kepercayaan bahwa seala sesatu yang terjadi di sekelilngnya mempai
hubungan pribadi seperti perinah atau pesan khusus.
5)      Waham bizarre, pasien sering memperlihakan adanya waham soatik msalnya pasien percaya
adanya benda ang begerak-gerak di dalam ususnya. Yang termasuk waham ini adalah waham
sedot pikir, waham sisip pikir, waham siar pikir, waham kendali pikir.
c.       Paranoid dimanifestasikan dengan interpretasi yang menetap bahwa tindakan orang lain sebagai
suatu ancaman atau ejekan.
d.      Ilusi adalah kesalahan dalam menginterpretasikan stimulus dari luar yang nyata.

2. Gangguan Proses Pikir

a.       Flight of idea, serangkaian pikiran yang diucapkan secara cepat disertai perpindahan materi
pembicaraan yang menddak tanpa alas an logic yang nyata.
b.      Retardation, adalah lambatnya aktifitas mental sebagai contoh pasien mengatakan saya tidak
dapat berpikir apa-apa.
c.       Blocking, putusnya pikiran ang ditandai dengan putusnya secara sementara atau terhentinya
pembicaraan.
d.      Autisme, pikiran yang timbul dari fantasi.
e.       Ambivalensi adalah keinginan yang sangat pada dua hal yang berbeda pada waktu yang sama
dan orang yang sama.
f.       Kehilangan asosiasiidak adanya hubungan pola pikir, ide dan topik yang normal, tiba-tiba beralih
tanpa menunjukkan hubungan dengan topic sebelumnya.

3. Gangguan Kesadaran

Manifestasi dari ganguan kesadaran antara lain bingung, inkoherensi pembicaraan,

pembicaraan ang tidak dapat dimengerti, terdapat distrsi tata bahasa atau susunan kalimat, sering
 memakai istilah aneh, inkherensi timbul karena pikiran kacau sehingga beberapa pikiran
dikeluarkan dalam satu kalimat, clouding atau kesadaran berkabut, kesadaran menurun disertai
gangguan persepsi dan sikap.

4. Gangguan Afek

a.       Afek yang tidak tepat, suatu keadaan disharmoni afek yang tidak sesuai dengan tingkah laku
pasien.
b.      Afek tumpul, ketidakmampuan membangkitkan emosi dan berespon trhadap berita duka.
c.       Afek datar, ketidakmampuan membangkitkan respon terhadap berbagai respon.
d.      Afek labil, kondisi emosi yang cepat berubah.
e.       Apatis, warna emosi yang tumpul disertai keacuhan atau ketidakpedulian.
f.       Euforia, gembira berlebihan, aa peningkatan perasaan dari biasanya selalu merasa optimis,
senang dan percaya diri, bersikap meyakinkan.

D.    KOMPLIKASI
Menurut Keliat (1996), dampak gangguan jiwa skizofrenia antara lain :
1.      Aktifitas hidup sehari-hari
Klien tidak mampu melakukan fungsi dasar secara mandiri, misalnya kebersihan diri, penampila
dan sosialisasi.
2.      Hubungan interpersonal
Klien digambarkan sebagai individu yang apatis, menarik diri, terisolasi dari teman-teman dan
keluarga. Keadaan ini merupakan proses adaptasi klien terhadap lingkungan kehidupan yang
kaku dan stimulus yang kurang.
3.      Sumber koping
Isolasi social, kurangnya system pendukung dan adanya gangguan fungsi pada klien,
menyebabkan kurangnya kesempatan menggunakan koping untuk menghadapi stress.
4.      Harga diri rendah
Klien menganggap dirinya tidak mampu untuk mengatasi kekurangannya, tidak ingin melakukan
sesuatu untuk menghindari kegagalan (takut gagal) dan tidak berani mencapai sukses.
5.      Kekuatan
 Kekuatan adalah kemampuan, ketrampilan aatau interes yang dimiliki dan pernah digunakan
klien pada waktu yang lalu.
6.      Motivasi
Klien mempunyai pengalaman gagal yang berulang.
7.      Kebutuhan terapi yang lama
Klien disebut gangguan jiwa kronis jika ia dirawat di rumah sakit satu periode selama 6 bulan
terus menerus dalam 5 tahun tau 2 kali lebih dirawat di rumah sakit dalam 1 tahun.

E.     PENATALAKSANAAN

1. Medis

Obat antipsikotik digunakan untuk mengatasi gejala psikotik (misalnya perubahan

perilaku, agitasi, agresif, sulit tidur, halusinasi, waham, proses piker kacau). Obat-obatan untuk
pasien skizophrenia yang umum diunakan adalah sebaga berikut :
a.       Pengobatan pada fase akut
1)      Dalam keadaan akut yang disertai agitasi dan hiperaktif diberikan injeksi :
a)      Haloperidol 3x5 mg (tiap 8 jam) intra muscular.
b)      Clorpromazin 25-50 mg diberikan intra muscular setiap 6-8 jam sampai keadaan akut teratasi.
c)      Kombinsi haloperidol 5 mg intra muscular kemudian diazepam 10 mg intra muscular dengan
interval waktu 1-2 menit.
2)      Dalam keadaan agitasi dan hiperaktif diberikan tablet :
a)      Haloperidol 2x1,5 – 2,5 mg per hari.
b)      Klorpromazin 2x100 mg per hari
c)      Triheksifenidil 2x2 mg per hari
b.      Pengobaan fase kronis
Diberikan dalam bentuk tablet :
1)      Haloperidol 2x0,5 – 1 mg perhari
2)      Klorpromazin 1x50 mg sehari (malam)
3)      Triheksifenidil 1-2x2 mg sehari
a)      Tingkatkan perlahan-lahan, beri kesempatan obat untuk bekerja, disamping itu melakukan
tindakan perawatan dan pendidikan kesehatan.
b)      Dosis maksimal
Haloperidol : 40 mg sehari (tablet) dan klorpromazin 600 mg sehari (tablet).
c.       Efek dan efek samping terapi
1)      Klorpromazine
Efek : mengurangi hiperaktif, agresif, agitasi
Efek samping : mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, sedasi, hipotensi ortostatik.
2)      Haloperidol
Efek : mengurangi halusinasi
Efek samping : mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, sedasi, hipotensi ortostatik.

2. Tindakan keperawatan efek sampan obat

a.       Klorpromazine
1)      Mulut kering : berikan permen, es, minum air sedikit-sedikit dan membersihkan mulut secara
teratur.
2)      Pandangan kabur : berikan bantuan untuk tugas yang membutuhkan ketajaman penglihatan.
3)      Konstipasi : makan makanan tinggi serat
4)      Sedasi : tidak menyetir atau mengoperasikan peralatan ang berbahaya.
5)      Hipoensi ortostatik : perlahan-lahan bangkit dari posisi baring atau duduk.
b.      Haloperidol
1)      Mulut kering : berikan permen, es, minum air sedikit-sedikit dan membersihkan mulut secara
teratur.
2)      Pandangan kabur : berikan bantuan untuk tugas yang membutuhkan ketajaman penglihatan.
3)      Konstipasi : makan makanan tinggi serat
4)      Sedasi : tidak menyetir atau mengoperasikan peralatan ang berbahaya.
5)      Hipotensi ortostatik : perlahan-lahan bangkit dari posisi baring atau duduk

DAFTAR PUSTAKA
1.      Kaplan & Sadock, 1997, Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi 7
Jilid 2, Binarupa Aksara. Jakarta
2.      Stuart & Sudeen, 1998, Buku Saku Keperawatan Jiwa edisi 3 EGC, Jakarta
3.      Keliat, B, Herawati, 1999, Proses Keperawatan Jiwa, EGC Jakarta
4.      Johnson Marion, dkk, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), Mosby
5.   Nanda, 2005, Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi, Nursing Intervention.

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-jiwa-

skizofrenia.html#ixzz2N9IQgAey

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA dengan PERILAKU KEKERASAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA dengan PERILAKU KEKERASAN

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Perkembangan zaman adalah hal yang tidak dapat terelakan dalam kehidupan. Perkembangan
zaman kian hari kian pesat. Mempunyai dampak secara menyeluruh dalam kehidupan. Banyak orang
berpikir perkembangan yang sangat pesat ini membawa banyak hal positif kepada umat manusia. Tetapi
tidak menutup kemungkinan hal yang positif ini berjajar dengan hal yang negatif juga. Fenomena ini bisa
kita tilik dengan sudut pandang dunia kesehatan.

Dengan semakin berkembangnya kehidupan dan mordenisasi disemua bidang kehidupan

menimbulkan gejolak sosial yang cukup terasa dalam kehidupan manusia. Terjadinya perang, konflik dan
lilitan krisis ekonomi berkepanjangan salah satu pemicu yang memunculkan stress, depresi dan berbagai
gangguan kesehatan jiwa, salah satu contohnya yaitu perilaku kekerasan.

Umumnya klien dengan perilaku kekerasan dibawa dengan paksa ke rumah sakit jiwa. Sering
tampak klien diikat secara tidak manusiawi disertai bentakan dan pengawalan oleh sejumlah anggota
keluarga bahkan polisi.

Perilaku kekerasan seperti memukul anggota keluarga/ orang lain, merusak alat rumah tangga
dan marah-marah merupakan alasan utama yang paling banyak dikemukakan oleh keluarga. Penanganan
yang dilakukan oleh keluarga belum memadai sehingga selama perawatan klien seyogyanya sekeluarga
mendapat pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien.

Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut
dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen,
1995)

   

1.2  Rumusan Masalah

1.      Apakah definisi dari perilaku kekerasan?

2.      Bagaimana factor predisposisi klien dengan perilaku kekerasan?

3.      Bagaimana factor presipitasi klien dengan perilaku kekerasan?

4.      Bagaimana tanda dan gejala klien dengan perilaku kekerasan?

5.      Bagaimana proses terjadinya masalah klien dengan perilaku kekerasan?

6.      Bagaimana asuhan keperawatan klien dengan perilaku kekerasan?

1.3  Tujuan Penulisan

1.3.1   Tujuan Umum

Menjelaskan tentang konsep gangguan alam perasaan serta pendekatan asuhan

keperawatannya.

1.3.2   Tujuan Khusus

1.      Mengidentifikasi definisi dari perilaku kekerasan.

2.      Mengidentifikasi factor predisposisi klien dengan perilaku kekerasan.

3.      Mengidentifikasi factor presipitasi klien dengan perilaku kekerasan.

4.      Mengidentifikasi tanda dan gejala klien dengan perilaku kekerasan.

5.      Mengidentifikasi proses terjadinya masalah klien dengan perilaku kekerasan.

6.      Mengidentifikasi asuhan keperawatan klien dengan perilaku kekerasan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

            Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut
dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif (Stuart dan Sundeen,
1995).
 Perilaku kekerasan merupakan respons terhadap stressor yang dihadapi oleh seseorang, yang
ditunjukkan dengan perilaku aktual melakukan kekerasan, baik pada diri sendiri, orang lain maupun
lingkungan, secara verbal maupun nonverbal, bertujuan untuk melukai orang lain secara fisik maupun
psikologis (Berkowitz, 2000).

            Suatu keadaan di mana seorang individu mengalami perilaku yang dapat melukai secara fisik baik
terhadap diri sendiri atau orang lain (Towsend, 1998).

            Sedangkan menurut Maramis (2004), perilaku kekerasan adalah suatu keadaan di mana klien
mengalami perilaku yang dapat membahayakan klien sendiri, lingkungan termasuk orang lain dan
barang-barang.

2.2 Faktor Predisposisi

a. Teori Biologik

1.      Faktor neurologis, beragam komponen dari sistem syaraf seperti sinaps, neurotransmitter, dendrit,
axon terminalis mempunyai peran memfasilitasi atau menghambat rangsangan dan pesan-pesan yang
akan memengaruhi sifat agresif. Sistem limbik sangat terlibat dalam menstimulasi timbulnya perilaku
bermusuhan dan respon agresif.

2.      Faktor genetik, adanya faktor gen yang diturunkan melalu orang tua, menjadi potensi perilaku
agresif. Menurut riset Kazuo Murakami (2007) dalam gen manusia terdapat potensi agresif yang sedang
tidur dan akan bangun jika terstimulasi oleh faktor eksternal. Menurut penilitian genetik tipe karyo-type
XYY, pada umumnya dimiliki oleh penghuni pelaku tindak kriminal serta orang-orang yang tersangkut
hukum akibat perilaku agresif.

3.      Irama sirkadian tubuh, memegang peranan pada individu. Menurut penelitian pada jam-jam
tertentu manusia mengalami peningkatan cortisol terutama pada jam-jam sibuk seperti menjelang
masuk kerja dan menjelang berakhirnya pekerjaan sekitar jam 9 dan jam 13. Pada jam tertentu orang
lebih mudah terstimulasi untuk bersikap agresif.

4.      Faktor biokimia tubuh, seperti neurotransmitter di otak (epinephrin, norepinephrin, dopamin,

asetilkolin, dan serotonin) sangat berperan dalam penyampaian informasi melalui sistem persyarafan
dalam tubuh, adanya stimulasi dari luar tubuh yang dianggap mengancam atau membahayakan akan
dihantar melalui impuls neurotransmitter ke otak dan meresponnya melalui serabut efferent.
Peningkatan hormon androgen dan norepinephrin serta penurunan serotonin dan GABA pada cairan
serebrospinal vertebra dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya perilaku agresif.

5.      Brain Area disorder, gangguan pada sistem limbik dan lobus temporal, sindrom otak organik, tumor
otak, trauma otak, penyakit ensefalitis, epilepsi ditemukan sangat berpengaruh terhadap perilaku agresif
dan tindak kekerasan.

b. Teori Psikologik

1.      Teori Psikoanalisa

Agresivitas dan kekerasan dapat dipengaruhi oleh riwayat tumbuh kembang seseorang (life span
hystori). Teori ini menjelaskan bahwa adanya ketidakpuasan  fase oral antara usia 0-2 tahun dimana anak
tidak mendapat kasih sayang dan pemenuhan air susu yang cukup cenderung mengembangkan sikap
agresif dan bermusuhan setelah dewasa sebagai kompensasi adanya ketidakpercayaan pada
lingkungannya. Tidak terpenuhinya kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya
ego dan membuat konsep diri yang rendah. Perilaku agresif dan tindak kekerasan merupakan
pengungkapan secara terbuka terhadap rasa ketidakbedayaannya dan rendahnya harga diri pelaku
tindak kekerasan.

2.         Imitation, modeling, and information processing theory

Menurut teori ini perilaku kekerasan bisa berkembang dalam lingkungan yang menolelir
kekerasan. Adanya contoh, model dan perilaku yang ditiru dari media atau lingkungan sekitar
memungkinkan individu meniru perilaku tersebut. Dalam suatu penelitian beberapa anak  dikumpulkan
untuk menonton tayangan pemukulan pada boneka dengan reward positif (makin keras pukulannya akan
diberi coklat). Setelah anak-anak keluar dan diberi boneka ternyata masing-masing anak berperilaku
sesuai dengan tontonan yang pernah dialaminya.

3.      Learning theory

Perilaku kekerasan merupakan hasil belajar individu terhadaop lingkungan terdekatnya. Ia

mengamati bagaimana respons ayah saat menerima kekecewaan dan mengamati bagaimana respons ibu
saat marah. Ia juga belajar bahwa dengan agresivitas lingkungan sekitar menjadi peduli, bertanya,
menanggapi, dan menganggap bahwa dirinya eksis dan patut untuk  diperhitungkan.
 c. Teori Sosiokultural    

            Dalan budaya tertentu  seperti rebutan berkah, rebutan uang receh, sesaji atau kotoran kerbau di
keraton, serta ritual-ritual yang cenderung mengarah pada kemusyrikan secara tidak langsung turut
memupuk sikap agresif  dan ingin menang sendiri. Kontrol masyarakat yang rendah dan kecenderungan
menerima perilaku kekerasan sebagai cara penyelesaian masalah dalam masyarakat merupakan faktor
predisposisi terjadinya perilaku kekerasan. Hal ini dipicu juga dengan maraknya demonstrasi, film-film
kekerasan, mistik, tahayul dan perdukunan (santet, teluh) dalam tayangan televisi.   

d. Aspek Religiusitas

            Dalam tinjauan religiusitas, kemarahan dan agresivitas merupakan dorongan dan bisikan syetan
yang sangat menyukai kerusakan agar manusia menyesal (devil support). Semua bentuk kekerasan
adalah bisikan syetan melalui pembuluh darah ke jantung, otak dan organ vital manusia lain yang dituruti
manusia sebagai bentuk kompensasi bahwa kebutuhan dirinya terancam dan harus  segera dipenuhi
tetapi tanpa melibatkan akal (ego) dan norma agama (super ego).

2.3 Faktor Presipitasi

            Faktor-faktor yang dapat mencetuskan perilaku kekerasan seringkali berkaitan dengan :

1.            Ekspresi diri, ingin menunjukkan eksistensi diri atau simbol solidaritas seperti dalam sebuah konser,
penonton sepak bola, geng sekolah, perkelahian massal dan sebagainya.
2.            Ekspresi dari tidak terpenuhinya kebutuhan dasar dan kondisi sosial ekonomi.
3.            Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga serta tidak membiasakan dialog untuk
memecahkan masalah cenderung melakukan kekerasan dalam menyelesaikan konflik.
4.            Ketidaksiapan seorang ibu dalam merawat anaknya dan ketidakmampuan menempatkan dirinya sebagai
seorang yang dewasa.
5.            Adanya riwayat perilaku anti sosial meliputi penyalahgunaan obat dan alkoholisme dan tidak mampu
mengontrol emosinya pada saat menghadapi rasa frustasi.
6.            Kematian anggota keluarga yang terpenting, kehilangan pekerjaan, perubahan tahap perkembangan,
atau perubahan tahap perkembangan keluarga.
2.4 Tanda dan Gejala

            Perawat dapat mengidentifikasi dan mengobservasi tanda dan gejala perilaku kekerasan :
1.      Fisik

a)      Muka merah dan tegang

b)      Mata melotot atau pandangan tajam

c)      Tangan mengepal

d)     Rahang mengatup

e)      Wajah memerah dan tegang

f)       Postur tubuh kaku

g)      Pandangan tajam

h)      Mengatupkan rahang dengan kuat

i)        Mengepalkan tangan

j)        Jalan mondar-mandir

2.      Verbal

a)      Bicara kasar

b)      Suara tinggi, membentak atau berteriak

c)      Mengancam secara verbal atau fisik

d)     Mengumpat dengan kata-kata kotor

e)      Suara keras

f)       Ketus

3.      Perilaku

a)      Melempar atau memukul benda/orang lain

b)      Menyerang orang lain

c)      Melukai diri sendiri/orang lain

d)     Merusak lingkungan

e)      Amuk/agresif

4.      Emosi

Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, rasa terganggu, dendam dan jengkel, tidak berdaya,
bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan menuntut.

5.      Intelektual

Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan, sarkasme.

6.      Spiritual

Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, mengkritik pendapat orang lain, menyinggung perasaan
orang lain, tidak peduli dan kasar.

7.      Sosial

Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, sindiran.

8.      Perhatian

Bolos, mencuri, melarikan diri, penyimpangan seksual.

2.5 Proses Terjadinya Masalah

Depkes (2000) mengemukakan bahwa stress, cemas dan marah

merupakan bagian kehidupan sehari -hari yang harus dihadapi oleh setiap
individu. Stress dapat menyebabkan kecemasan yan g menimbulkan perasaan
tidak menyenangkan dan terancam. Kecemasan dapat menimbulkan kemarahan
yang mengarah pada perilaku kekerasan. Respon terhadap marah dapat
diekspresikan secara eksternal maupun internal. Secara eksternal dapat berupa
perilaku kekerasan sedangkan secara internal dapat berupa perilaku depresi dan
penyakit fisik.
 Mengekspresikan marah dengan perilaku konstruktif dengan
menggunakan kata-kata yang dapat dimengerti dan diterima tanpa menyakiti
orang lain, akan memberikan perasaan lega, menu runkan ketegangan, sehingga
perasaan marah dapat diatasi (Depkes, 2000).

Apabila perasaan marah diekspresikan dengan perilaku kekerasan, biasanya dilakukan individu
karena ia merasa kuat. Cara demikian tentunya tidak akan menyelesaikan masalah bahkan dapat
menimbulkan kemarahan yang
berkepanjangan dan dapat menimbulkan tingkah laku destruktif, seperti
tindakan kekerasan yang ditujukan kepada orang lain maupun lingkungan.

Perilaku yang tidak asertif seperti perasaan marah dilakukan individu karena merasa tidak kuat.
Individu akan pura-pura tidak marah atau melarikan diri dari rasa marahnya sehingga rasa marah tidak
terungkap. Kemarahan demikian
akan menimbulkan rasa bermusuhan yang lama dan pada suatu saat dapat
menimbulkan kemarahan destruktif yang ditujukan kepada diri sendiri (Depkes,
2000).

  

BAB III

CONTOH KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Contoh kasus

Sdr. T (19 tahun) datang ke RSJ karena di rumah ia sering menyendiri, marah-marah dan sering
memukul-mukul diri ke tembok. Di awal pengkajian Sdr. T mengatakan “aku ini sangat bodoh dan sangat
memalukan. Kepandaianku sebanding dengan kebodohan seekor keledai”. 2 minggu sebelum MRS Sdr T
suka menyendiri dikamar, tak mau berinteraksi dengan orang lain, tak mau makan minum dan mandi. Hal
ini terjadi sejak ia mendapat kabar buruk tentang dirinya. T yang pandai dalam semua bidang pelajaran
menerima hasil UJIAN NASIONAL yang menyatakan bahwa dirinya TIDAK LULUS ujian yang sangat
 membuatnya malu dan merasa sangat bodoh dan membuatnya syok. T mengatakan “mengapa ini terjadi
padaku? Tuhan tidak adil. T selalu memukul orang yang menayakan tentang ketidaklulusannya.

3.2  Asuhan Keperawatan

3.2.1 Pengkajian

1.      Data demografi

a.              Perawat mengkaji identitas klien dan melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang
akan dibicarakan.
b.              Usia dan nomor rekam medik
c.              Perawat menuliskan sumber data yang didapat

2.      Alasan masuk

Tanyakan pada klien atau keluarga:

a.              Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang ke rumah sakit?
b.              Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini?
c.              Bagaimana hasilnya?
3.      Tinjau kembali riwayat klien untuk adanya stressor pencetus dan data signifikan tentang:

a.              Kerentanan genetika-biologik (misal, riwayat keluarga)

b.              Peristiwa hidup yang menimbulkan stress dan kehilangan yang baru dialami
c.              Episode-episode perilaku kekerasan di masa lalu
d.             Riwayat pengobatan
e.              Penyalahgunaan obat dan alkohol
f.               Riwayat pendidikan dan pekerjaan
4.      Catat ciri-ciri respon fisiologik, kognitif, emosional dan perilaku dari individu dengan gangguan
mood

5.      Kaji adanya faktor resiko bunuh diri dan lelalitas perilaku bunuh diri klien
a.              Tujuan klien (misal, agar terlepas dari stress solusi masalah yang sulit)
b.              Rencana bunuh diri, termasuk apakah klien memiliki rencana tersebut
c.              Keadaan jiwa klien (misal, adanya gangguan pikiran, tingkat kegelisahan, keparahan gangguan mood)
d.             Sistem pendukung yang ada
e.              Stressor saat ini yang mempengaruhi klien, termasuk penyakit lain (baik psikiatrik maupun medik),
kehilangan yang baru dialami, dan riwayat penyalahgunaan zat.
6.      Kaji sistem pendukung keluarga dan kaji pengetahuan dasar klien atau keluarga tentang gejala,
medikasi, dan rekomendasi pengobatan, gangguan mood, tanda-tanda kekambuhan serta tindakan
perawatan sendiri.

3.2.2 Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

DS: klien merasa tidak berguna, Gangguan konsep diri: harga diri rendah
merasa kosong

DO: kehilangan minat melakukan

aktivitas

DS: klien merasa minder kepada Isolasi sosial: menarik diri

kedua adiknya, sedih yang
berlebihan

DO: klien menghindar dan

mengurung diri

DS: Klien mengatakan benci atau perilaku kekerasan terhadap orang lain

kesal pada seseorang. Klien suka
membentak dan menyerang orang
yang mengusiknya jika    sedang
kesal atau marah.

DO : Mata merah, wajah agak

merah, nada suara tinggi dan
keras,pandangan tajam.

DS : Klien mengatakan benci atau Risiko tinggi mencederai orang lain

kesal pada seseorang. Klien suka
membentak dan menyerang orang
yang mengusiknya jika    sedang
kesal atau marah.

DO : Mata merah, wajah agak

merah, nada suara tinggi dan
keras,pandangan tajam.

3.2.3 Pohon Masalah

Mencederai diri sendiri dan orang lain

Gangguan Harga diri

kronis

Perubahan Persepsi Sensori :

Halusinasi

Berduka
disfungsional

Isolasi
Sosial
 Core
Problem

Perilaku
kekerasan

3.2.4 Intervensi

NO Diagnosis Perencanaan Intervensi

Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil

1 Resiko TUM:
mencederai diri
Klien tidak mencederai
b.d perilaku
diri sendiri
kekerasan        Klien mau membalas salam       Beri salam atau anggil nama
TUK:        KLien mau menjabat tangan       Sebutkan nama perawat sambil
       Klien mau menyebutkan nama jabat tangan
       Klien dapat membina
       Klien mau tersenyum       Jelaskan maksud hubungan
hubungan saling percaya
       Klien mau kontak mata interaksi
       Klien mau mengetahui nama       Jelaskan tentang kontrak yang
perawat akan dibuat
      Beri rasa aman dan sikap
empati
      Lakukan kontak singkat tapi
sering
2.     Klien dapat 2.1    Klien mengungkapkan
mengidentifikasi perasaannya
penyebab perilaku
2.2    Klien dapat
kekerasan
mengungkapkan perasaan
jengkel ataupun kesal
3.     Klien dapat 3.1    Klien dapat
mengidentifikasi tanda mengungkapkan perasaan
dan gejala perilaku saat marah atau jengkel
kekerasan
3.2    Klien dapat
menyimpulkan tanda dan
gejala jengkel atau kesal yang
dialaminya
4.     Klien dapat 4.1    Klien dapat
mengidentifikasi perilaku mengungkapkan perilaku
kekerasan yang biasa kekerasan yang biasa
dilakukan dilakukan
4.2    Klien dapatbermain
peran sesuai perilaku
kekerasan yang biasa
dilakukan
4.3    Klien dapat menngetahui
cara yang biasa dilakukan
untuk menyelesaikan masalah
2.1.1 Beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya
2.1.2 Bantu klien
mengungkapkan penyebab
perasaan jengkel atau kesal
3.1.1 Anjurkan klien
mengungkapkan apa yang
dialami dan dirasakannya saat
jengkel atau marah
3.1.2 Observasi tanda dan
gejala perilaku kekerasan pada
klien
3.2.1 Simpulkan bersama klien
yanda dan gejala jengkel atau
kesal yang dialami klien
4.1.1 Anjurkan klien untuk
mengungkapkan perilaku
kekeraan yang biasa dilakukan
klien
4.2.1 Bantu klien bermain
peran sesuai perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan
4.3.1 Bicarakan dengan klien
apakah dengan cara klien
lakukan masalahnya selesai
5.     Klien dapat 5.1 Klien dapat menjelaskan
mengidentifikasi akibat akibat dari cara yang
perilaku kekerasan digunakan klien: akibat pada
klien sendiri, akibat pada
orang lain, dan akibat pada
lingkungan
6.     Klien dapat 6.1    klien dapat
mendemonstrasikan menyebutkan contoh
cara fisik untuk pencegahan perilaku
mencegah perilaku kekerasan secara fisik: tarik
kekerasan napas dalam, pukul kasur, dan
bantal
6.2    klien dapat
mendemonstrasikan cara fisik
untuk mencegah perilaku
kekerasan
6.3    Klien mempunyai jadwak
untuk  melatih cara
pencegahan fisik yang telah
dipelajari sebelumnya
6.4    Klien mengevaluasi
kemampuannya dalam
melakukan cara fisik sesuai
jadwal yang disusun
5.1.1 Bicarakan akibat atau
kerugian dari cara yang
dilakukan klien
5.1.2 bersama klien
menyimpulkan akibat dari cara
yang dilakukan klien
5.1.3 Tanyakan pada klien
apakah dia ingin mempelajari
cara baru yang sehat
6.1.1  diskusikan kegiatan fisik
yang biasa dilakukan klien
6.1.2  beri pujian atas kegiatan
fisik yang biasa dilakukan klien
6.1.3  diskusikan dua cara fisik
yang paling mudah untuk
mencegah perilaku kekerasan
6.2.1 Diskusikan cara
melakukan tarik napas dalam
dengan klien
6.2.2  Beri contoh klien cara
menarik napas dalam
6.2.3  Minta klien untuk
mengikuti contoh yang
diberikan sebanyak 5 kali
6.2.4  Beri pujian positif atas
kemampuan klien
mendemonstrasikan cara
 menarik napas dalam

6.2.5  Tanyakan perasaan klien

setelah selesai

6.3.1 diskusikan dengan klien

mengenai frekuensi latihan
yang akan dilakukan sendiri
oleh klien

6.3.2 susun jadwal kegiatan

untuk melatih cara yang
dipelajari

 6.4.1 klien mengevaluasi

peaksanaan latihan

6.4.2 validasi kemampuan

klien dalam melaksanakan
latihan

6.4.3 beikan pujian atas

keberhasilan klien

6.4.4 Tanyakan pada klien

apakah kegiatan cara
pencegahan perilaku
kekerasan dapat mengurangi
perasaan marah

7.     Klien dapat 7.1    Klien dapat 7.1.1. diskusikan cara bicara

mendemonstrasikan menyebutkan cara bicara yang yang baik dengan klien
cara social untuk baik dalam mencegah perilaku
7.1.2. Beri contoh cara bicara
mencegah perilaku kekerasan
yang baik :
kekerasan
       Meminta dengan baik
       Menolak dengan baik  
       Mengungkapkan perasaan   
dengan baik   
7.2    Klien dapat
mendemonstrasikan cara
verbal yang baik
7.3    Klien mumpunyai jadwal   
untuk melatih cara bicara yang
baik
  
7.4    Klien melakukan evaluasi
terhadap kemampuan cara
bicara yang sesuai dengan
  
jadwal yang telah disusun
      Meminta dengan baik
     Menolak dengan baik
     Mengungkapkan perasaan
dengan baik
7.2.1. Minta klien mengikuti
contoh cara bicara yang baik
     Meminta dengan baik : “Saya
minta uang untuk beli
makanan”
     Menolak dengan baik : “ Maaf,
saya tidak dapat melakukannya
karena ada kegiatan lain.
     Mengungkapkan perasaan
dengan baik : “Saya kesal
karena permintaan saya tidak
dikabulkan” disertai nada
suara yang rendah.
7.2.2. Minta klien mengulang
sendiri
7.2.3. Beri pujian atas
keberhasilan klien
7.3.1. Diskusikan dengan klien
tentang waktu dan kondisi cara
bicara yang dapat dilatih di
ruangan, misalnya : meminta
obat, baju, dll, menolak ajakan
merokok, tidur tidak pada
waktunya; menceritakan
kekesalan pada perawat
7.3.2. Susun jadwaj kegiatan

8.     Klien dapat 8.1    Klien dapat
mendemonstrasikan menyebutkan kegiatan yang
cara spiritual untuk biasa dilakukan
mencegah perilaku
8.2    Klien dapat
kekerasan
mendemonstrasikan cara
ibadah yang dipilih
8.3    Klien mempunyai jadwal
untuk melatih kegiatan ibadah
8.4    Klien melakukan evaluasi
terhadap kemampuan
melakukan kegiatan ibadah
untuk melatih cara yang telah
dipelajari.
7.4.1. Klien mengevaluasi
pelaksanaa latihan cara bicara
yang baik dengan mengisi
dengan kegiatan jadwal
kegiatan ( self-evaluation )
7.4.2. Validasi kemampuan
klien dalam melaksanakan
latihan
7.4.3 Berikan pujian atas
keberhasilan klien
7.4.4 Tanyakan kepada klien : “
Bagaimana perasaan Budi
setelah latihan bicara yang
baik? Apakah keinginan marah
berkurang?”
8.1.1. Diskusikan dengan klien
kegiatan ibadah yang pernah
dilakukan
8.2.1. Bantu klien menilai
kegiatan ibadah yang dapat
dilakukan di ruang rawat
8.2.2. Bantu klien memilih
kegiatan ibadah yang akan
dilakukan
8.2.3. Minta klien
mendemonstrasikan kegiatan
 ibadah yang dipilih

8.2.4. Beri pujian atas

keberhasilan klien

8.3.1 Diskusikan dengan klien

tentang waktu pelaksanaan
kegiatan ibadah

8.3.2. Susun jadwal kegiatan

untuk melatih kegiatan ibadah

8.4.1. Klien mengevaluasi

pelaksanaan kegiatan ibadah
dengan mengisi jadwal
kegiatan harian (self-
evaluation)

8.4.2. Validasi kemampuan

klien dalam melaksanakan
latihan

8.4.3. Berikan pujian atas

keberhasilan klien

8.4.4 Tanyakan kepada klien :

“Bagaimana perasaan Budi
setelah teratur melakukan
ibadah? Apakah keinginan
marah berkurang

9.     Klien dapat 9.1    Klien dapat 9.1.1 Diskusikan dengan klien

mendemonstrasikan menyebutkan jenis, dosis, dan tentang jenis obat yang
kepatuhan minum obat waktu minum obat serta diminumnya (nama, warna,
untuk mencegah manfaat dari obat itu (prinsip besarnya); waktu minum obat
5 benar: benar orang, obat, (jika 3x : pukul 07.00, 13.00,
perilaku kekerasan dosis, waktu dan cara
pemberian)
9.2    Klien
mendemonstrasikan
kepatuhan minum obat sesuai
   
jadwal yang ditetapkan
9.3    Klien mengevaluasi
kemampuannya dalam    
mematuhi minum obat
   
   
   
   
19.00); cara minum obat.
9.1.2 Diskusikan dengan klien
tentang manfaat minum obat
secara teratur :
    Beda perasaan sebelum
minum obat dan sesudah
minum obat
    Jelaskan bahwa dosis hanya
boleh diubah oleh dokter
    Jelaskan mengenai akibat
minum obat yang tidak teratur,
misalnya, penyakit kambuh
9.2.1 Diskusikan tentang
proses minum obat :
    Klien meminat obat kepada
perawat ( jika di rumah sakit),
kepada keluarga (jika di
rumah)
    Klien memeriksa obat susuai
dosis
    Klien meminum obat pada
waktu yang tepat.
9.2.2. Susun jadwal minum
obat bersama klien
9.3.1 Klien mengevaluasi
pelaksanaan minum obat
dengan mengisi jadwal
kegiatan harian (self-
evaluation)

10. Klien dapat mengikuti 10.1 Klien mengikuti TAK :
TAK : stimulasi persepsi stimulasi persepsi pencegahan
pencegahan perilaku perilaku kekerasan
kekerasan
10.2 Klien mempunyai jadwal
TAK : stimulasi persepsi
pencegahan perilaku
kekerasan
10.3 Klien melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan TAK
9.3.2 Validasi pelaksanaan
minum obat klien
9.3.3 Beri pujian atas
keberhasilan klien
9.3.4 Tanyakan kepada klien :
“Bagaiman perasaan Budi
setelah minum obat secara
teratur? Apakah keinginan
untuk marah berkurang?”
10.1.1 Anjurkan klien untuk
mengikuti TAK : stimulasi
persepsi pencegahan perilaku
kekerasan
10.1.2 Klien mengikuti TAK :
stimulasi persepsi pencegahan
perilaku kekerasan (kegiatan
tersendiri)
10.1.3 Diskusikan dengan klien
tentang kegiatan selama TAK
10.1.4 Fasilitasi klien untuk
mempraktikan hasil kegiatan
TAK da beri pujian atas
keberhasilannya
10.2.1 Diskusikan dengan klien
tentang jadwal TAK
10.2.2 Masukkan jadwak TAK
ke dalam jadwal kegiatan
 harian (self- evaluation).

10.3.2 Validasi kemampuan

klien dalam mengikuti TAK

10.3.3 Beri pujian atas

kemampuan mengikuti TAK

10.3.4 Tanyakan pada klien:

“Bagaimana perasaan Ibu
setelah mengikuti TAK?”

11. Klien mendapatkan 11.1 Keluarga dapat 11.1.1 Identifikasi kemampuan

dukungan keluarga mendemonstrasikan cara keluarga dalam merawat klien
dalam melakukan cara merawat klien sesuai dengan yang telah
pencegahan perilaku dilakukan keluarga terhadap
kekerasan klien selama ini

11.1.2 Jelaskan keuntungan

peran serta keluarga dalam
merawat klien

11.1.3 Jelaskan cara- cara

merawat klien :

       Terkait dengan cara

mengontrol perilaku marah
secara konstruktif
       Sikap dan cara bicara
       Membantu klien mengenal
penyebab marah dan
pelaksanaan cara pencegahan
perilaku kekerasan
11.1.4 Bantu keluarga
mendemonstrasikan cara
merawat klien
 11.1.5 Bantu keluarga
mengngkapkan perasaannya
setelah melakukan
demonstrasi

11.1.6 Anjurkan keluarga

mempraktikannya pada klien
selama di rumah sakit dan
melanjutkannya setelah
pulang  ke rumah.

3.2.5 Evaluasi

12.        Klien dapat membina hubungan saling percaya

13.        Klien terlindung dari perilaku mencederai diri
14.        Klien dapat mengarahkan moodnya lebih baik
15.        Klien mampu dan berupaya untuk memenuhi personal hygiene
16.        Klien dapat meningkatkan harga diri
17.        Klien dapat menggunakan dukungan sosial
18.        Klien dapat menggunakan koping adaptif dan meilhat sisi positif dari masalahnya
19.        Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat
20.        Klien mampu meningkatkan produktifitas dan membuat jadwal harian

  

BAB IV

PEMBAHASAN DAN SKENARIO

4.1 Pembahasan kasus

 Perilaku kekerasan merupakazn suatu bentuk ekspresi kemarahan yang tidak sesuai dimana
seseorang melakukan tindakan-tindakan yang dapat membahayakan/mencederai diri sendiri, orang lain
bahkan dapat merusak lingkungan. Seseorang yang mengalami masalah ini harus diberikan rencana dan
tindakan yang sesuai sehingga pola ekspresi kemarahannya dapat diubah menjadi bentuk yang bisa
diterima yaitu perilaku yang sesuai, yaitu ekspresi kemarahan.

Factor pencetus perilaku kekerasan dapat bersumber dari klien maupun lingkungan itu sendiri.
Klien berupa : kelemahan fisik, keputusasaan, ketidakberdayaan, kurang percaya diri. Lingkungan
berupa : kehilangan orang atau objek yang berharga, konflik inetraksi social.

            Freud berpendapat bahwa perilaku manusia dipengarhi oleh dua insting. Yaitu insting hidup yang
di ekspresikan dengan seksualitas dan insting kematian yang di ekpresikan dengan agresivitas.
Frustation-agression theory : teori yang dikembangkan oleh pengikut Freud ini berawal dari asumsi,
bahwa bila usaha seseorang untuk mencapai suatu tujuan mengalami hambatan maka akan timbul
dorongan agresif yang pada gilirannya akan memotivasi perilaku yang dirancang untuk melukai orang
atau objek yang menyebabkan frustasi. Jadi hampir semua orang melakukan tindakan agresif mempunyai
riwayat perilaku agresif

Dari contoh kasus di atas terlihat bahwa saudara T melakukan perilaku kekerasan yang
mencederai diri sendiri dengan memukul-mukul diri ke tembok hal ini terjadi berhubungan dengan
faktor psikologis yaitu berupa kegagalan yang di alami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat
timbul agresif atau amuk.  karena kopingnya yang tidak efektif dalam menerima hasil ujiannya yang
menyatakan dirinya tidak lulus sedangkan kesehariannya dia pandai dalam semua bidang.

Hal ini menyebabkab saudara T begitu frustasi sehingga melampiaskan kemarahannya dengan
perilaku kekerasan mencederai diri sendiri.

Oleh karena itu, klien perlu disadarkan tentang cara marah yang baik serta bagaimana
berkomunikasi merupakan cara yang efektif untuk mencegah terjadinya perilaku kekerasan.

Bahwa marah bukan suatu yang benar atau salah, harus di sadari oleh klien. Sehingga klien dapat
di berikan pemahaman untuk mencegah terjadinya perilaku kekerasan berupa : 

1. Bantu klien mengidentifikasi marah.

2. Berikan kesempatan untuk marah.
3. Praktekkan ekspresi marah.
4. Terapkan ekspresi marah dalam situasi nyata.
5. Identifikasi alternatif cara mengeksprasikan marah.

Dengan diberikannya pemahaman ini di harapkan tindakan perilaku kekerasan dapat teratasi,
dukungan keluarga juga sangat di butuhkan dalam hal ini.

4.2 SKENARIO

Di sebuah kamar pasien Pav I no 3. Datanglah seorang perawat.

Suster : “Selamat pagi mas? Perkenalkan nama saya ners Gabby nur inayah, biasa dipanggil ners Gabby,
kalo boleh tau mas namanya siapa?suka di panggil apa?”

Pasien : (Diam saja sambil melotot)

Suster : “Mas, perkenalkan nama saya ners Gabby, mas namanya siapa?”

Pasien : “TARMIN”(dengan nada ketus)

Suster : “Ooh.. mas Tarmin, mas Tarmin hari ini kabarnya bagaimana?”

Pasien: (diam)

Suster : “mas Tarmin, suster nanya nih”

Pasien : (Diam)

Suster : “Kenapa mas Tarmin? Lagi tidak enak badan ta? Kok diam saja?”

Pasien : (Diam)

Suster : “yaudah kalo mas Tarmin tidak mau berbicara sekarang, 10 menit lagi suster kembali, suster
harap mas Tarmin sudah mau bicara”

10 menit kemudian

Suster : “Loh(muka kaget) mas Tarmin kok kepalanya dibentur2in, jangan dong mas..”

Pasien: (sambil membentak suster) “Biarin, Percuma saya hidup, saya ini orang yang gak berguna, orang
bodoh”

Suster : (Berusaha menarik pasien dari tembok) “Siapa yang bilang mas Tarmin ini tidak berguna?”

Pasien: “Saya ini gak berguna!!!!”(sambil teriak)

Suster : “Di dunia ini tidak ada yang tidak berguna mas Tarmin, semua yang di ciptakan oleh Tuhan pasti
ada manfaatnya. Apalagi mas Tarmin masih mempunyai tubuh yang lengkap”.

Pasien: (tertunduk)

Suster :”Begini saja mari suster ajak mas Tarmin jalan-jalan ke  taman, bagaimana?”

Pasien: “ngapain?”

Suster: “biar pikiran mas Tarmin tenang tidak marah-marah lagi.”

Pasien: (pasien mau menerima ajakan suster).

Di Taman

Suster: mas gimana uda bisa merasa tenang belum perasaannya sekarang?

Pasien: (termenung)

Suster: mas kalau boleh suster tau sebenarnya ada apa kok mas mengatakan bahwa mas itu tidak
berguna?

Pasien: saya merasa malu dan tidak berguna sus sebab saya tidak lulus UAN..bodoh soal begitu saja saya
tidak lulus..

Suster: mas kegagalan itu bukan akhir segalanya tapi kegagalan itu adalah keberhasilan yang tertunda.

Pasien: tapikan tetep aja gagal. (lalu mengepalkan tangan dan seolah ingin memukul tanah)

Suster:  tenang ya Mas Tamin ! apa yang membuat Tamin kesal?

Pasien : saya kesal kalau ada yang tanya-tanya sama saya tentang ketidaklulusan saya. Rasanya ingin saya
pukul saja mereka.

Suster : ooh, begitu. Mas Tamin ini kesal kalau ada yang menanyakan tentang ketidaklulusan itu ya.
sekarang coba dipikirkan, memukul seseorang yang tidak bersalah itu perilaku yang baik atau tidak?

Pasien : tidak sus.

Suster : yaa bagus. Itu perilaku yang tidak baik. Itu kan bisa melukai orang itu. Selain itu, tangan Mas
Tamin kan bisa jadi sakit atau luka. Bagaimana menurut Tamin?

Pasien : iya ya sus. Tidak ada gunanya juga memukul orang lain. Malah membuat tangan saya pegal
pegal.

Suster : baiklah, kalau begitu.. mari suster ajarkan cara untuk mencegah Mas Tamin melakukan
kekerasan. Kalau timbul rasa kesal pada diri Mas Tamin, sesegera mungkin tarik napas dalam.
Instruksikan diri Mas Tamin untuk tenang. Ayo sekarang dicoba ¡

Pasien : (mempraktekkan nafas dalam)

Suster : ya bagus. Sekarang bagaimana perasaan Tamin?

Pasien : Kalau saya masih merasa kesal bagaimana, Sus?

Suster : Kalau Tamin masih kesal, cobalah untuk mengekspresikannya ke benda yang tidak
bahaya. Memukul bantal misalnya. Ayo sekarang dicoba !

Pasien : begini sus? Iya sus, saya lega sekarang

Suster : naaah.. bagus. Begitu kan lebih baik. Tamin bisa mempraktekkan 2 cara tadi kalau Tamin sedang
kesal. Apakah Tamin sudah mengerti?

Pasien : iya sus (menganggukkan kepala)

Suster : Oke. ¡ suster yakin Tamin bisa mengendalikan emosi dengan baik. Kalau begitu, sesuai kontrak
tadi bahwa kita mengobrol 10 menit saja. Sekarang sudah 10 menit, suster melanjutkan pekerjaan suster
ya. Tamin bisa mencari kesibukan yang lain.

Pasien : baik sus.

Suster : besok suster akan menemui Tamin lagi untuk menanyakan 2 cara yang tadi sudah suster ajarkan
sudah Tamin kerjakan atau belum. Tamin mau kita bertemu kapan dan di mana?

Pasien : pagi jam 9 sus. Di taman.

Suster : baik pagi jam 9, di taman ya. Sampai bertemu besok.

 ---

BAB V

PENUTUP

5.1       Kesimpulan

Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Perilaku kekerasan
dianggap sebagai suatu akibat yang ekstrim dari marah atau ketakutan (panic). Perilaku agresif dan
perilaku kekerasan itu sendiri dipandang sebagai suatu rentang, dimana agresif verbal di suatu sisi dan
perilaku kekerasan (violence) di sisi yang lain.

Perilaku yang berkaitan dengan perilaku kekerasan antara lain :

1.Menyerang atau menghindar (fight of flight)

2.Menyatakan secara asertif (assertiveness)

3.Memberontak (acting out)

4.Perilaku kekerasan

Tindakan kekerasan atau amuk yang ditujukan kepada diri sendiri, orang lain maupun lingkungan

5.2       Saran

Perawat hendaknya menguasai asuhan keperawatan pada klien dengan masalah perilaku
 kekerasan sehingga bisa membantu klien dan keluarga dalam mengatasi masalahnya.

Kemampuan perawat dalam menangani  klien dengan masalah perilaku kekerasan meliputi
keterampilan dalam pengkajian, diagnose, perencanaan, intervensi dan evaluasi. Salah satu contoh
intervensi keperawatan yang dapat dilakukan pada klien dengan masalah perilaku kekerasan adalah
dengan mengajarkan teknik napas dalam atau memukul kasur/bantal agar klien dapat meredam
kemarahannya.

DAFTAR PUSTAKA

Yosep, Iyus. 2010. Keperawatan Jiwa. Bandung : PT. Refika Aditama

Keliat, Budi Anna, dkk.2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa Edisi 2.EGC:Jakarta

 Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan:  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Respiratory status : Ventilation
-      Infeksi, disfungsi neuromuskular,  Berikan O2  ……l/mnt, metode………
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan  Respiratory status : Airway patency
nafas, asma, trauma  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Aspiration Control
-     Obstruksi jalan nafas : spasme jalan    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
keperawatan selama …………..pasien
mukus, adanya jalan nafas buatan,    Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan jalan nafas
sekresi bronkus, adanya eksudat di
dibuktikan dengan kriteria hasil :    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada
DS:
sianosis dan dyspneu (mampu    Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, bernafas
-    Dispneu
dengan mudah, tidak ada pursed lips) -    ………………………
 DO:   Menunjukkan jalan nafas yang paten -    ……………………….
(klien tidak merasa tercekik, irama -    ………………………
-    Penurunan suara nafas nafas, frekuensi pernafasan dalam    Monitor status hemodinamik
rentang normal, tidak ada suara nafas
-    Orthopneu abnormal)    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

-    Cyanosis   Mampu mengidentifikasikan dan    Berikan antibiotik :

mencegah faktor yang penyebab.
-    Kelainan suara nafas (rales, wheezing) …………………….
  Saturasi O2 dalam batas normal
-    Kesulitan berbicara …………………….
  Foto thorak dalam batas normal
-    Batuk, tidak efekotif atau tidak ada    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

-    Produksi sputum    Monitor respirasi dan status O2

-    Gelisah    Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan

sekret
-    Perubahan frekuensi dan irama nafas
   Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:

dengan :
 Respiratory status : Ventilation      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
-    Hiperventilasi
 Respiratory status : Airway patency      Pasang mayo bila perlu
-    Penurunan energi/kelelahan
 Vital sign Status      Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
     Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
-    Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………..pasien      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
-    Hipoventilasi sindrom menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:      Berikan bronkodilator :
-    Nyeri
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan -…………………..
-    Kecemasan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu …………………….
-    Disfungsi Neuromuskuler mengeluarkan sputum, mampu
     Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
bernafas dg mudah, tidakada pursed
-    Obesitas
lips)
     Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
-    Injuri tulang belakang  Menunjukkan jalan nafas yang paten
     Monitor respirasi dan status O2
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
DS: rentang normal, tidak ada suara nafas
-    Dyspnea abnormal)  Pertahankan jalan nafas yang paten

-    Nafas pendek  Tanda Tanda vital dalam rentang Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
normal (tekanan darah, nadi,
DO: pernafasan)  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

-  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Monitor  vital sign

-  Penurunan pertukaran udara per menit  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
-  Menggunakan otot pernafasan tambahan
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
-  Orthopnea
 Monitor pola nafas    
-  Pernafasan pursed-lip

-  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

-  Penurunan kapasitas vital

-  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

 Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit    Pasang mayo bila perlu

 perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation    Lakukan fisioterapi dada jika perlu

DS:  Vital Sign Status    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan selama …. Gangguan
 Dyspnoe pertukaran pasien teratasi dengan    Berikan bronkodilator ;
kriteria hasi:
 Gangguan penglihatan
-………………….
  Mendemonstrasikan peningkatan
DO: ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -………………….
 Penurunan CO2   Memelihara kebersihan paru paru dan    Barikan pelembab udara
bebas dari tanda tanda distress
 Takikardi
pernafasan    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Hiperkapnia
  Mendemonstrasikan batuk efektif dan    Monitor respirasi dan status O2
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu    Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
  Keletihan mengeluarkan sputum, mampu tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
bernafas dengan mudah, tidak ada
 Iritabilitas pursed lips)    Monitor suara nafas, seperti dengkur

 Hypoxia   Tanda tanda vital dalam rentang normal    Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 kebingungan   AGD dalam batas normal
   Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
 sianosis   Status neurologis dalam batas normal ventilasi dan suara tambahan
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
   Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 Hipoksemia
   Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 hiperkarbia
   Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
 AGD abnormal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
 pH arteri abnormal
   Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : keterbatasan   Kowlwdge : disease process        Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk   Kowledge : health Behavior        Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
mencari informasi, tidak mengetahui berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
sumber-sumber informasi. Setelah dilakukan tindakan yang tepat.
keperawatan selama …. pasien
menunjukkan pengetahuan tentang        Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat

DS: Menyatakan secara verbal adanya
masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
 Pasien dan keluarga menyatakan       
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan        Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu   
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
  
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan   
lainnya
  
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
     Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
     Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
     Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
     Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
        Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:
       Peningkatan tekanan dalam lambung
       elevasi tubuh bagian atas
       penurunan tingkat kesadaran
       peningkatan residu lambung
       menurunnya fungsi sfingter esofagus
       gangguan menelan
       NGT
       Penekanan reflek batuk dan gangguan
reflek
       Penurunan motilitas gastrointestinal
  Respiratory Status : Ventilation   Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
  Aspiration control
  Monitor status paru
  Swallowing Status
  Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. pasien tidak   Lakukan suction jika diperlukan
mengalami aspirasi dengan kriteria:
  Cek nasogastrik sebelum makan
  Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan   Hindari makan kalau residu masih banyak
normal
  Potong makanan kecil kecil
  Pasien mampu menelan, mengunyah   Haluskan obat sebelumpemberian
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene   Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
  Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin

       penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit

       peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
keperawatan selama………..pasien
       aktivitas yang berlebih menunjukkan : Monitor penurunan tingkat kesadaran

       dehidrasi Suhu tubuh dalam batas normal Monitor WBC, Hb, dan Hct
dengan kreiteria hasil:
Monitor intake dan output
DO/DS:   Suhu  36 – 37C
Berikan anti piretik:

       kenaikan suhu tubuh diatas rentang   Nadi dan RR dalam rentang normal
Kelola Antibiotik:………………………..
normal
  Tidak ada perubahan warna kulit
Selimuti pasien
       serangan atau konvulsi (kejang) dan tidak ada pusing, merasa
nyaman Berikan cairan intravena
       kulit kemerahan
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
       pertambahan RR
Tingkatkan sirkulasi udara
       takikardi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
       Kulit teraba panas/ hangat
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran

mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
-    Nyeri abdomen
-    Muntah
-    Kejang perut
-    Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
-    Diare
-    Rontok rambut yang berlebih
-    Kurang nafsu makan
-    Bising usus berlebih
-    Konjungtiva pucat
-    Denyut nadi lemah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC:  Kaji adanya alergi makanan
a.     Nutritional status: Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
b.     Nutritional Status : food and Fluid
Intake  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
c.      Weight Control
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi kurang  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
teratasi dengan indikator:
 Monitor lingkungan selama makan
  Albumin serum
 Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
  Pre albumin serum
 Monitor turgor kulit
   Hematokrit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar
   Hemoglobin Ht
  Total iron binding capacity  Monitor mual dan muntah
  Jumlah limfosit  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
-    Kehilangan volume cairan secara aktif   Hydration
-    Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
-    Haus
DO:
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering
-    Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Kehilangan berat badan secara tiba-tiba   pH urin dalam batas normal
-    Penurunan urine output
-    HMT meningkat
-    Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC: NIC :
  Fluid balance        Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
       Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
  Nutritional Status : Food and Fluid adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake
       Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Setelah dilakukan tindakan Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
keperawatan selama….. defisit volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil:        Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
  Mempertahankan urine output sesuai        Kolaborasi pemberian cairan IV
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam        Monitor status nutrisi
batas normal
       Berikan cairan oral
  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran        Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
mukosa lembab, tidak ada rasa haus 100cc/jam)
yang berlebihan
       Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
       Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal        Atur kemungkinan tranfusi
  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal        Persiapan untuk tranfusi
       Pasang kateter jika perlu
  Intake oral dan intravena adekuat
       Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
       Mekanisme pengaturan melemah
       Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
       Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
       Asupan berlebihan dibanding output
       Distensi vena jugularis
       Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,   Memelihara tekanan vena sentral,
pleural effusion
       Oliguria, azotemia
       Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
-    Prosedur Infasif
-    Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
-    Malnutrisi
-    Peningkatan paparan lingkungan patogen
NOC : NIC :
  Electrolit and acid base balance        Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  Fluid balance
       Pasang urin kateter jika diperlukan
  Hydration
       Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Setelah dilakukan tindakan Hmt , osmolalitas urin  )
keperawatan selama …. Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:        Monitor vital sign
  Terbebas dari edema, efusi, anaskara
       Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
  Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
       Kaji lokasi dan luas edema
  Terbebas dari distensi vena jugularis,
       Monitor masukan makanan / cairan
tekanan kapiler paru, output jantung        Monitor status nutrisi
dan vital sign DBN
       Berikan diuretik sesuai interuksi
  Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau bingung
       Kolaborasi pemberian obat:
....................................
       Monitor berat badan
       Monitor  elektrolit
       Monitor tanda dan gejala dari odema
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
  Immune Status    Pertahankan teknik aseptif
  Knowledge : Infection control
   Batasi pengunjung bila perlu
  Risk control
   Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keperawatan selama…… pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria    Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
hasil:
   Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
umum
-    Imonusupresi   Menunjukkan kemampuan untuk    Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
mencegah timbulnya infeksi kandung kencing
-    Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan   Jumlah leukosit dalam batas normal    Tingkatkan intake nutrisi
respon inflamasi)
  Menunjukkan perilaku hidup sehat
-    Penyakit kronik    Berikan terapi antibiotik:.................................
  Status imun, gastrointestinal,
-    Imunosupresi genitourinaria dalam batas normal    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

-    Malnutrisi    Pertahankan teknik isolasi k/p

-    Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan    Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
kulit, trauma jaringan, gangguan panas, drainase
peristaltik)
   Monitor adanya luka

   Dorong masukan cairan

   Dorong istirahat

   Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

   Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :   Self Care : ADLs   Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
       Tirah Baring atau imobilisasi   Toleransi aktivitas
  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
       Kelemahan menyeluruh   Konservasi eneergi
  Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat
       Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan kebutuhan selama …. Pasien bertoleransi terhadap  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan
Gaya hidup yang dipertahankan.
  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa   Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi,
 DS: disertai peningkatan tekanan darah, nadi disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
dan RR hemodinamik)
       Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.   Mampu melakukan aktivitas sehari hari   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
(ADLs) secara mandiri
        Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan   Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
saat beraktivitas.   Keseimbangan aktivitas dan istirahat dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

DO :   Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

       Respon abnormal dari tekanan darah   Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
atau nadi terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

       Perubahan ECG : aritmia, iskemia   Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan

  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

  Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai

  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang

  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas

  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas

  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatan

  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management

dengan :
Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Eksternal Membranes
:                                                                     Hindari kerutan pada tempat tidur
                                                                     Wound Healing : primer dan sekunder
                                                                   Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan
       Hipertermia atau hipotermia keperawatan selama….. kerusakan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
       Substansi kimia   Integritas kulit yang baik bisa  Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
       Kelembaban temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
       Faktor mekanik (misalnya : alat
yang   Tidak ada luka/lesi pada kulit
dapat menimbulkan luka, tekanan,  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
restraint)   Perfusi jaringan baik
 Monitor status nutrisi pasien
       Immobilitas fisik   Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
       Radiasi terjadinya sedera berulang
 Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
       Usia yang ekstrim   Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
dan perawatan alami karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
       Kelembaban kulit
tanda infeksi lokal, formasi traktus
       Obat-obatan   Menunjukkan  terjadinya proses
penyembuhan luka  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Internal :
 Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
-       Perubahan status metabolik
 Cegah kontaminasi feses dan urin
-       Tonjolan tulang
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
-       Defisit imunologi  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

-       Berhubungan dengan dengan

perkembangan

-       Perubahan sensasi

-       Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan)

-       Perubahan status cairan

-       Perubahan pigmentasi

-       Perubahan sirkulasi

-       Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:

       Gangguan pada bagian tubuh

       Kerusakan lapisa kulit (dermis)

       Gangguan permukaan kulit (epidermis)

 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional,       
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep        Koping
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:
-    Insomnia    Klien mampu mengidentifikasi dan
Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
       Gunakan pendekatan yang menenangkan
Setelah dilakukan asuhan selama        Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
……………klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:        Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
mengungkapkan gejala cemas        Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

-    Kontak mata kurang mengurangi takut

  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
-    Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk mengontol       Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
cemas prognosis
-    Berfokus pada diri sendiri
  Vital sign dalam batas normal        Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
-    Iritabilitas
  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa        Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
-    Takut tubuh dan tingkat aktivitas relaksasi
menunjukkan berkurangnya
-    Nyeri perut kecemasan        Dengarkan dengan penuh perhatian

-    Penurunan TD dan denyut nadi        Identifikasi tingkat kecemasan

-    Diare, mual, kelelahan        Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
-    Gangguan tidur
       Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
-    Gemetar persepsi

-    Anoreksia, mulut kering        Kelola pemberian obat anti cemas:........

-    Peningkatan TD, denyut nadi, RR

-    Kesulitan bernafas

-    Bingung

-    Bloking dalam pembicaraan

-    Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan        Mempertahankan hubungan sosial
tanda-tanda vital
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
-     Aritmia, takikardia, bradikardia
-     Palpitasi, oedem
-     Kelelahan
-     Peningkatan/penurunan JVP
-     Distensi vena jugularis
-     Kulit dingin dan lembab
-     Penurunan denyut nadi perifer
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
keperawatan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil : Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
       Memiliki informasi untuk
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
       Menggunakan tehnik relaksasi
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
dan fungsi peran Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
       Mengontrol respon takut
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
       Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
       Circulation Status  Catat adanya disritmia jantung
       Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
       Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan
selama………penurunan kardiak
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
  Tanda Vital dalam rentang normal
 Monitor toleransi aktivitas pasien
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan  Anjurkan untuk menurunkan stress
  Tidak ada edema paru, perifer, dan
-     Oliguria, kaplari refill lambat tidak ada asites  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

-     Nafas pendek/ sesak nafas   Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

-     Perubahan warna kulit   AGD dalam batas normal  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

-     Batuk, bunyi jantung S3/S4   Tidak ada distensi vena leher  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

-     Kecemasan   Warna kulit normal  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

 Sediakan informasi untuk mengurangi stress

 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan

vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus

perifer

 Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Cardiac pump Effectiveness   Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
Hipoventilasi, gangguan transport O2, presipitasi)
gangguan aliran arteri dan vena   Circulation status
  Observasi perubahan ECG
  Tissue Prefusion : cardiac, periferal
  Auskultasi suara jantung dan paru
DS:   Vital Sign Statusl
  Monitor irama dan jumlah denyut jantung
-    Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi  Monitor angka PT, PTT dan AT
-    Sesak nafas jaringan kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:   Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
 DO
-    AGD abnormal
-    Aritmia
-    Bronko spasme
-    Kapilare refill > 3 dtk
-    Retraksi dada
-    Penggunaan otot-otot tambahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
-    Gangguan status mental
-    Perubahan perilaku
-    Perubahan respon motorik
-    Perubahan reaksi pupil
-    Kesulitan menelan
-    Kelemahan atau paralisis ekstrermitas   Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Tinggikan kepala 0-45 tergantung pada konsisi pasien dan
-    Abnormalitas bicara
  Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
  CVP dalam batas normal
  Nadi perifer kuat dan simetris
  Tidak ada oedem perifer dan asites
  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal
  Bunyi jantung abnormal tidak ada
  Nyeri dada tidak ada
  Kelelahan yang ekstrim tidak ada
  Tidak ada ortostatikhipertensi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
  Circulation status
  Neurologic status
  Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan   Monitor tonus otot pergerakan
kriteria hasil:
  Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
  Tidak ada ortostatikhipertensi
  Komunikasi jelas
  Pupil seimbang dan reaktif
  Bebas dari aktivitas kejang
  Tidak mengalami nyeri kepala
  Monitor status cairan
  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
  Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol  dan
lemak
  Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
  Monitor TTV
  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
  Monitor level kebingungan dan orientasi
  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
  Monitor status cairan
  Pertahankan parameter hemodinamik
o
order medis
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Bowl Elimination   Monitor TTV
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena   Circulation status   Monitor elektrolit

  Electrolite and Acid Base Balance   Monitor irama jantung

DS:   Fluid Balance   Catat intake dan output secara akurat

-    Nyeri   Hidration   Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
-     perut   Tissue perfusion :abdominal organs
  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
-    Mual Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
DO jaringan gastrointestinal teratasi yang dibutuhkan
dengan kriteria hasil:
-    Distensi abdominal   Pasang NGT jika perlu
  Jumlah, warna, konsistensi dan bau
-    Bising usus turun/ tidak ada feses dalam batas normal   Monitor output gaster

  Tidak ada nyeri perut

  Bising usus normal

  Tekanan systole dan diastole dalam

rentang normal

  Distensi vena leher tidak ada

  Gangguan mental, orientasi

pengetahuan dan kekuatan otot
normal

  Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam

batas normal

  Tidak ada bunyi nafas tambahan

  Intake output seimbang

  Tidak ada oedem perifer dan asites

  Tdak ada rasa haus yang abnormal

  Membran mukosa lembab

  Hematokrit dalam batas normal

 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
-    Penigkatan rasio ureum kreatinin
-    Hematuria
-    Oliguria/ anuria
-    Warna kulit pucat
-    Pulsasi arterial tidak teraba
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
  Circulation status
  Electrolite and Acid Base Balance
  Fluid Balance
  Hidration
  Tissue Prefusion : renal
  Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
  Tekanan systole dan diastole dalam
batas normal
  Tidak ada gangguan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot
  Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
Biknat dalam batas normal
  Tidak ada distensi vena leher
  Tidak ada bunyi paru tambahan
  Intake output seimbang
  Tidak ada oedem perifer dan asites
  Tdak ada rasa haus yang abnormal
  Membran mukosa lembab
  Hematokrit dbn
  Warna dan bau urin dalam batas normal
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
  Observasi status hidrasi  (kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas
dan urin
  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
  Pertahankan intake dan output secara akurat
  Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
  Observasi reaksi tranfusi
  Monitor TD
  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
  Kaji status mental
  Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
  Monitor adanya respiratory distress
  Monitor banyaknya dan penampakan cairan
  Monitor tanda-tanda infeksi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan atau   Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
kerusakan neuromuskular, nyeri, keperawatan selama …. Defisit
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, perawatan diri teratas dengan kriteria Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
kelemahan dan kelelahan. hasil: diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

  Klien terbebas dari bau badan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
DO :
  Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
ketidakmampuan untuk mandi,
sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk berpakaian,
  Dapat melakukan ADLS dengan
ketidakmampuan untuk makan, Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
bantuan
ketidakmampuan untuk toileting ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari. 

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

-   Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Faktor-faktor risiko: Membranes
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
-   Status Nutrisi
 Eksternal : -   Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

       Hipertermia atau hipotermia -   Dialiysis Access Integrity  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

       Substansi kimia  Monitor kulit akan adanya kemerahan

Setelah dilakukan tindakan
       Kelembaban udara  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
keperawatan selama…. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
       Faktor mekanik (misalnya : alat
yang
kriteria hasil:
dapat menimbulkan luka, tekanan,
 Monitor status nutrisi pasien
restraint)   Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
       Immobilitas fisik

  Melaporkan adanya gangguan sensasi  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
       Radiasi
atau nyeri pada daerah kulit yang pasien (Braden Scale, Skala Norton)
mengalami gangguan
       Usia yang ekstrim
 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
  Menunjukkan pemahaman dalam titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
       Kelembaban kulit
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang  Jaga kebersihan alat tenun
       Obat-obatan

  Mampu melindungi kulit dan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
       Ekskresi dan sekresi
mempertahankan kelembaban kulit mineral dan vitamin
dan perawatan alami
Internal :  Monitor serum albumin dan transferin
  Status nutrisi adekuat
       Perubahan status metabolik

  Sensasi dan warna kulit normal

       Tulang menonjol

       Defisit imunologi

       Berhubungan dengan dengan

perkembangan

       Perubahan sensasi

       Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan)

       Perubahan pigmentasi

       Perubahan sirkulasi

       Perubahan turgor (elastisitas kulit)

       Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh
  Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Berhubungan dengan :
  Nutritional Status : nutrient Intake   Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Intake yang berlebihan terhadap intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
kebutuhan metabolisme tubuh   Weight control penurunan BB
Setelah dilakukan tindakan
  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
DS  : keperawatan selama …. Ketidak
dapat mempengaruhi BB
seimbangan nutrisi lebih teratasi
       Laporan adanya sedikit aktivitas atau dengan kriteria hasil:   Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
tidak ada aktivitas hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
  Mengerti factor yang meningkatkan
BB
DO: berat badan
  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
tricep > 25 mm untuk wanita  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah
       Lipatan kulit
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
dan > 15 mm untuk pria kontrol klien

       BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan   Memodifikasi diet dalam waktu yang   Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
kerangka tubuh ideal lama untuk mengontrol berat badan
  Perkirakan BB badan ideal pasien

       Makan dengan respon eksternal   Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
  Menggunakan energy untuk aktivitas Nutrition Management
       Dilaporkan atau diobservasi adanya sehari hari
Kaji adanya alergi makanan
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
yang lain)
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
       Konsentrasi intake makanan pada
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
menjelang malam
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Weight reduction Assistance

  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB


Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
-    Laporan secara verbal
DO:
-    Posisi untuk menahan nyeri
-    Tingkah laku berhati-hati
-    Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
-    Terfokus pada diri sendiri
-    Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
-    Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-    Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-    Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
-    Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
  Tentukan tujuan penurunan BB
  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
  Ajarkan pemilihan makanan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
pain control, presipitasi
comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Setelah dilakukan tinfakan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
keperawatan selama …. Pasien tidak dukungan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
  Mampu mengontrol nyeri (tahu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kurangi faktor presipitasi nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
dengan menggunakan manajemen distraksi, kompres hangat/ dingin
nyeri
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
  Mampu mengenali nyeri (skala,
 Tingkatkan istirahat
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
  Menyatakan rasa nyaman setelah
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
nyeri berkurang
ketidaknyamanan dari prosedur
  Tanda vital dalam rentang normal
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
  Tidak mengalami gangguan tidur
 merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)

-    Perubahan dalam nafsu makan dan

minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,   Comfort level Pain Manajemen
artritis)
  Pain control        Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

  Pain level        Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

DS:
Setelah dilakukan tindakan        Kelola anti analgetik ...........
-    Kelelahan keperawatan selama …. nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria        Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
-    Takut untuk injuri ulang
hasil:
       Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
DO:
 Tidak ada gangguan tidur punggung)
-    Atropi otot
 Tidak ada gangguan konsentrasi

-    Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan hubungan

interpersonal
-    Anoreksia
 Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
-    Perubahan pola tidur ungkapan secara verbal

-    Respon simpatis (suhu dingin, perubahan  Tidak ada tegangan otot
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan
berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :   Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation

-    Gangguan metabolisme sel   Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
-    Keterlembatan perkembangan
-    Pengobatan
-    Kurang support lingkungan
-    Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
-    Kehilangan integritas struktur tulang
-    Terapi pembatasan gerak
-    Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
-    Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
-    Kerusakan persepsi sensori
-    Tidak nyaman, nyeri
  Self care : ADLs Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
  Transfer performance
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
Setelah dilakukan tindakan terhadap cedera
keperawatan selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
hasil: ambulasi
  Klien meningkat dalam aktivitas fisik Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
  Mengerti tujuan dari peningkatan Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
mobilitas sesuai kemampuan
  Memverbalisasikan perasaan dalam Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
meningkatkan kekuatan dan kebutuhan ADLs ps.
kemampuan berpindah
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
  Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan

-    Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler

-    Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan

dan stamina

-    Depresi mood atau cemas

-    Kerusakan kognitif

-    Penurunan kekuatan otot, kontrol dan

atau masa

-    Keengganan untuk memulai gerak

-    Gaya hidup yang menetap, tidak

digunakan, deconditioning

-    Malnutrisi selektif atau umum

DO:

-    Penurunan waktu reaksi

-    Kesulitan merubah posisi

-    Perubahan gerakan (penurunan untuk

berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)

-    Keterbatasan motorik kasar dan halus

-    Keterbatasan ROM

-    Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor

-    Ketidak stabilan posisi selama melakukan

ADL

-    Gerakan sangat lambat dan tidak

terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

       Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety

Faktor-faktor risiko
       Safety Behavior : Fall Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal:
       Safety Behavior : Fall occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kelemahan, penglihatan menurun, kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit
penurunan sensasi taktil, penurunan        Safety Behavior : Physical Injury terdahulu pasien
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
       Tissue Integrity: Skin and Mucous  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
Membran memindahkan perabotan)
mental

Setelah dilakukan tindakan  Memasang side rail tempat tidur

keperawatan selama….klien tidak
Eksternal:  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
Lingkungan  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
       pasien terbebas dari trauma fisik
pasien.

 Membatasi pengunjung

 Memberikan penerangan yang cukup

 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung

adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

 Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Risk Kontrol  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Faktor-faktor risiko :
Immune status  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Eksternal kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit
Safety Behavior terdahulu pasien
-     Fisik (contoh : rancangan struktur dan
Setelah dilakukan tindakan  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
arahan masyarakat, bangunan dan atau
keperawatan selama…. Klien tidak memindahkan perabotan)
perlengkapan;  mode transpor atau cara
mengalami injury dengan kriterian
perpindahan; Manusia atau penyedia
hasil:  Memasang side rail tempat tidur
pelayanan)
 Klien terbebas dari cedera  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
-     Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)  Klien mampu menjelaskan  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
cara/metode untukmencegah pasien.
-     Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol,
injury/cedera
kafein, nikotin, bahan pengawet,  Membatasi pengunjung
kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan;  Klien mampu menjelaskan factor risiko
racun; polutan) dari lingkungan/perilaku personal  Memberikan penerangan yang cukup

Internal  Mampumemodifikasi gaya hidup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

untukmencegah injury
-     Psikolgik (orientasi afektif)  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang
-     Mal nutrisi ada  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

-     Bentuk darah abnormal, contoh :  Mampu mengenali perubahan status  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
leukositosis/leukopenia kesehatan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
-     Perubahan faktor pembekuan,

-     Trombositopeni

-     Sickle cell

-     Thalassemia,

-     Penurunan Hb,

-     Imun-autoimum tidak berfungsi.

-     Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

berfungsinya sensoris)

-     Disfugsi gabungan

-     Disfungsi efektor

-     Hipoksia jaringan

-     Perkembangan usia (fisiologik,

psikososial)
-     Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

-     Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster,  Comfort level
obat kemoterapi, toksin
-     Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
-     Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, teratasi dengan kriteria hasil:
takut, cemas.
DS:
       Hipersalivasi
       Penigkatan reflek menelan
       Menyatakan mual / sakit perut
Fluid Management
  Hidrasil        Pencatatan intake output secara akurat
  Nutritional Status        Monitor status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan        Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
keperawatan selama …. mual pasien sign adekuat)
        Anjurkan untuk makan pelan-pelan
 Melaporkan bebas dari mual
       Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
 Mengidentifikasi hal-hal yang reflek mual
mengurangi mual
       Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
 Nutrisi adekuat makan
 Status hidrasi: hidrasi kulit membran
       Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
mukosa baik, tidak ada rasa haus
menyengat
yang abnormal, panas, urin output
normal, TD, HCT normal        Berikan terapi IV kalau perlu

       Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

       psikologis: stress dan cemas tinggi  Bowl Elimination Diare Management

       Situasional:
efek dari medikasi,   Fluid Balance        Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,   Hidration        Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal

makanan per NGT

  Electrolit and Acid Base Balance        Evaluasi jenis intake makanan
       Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi,
Setelah dilakukan tindakan        Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
 malabsorbsi, parasit keperawatan selama …. diare pasien ulserasi
teratasi dengan kriteria hasil:
       Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
DS:  Tidak ada diare
       Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
       Nyeri perut
 Feses tidak ada darah dan mukus warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

 Nyeri perut tidak ada        Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
       Urgensi

 Pola BAB normal        Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
       Kejang perut

 Elektrolit normal        Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

DO:
 Asam basa normal        Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
-    Lebih dari 3 x BAB perhari
 Hidrasi baik (membran mukosa
-    Bising usus hiperaktif        Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
lembab, tidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam
batas normaL

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o  Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination Manajemen konstipasi

fisik tidak mencukupi
  Hidration        Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
o  Perilaku defekasi tidak teratur
Setelah dilakukan tindakan        Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o  Perubahan lingkungan keperawatan selama …. konstipasi
pasien teratasi dengan kriteria        Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
o  Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi hasil:
       Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
o  Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal penurunan bising usus
mental
 Feses lunak        Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
o  Farmakologi: antasid, antikolinergis, menetap
 Cairan dan serat adekuat
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,        Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
 Aktivitas adekuat terhadap eliminasi
NSAID, opiat, sedatif.
 Hidrasi adekuat
o  Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,        Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, dalam waktu yang lama
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
       Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
o  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
 dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,        Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
perilaku makan yang buruk
       Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
DS:

-    Nyeri perut

-    Ketegangan perut

-    Anoreksia

-    Perasaan tekanan pada rektum

-    Nyeri kepala

-    Peningkatan tekanan abdominal

-    Mual

-    Defekasi dengan  nyeri

DO:

-    Feses dengan darah segar

-    Perubahan pola BAB

-    Feses berwarna gelap

-    Penurunan frekuensi BAB

-    Penurunan volume feses

-    Distensi abdomen

-    Feses keras

-    Bising usus hipo/hiperaktif

-    Teraba massa abdomen atau rektal

-    Perkusi tumpul

-    Sering flatus

-    Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

-     Psikologis : usia tua, kecemasan, agen   Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi,
kelelahan, takut, kesendirian.   Comfort Level        Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

-     Lingkungan : kelembaban, kurangnya   Pain Level        Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi
  Rest : Extent and Pattern        Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(depresan, stimulan),kebisingan.
(membaca)
  Sleep : Extent ang Pattern
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
       Ciptakan lingkungan yang nyaman
Setelah dilakukan tindakan
 DS:
keperawatan selama …. gangguan        Kolaburasi pemberian obat tidur
       Bangun lebih awal/lebih lambat
pola tidur pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
       Secara verbal menyatakan tidak fresh
 Jumlah jam tidur dalam batas
sesudah tidur
normal
DO :
 Pola tidur,kualitas dalam batas
       Penurunan kemempuan fungsi normal

       Penurunan proporsi tidur REM  Perasaan fresh sesudah

tidur/istirahat
       Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
 Mampu mengidentifikasi hal-hal
       Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur yang meningkatkan tidur

       Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan  Urinary elimination Urinary Retention Care

reflek, spingter kuat
  Urinary Contiunence        Monitor intake dan output
 DS:
Setelah dilakukan tindakan        Monitor penggunaan obat antikolinergik
       Disuria keperawatan selama …. retensi urin
       Monitor derajat distensi bladder
       Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil:
       Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
DO :  Kandung kemih kosong secarapenuh output urine

       Distensi bladder  Tidak ada residu urine >100-200 cc        Sediakan privacy untuk eliminasi

       Terdapat urine residu  Intake cairan dalam rentang normal        Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
       Inkontinensia  tipe luapan  Bebas dari ISK
       Urin output sedikit/tidak ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
       Kerusakan jaringan (membran mukosa,
integumen, subkutan)
 Menunjukkan  terjadinya proses
 Tidak ada spasme bladder        Kateterisaai jika perlu
 Balance cairan seimbang        Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
  Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
membranes
Wound care
  Wound healing : primary and secondary
intention         Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Setelah dilakukan tindakan         Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keperawatan selama …. kerusakan
integritas jaringan         Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan kriteria hasil:         Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan normal         Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
        Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Ketebalan dan tekstur jaringan normal
        Monitor status nutrisi pasien
    Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah        Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
terjadinya cidera berulang
        Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
penyembuhan luka         Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
        Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
        Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
        Cegah kontaminasi feses dan urin
        Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
        Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
        Hindari kerutan pada tempat tidur
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Gangguan body image berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi   Body image
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
 DS:
       Depersonalisasi bagian tubuh
       Perasaan negatif tentang tubuh
       Secara verbal menyatakan perubahan gaya  Body image positif
hidup
DO :
       Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh
       Kehilangan bagian tubuh
       Bagian tubuh tidak berfungsi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
 DS:
       Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
       Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen pengobatan/perawatan,
       Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau skuelle
DO :
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
  Self esteem    
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. gangguan        Monitor frekuensi mengkritik dirinya
body image
   
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
   
   
 Mampu mengidentifikasi kekuatan
personal    
 Mendiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh
 Mempertahankan interaksi sosial
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
  Complience Behavior
  Knowledge : treatment regimen       
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….       
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi dengan tehadap gaya hidup
kriteria hasil:
      
 Mengembangkan dan mengikuti
regimen terapeutik       
 Mampu mencegah perilaku yang      
berisiko
     
 Menyadari dan mencatat tanda-
tanda perubahan status kesehatan
     
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Body image enhancement
    Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
tubuhnya
    Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
    Dorong klien mengungkapkan perasaannya
    Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
    Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
Intervensi
NIC :
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan
Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
  Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
  Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
  Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang
        Percepatan gejala-gejala penyakit
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
       psikologis:
kecemasan, gaya hidup yang
membosankan, depresi, stress
       Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
       Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
       Psikologis: Anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
       Gangguan konsentrasi
       Tidak tertarik pada lingkungan
       Meningkatnya komplain fisik
       Kelelahan
       Secara verbal menyatakan kurang energi
DO:
-    Penurunan kemampuan
 Mempertahankan kemampuan
-    Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
-    Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
-    Kurang energi
-    Ketidakmampuan untuk mempertahankan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
  Activity Tollerance
  Energy Conservation
  Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria -    Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak
hasil:
 Kemampuan aktivitas adekuat
 Mempertahankan nutrisi adekuat
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
 Menggunakan tehnik energi
konservasi
 Mempertahankan interaksi sosial
 Mengidentifikasi faktor-faktor fisik
dan psikologis yang menyebabkan
kelelahan
untuk konsentrasi
berkesinambungan
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Energy Management
-    Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
dan jumlah respirasi)
-    Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
dan aktivitas
-    Monitor intake nutrisi
-    Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
-    Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
gejala kelelahan
-    Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
kelelahan
-    Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
penyakit
-    Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake
makanan tinggi energi
-    Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
-    Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
-    Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan musik)
 aktivitas fisik -    Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

-    Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

Posted 21st April 2012 by Adi Site's

Labels: Keperawatan Kesehatan Artikel

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA KEBUTUHAN

KESEHATAN DASAR MANUSIA

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

1.      NYERI
a.      Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Intervensi :
·         Observasi tanda-tanda vital
·         Kaji tingkat rasa nyeri
·         Atur posisi yang nyaman bagi klien
·         Beri kompres hangat pada daerah abdomen
·         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.
b.      Dx: Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang
Intervensi :
·         Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
·         Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
·         Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan
·         Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi
·         Jelaskan prosedur sebelum memulai
·         Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif 
c.       Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Intervensi :
·         Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
·         Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan
pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
·         Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
·         Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
·         Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
·         Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC
sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman
·         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d.      Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Intervensi :
Mandiri
·         Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri
Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan
atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.
·         Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital
·         Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti
mendengarkan musik atau membaca buku
Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian
dan dapat meningkatkan koping
·         Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri.
e.       Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat trauma
pada jalan lahir Karen alat
Intervensi :
·         Kaji tingkat nyeri
·         Observasi TTV
·         Lakukan teknik relaksasi distraksi
·         Kolab antibiotic
·         Rawat inkal atau kompres dengan anti septic
·         Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.
f.        Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).
Intervensi :
·         Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
·         Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan perut
terasa perih.
·         Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung.
·         Observasi tanda vital
·         beri obat-obatan sesuai program medis.
g.      Dx: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.
Intervensi :
·         Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 – 5.
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
·         Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan
berbaring lama.
·         Berikan tindakan kenyamanan.
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
·         Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.
Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
·         Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan
meningkatkan istirahat.
h.      Dx: Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi
Intervensi :
·         Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.
·         Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah
meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.
·         Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.
·         Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau
menyokong dengan bantal
i.        Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder terhadap
amputasi
Intervensi :
·         Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi.
·         Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).
·         Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan
menarik handuk dengan berlahan.

2.      NUTRISI
a.      Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual
dan muntah.
Intervensi :
·         Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
·         Timbang berat badan klien.
·         Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.
·         Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).
·         Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
·         Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
b.      Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan
nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.
Intervensi :
·         Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
·         Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
·         Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu)
·         Pantau intake nutrisi klien
·         berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program
c.       Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
·         Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah
·         berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang
menarik untuk pasien.
d.      Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status
hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
Intervensi :
·         Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi
·         Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).
·         Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak,
bubur kasar, nasi biasa)
·         Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia)
·         Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
e.       Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
·         Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic
·         Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun parenteral
·         Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
·         Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan
nutrisinya
·         Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :
-          Tentukan kebutuhan kalori diit perhari
-          Pemberian nutrisi parenteral
-          Pemberian obat-obatan
-          Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi

3.      ELIMINASI
a.      Dx: Diare
Intervensi :
·         Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur,
pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).
·         Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.
·         Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.
·         Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.
·         Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan
kelesuan.
·         Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik,
kortikosteroid).
b.      Dx: gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema
Intervensi :
·         Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip
Rasionalisasi :
-          Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi
-          Melancarkan pembentukan feses yang lembek
c.       Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada
usus dan rectum.
Intervensi :
·         Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.
Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
·         Observasi adanya distensi perut.
·         Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
·         Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
·         Berikan obat pencahar sesuai pesanan.
Rasional: merangsang kerja usus
d.      Dx: Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin.
Intervensi :
·         Kaji system drainase urin dengan segera.
·         Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.
·         Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta tindakan.
·         Pertahankan system drainase urin yang tertutup.
·         Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan
menggunakan larutan saline steril.
·         Bantu pasien dalam mobilisasi
·         Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin.
·         Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra.
·         Bersihkan kateter secara hati-hati.
·         Pertahankan asupan cairan yang adekuat
e.       Dx: gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p’ saluran
Intervensi :
·         Observasi kandung kemih
·         Anjurkan BAB teratur
·         Berikan kompres hangat
·         Lakukan kaperisasi
Rasionalisasi :
-          Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus
-          Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi
-          Relaksasi spring ter urinenan
-          Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus
tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan
f.        Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Intervensi :
·         Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
Rasional : mengetahui fungsi ginjal
·         Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
·         Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.
·         Pasang dower kateter.
Rasional membantu proses pengeluaran urine
g.      Dx: Konstipasi
Intervensi :
·         Observasi bising usus secara periodic
·         Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra
indikasi
·         Tingkatkan aktivitas secara teratur
·         Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan penunjang yang diperlukan
·         Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat

4.      OKSIGENASI
a.      Dx : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
Intervensi :
·         Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/
mempertahankan jalan nafas.
·         Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.
Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan
 mengurangi resiko infeksi pernapasan.
·         Kaji fungsi pernapasan.
Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena
otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
·         Auskultasi suara napas.
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat
pneumonia.
·         Observasi warna kulit.
Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
·         Kaji distensi perut dan spasme otot.
Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
·         Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
·         Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.
Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi
adanya kegagalan pernapasan.
·         Pantau analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh :
hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
·         Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi
pernapasan.
·         Lakukan fisioterapi nafas.
Rasional : mencegah sekret tertahan
b.      Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi
Intervensi :
·         Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
·         Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
·         Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
·         Bantu dan dorong ambulasi dini.
·         Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering
c.       Dx: Penurunan curah jantung
 Intervensi :
·         Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien
·         Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine
·         Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan
·         Pemberian terapi oksigen
·         Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena

5.      ISTIRAHAT/TIDUR
a.      Dx: Ketidak keseimbangan istirahat/tidur
Intervensi :
·         Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
·         Mengatur lingkungan yang adekuat
·         Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot
·         Minum hangat sebelum tidur
b.      Dx: Gangguan pola tidur
Intervensi :
·         Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur dan cara mengatasinya
·         Ciptakan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan
·         batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur.
·         batasi waktu tidur siang.

6.      AKTIVITAS
a.      Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas
Intervensi :
·         Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
·         bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
b.     Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan aktivitas:
depresi.
Intervensi :
·         tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan.
·         ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.
c.       Dx : Kurang mampu merawat diri
Intervensi :
·         Pastikan makanan yang tidak disukai
·         ciptakan lingkungan nyaman
·         observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan
·         kekuatan dan daya tahan menurun

7.      PERSONAL HYGIENE

a.      Dx: Gatal - gatal 
Intervensi :
·         Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
·         Mengatur lingkungan yang adekuat
b.      Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.
Intervensi :
·         Ganti popok anak jika basah.
·         Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.
·         Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit.
·         Observasi bokong dan perineum dari infeksi.
·         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.
c.       Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder
akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
·         Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan,
pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
·         Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada
perawatan.
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan
terapi yang lebih ketat.
·         Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.
Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik
tentang diri sendiri.

8.      PSIKOSOSIAL
a.   Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Intervensi :
·         Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah,
sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
·         Ciptakan lingkungan psikososial :
-          sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
-          Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur, tepat
janji, empati dan menghargai.
-          Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab.
·         Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)
·         Kembangkan orientasi kenyataan :
-          Bantu kien untuk mengenal persepsinya
-          Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
-          Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi
·         Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
-          Kaji halusinasi klien
-          Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
·         Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan
pada halusinasi.
·         Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek
samping obat).
b.      Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang
tidak adequat.
Intervensi :
·         Ciptakan lingkungan terapeutik :
-          bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat
janji, empati dan menghargai).
-          tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
-          tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
·         Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
merupakan hal yang sukar bagi klien.
·         Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
·         Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.
c.    Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .
Intervensi :
·         Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit
·         Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien
·         Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
·         Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas
d.   Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap
amputasi
Intervensi :
·         Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
·         Menggunakan pakaian.
·         Berikan dukungan moral.
·         Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri

9.      CAIRAN DAN ELETROLIT

a.      Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
output cairan yang berlebihan.
Intervensi :
·         Observasi tanda-tanda vital.
·         Observasi tanda-tanda dehidrasi.
·         Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).
·         Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 –
2500 cc per hari.
·         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.
·         Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
b.     Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang
tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual)
Intervensi :
·         Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha
·         Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)
·         Monitor intake dan output cairan
·         Tinggikan kepala selama minum obat
·         Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan
berkarbon
·         Pertahankan tirah baring
·         Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi
c.       Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi operatif.
Intervensi :
·         Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
·         Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
·         Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
·         Bantu dan dorong ambulasi dini.
·         Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering.
d.      Dx : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder
akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
·         Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan,
pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
·         Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada
perawatan
 Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan
terapi yang lebih ketat.
·         Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan
Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik
tentang diri sendiri.
Hari Rabu, Mei 23, 2012