BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konsep Dasar Medis

2.1.1 Pengertian
Kanker payudara adalah keganasan yang bermula dari sel-sel di payudara
kemudian tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh didalam
kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Hal
ini terutama menyerang wanita, tetapi tidak menutup kemungkinan terjadi juga pada
pria ( Smeltzer, Suzanne, dkk., 2002).

2.1.2. Anatomi
Payudara pada pria dan wanita adalah sama sampai masa pubertas (11-13
tahun) karena hormon estrogen dan hormone lainnya mempengaruhi perkembangan
payudara pada wanita. Pada wanita perkembangan payudara aktif, sedangkan
payudara pria kelenjar dan duktus mamae kurang berkembang dan sinus berkembang
tidak sempurna. Payudara yang sensitive terhadap pengaruh hormonal mengakibatkan
payudara cenderung mengalami pertumbuhan neoplastik baik yang besifat jinak
maupun ganas.
Payudara merupakan bagian organ reproduksi yang fungsi utamanya
menyekresi susu untuk nutrisi bayi. Payudara terdiri jaringan duktural, fibrosa yang
mengikat lobus-lobus, dan jaringan lemak di dalam dan diantara lobus-lobus 85 %
jaringan payudara terdiri dari lemak. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa
terdapat puting (papilla mamae), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola.
Puting dan aerola biasanya mempunyai warna dan tekstur yang berbeda. Dari
kulit di sekekelilingnya. Warnanya bermacam-macam dari yang merah muda pucat,
sampai hitam dan gelap selama masa kehamilan dan menyusui. Putting susu biasanya
menonjol keluar dari permukaan payudara.
Kanker payudara dapat terjadi di bagian mana saja dalam payudara, tetapi
mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar di mana sebagian besar jaringan payudara
terdapat. Dalam menentukan lokasi kanker payudara, payudara dibagi menjadi empat
kuadrant, yaitu lateral (pinggir atas), lateral bawah, medial (tengah atas), dan median
bawah ( Potter Peri, 2007).

3
 Gambar 2.1 Anatomi Payudara (Trialsightmedicalmedia.com, 2013).

2.1.3 Etiologi
Kanker payudara penyebab spesifiknya belum jelas, sebaliknya serangkaian
faktor genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang
kejadian kanker ini. Perubahan genetik ini termasuk perubahan atau mutasi dalam gen
normal, dan pengaruh protein baik yang menekan dan meningkatkan perkembangan
kanker payudara. Hormone streroid yang dihasilkan di ovarium mempunyai peran
penting dalam kanker payudara. Dua hormon ovarium utama estradiol dan
progesteron mengalami perubahan dalam lingkungan seluler, yang dapat
mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi kanker payudara.

2.1.4 Manifestasi Klinik

Kanker payudara dapat terjadi dibagian mana saja dalam payudara, tetapi
mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar di mana sebagian besar jaringan payudara
terdapat. Kanker payudara pada umumnya terjadi pada payudara sebelah kiri.
Umumnya, lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi, dank eras dengan batas yang tidak
teratur. Nyeri yang jelas pada bagian yang ditunjuk dapat berhubungan dengan
kanker payudara pada kasus yang lebih lanjut.
Dengan meningkatnya penggunaan mammografi, lebih banyak wanita yang
mencari bantuan medis pada penyakit tahap awal. Banyak wanita dengan penyakit
lanjut mecari bantuan medis setelah mengabaikan gejala yang dirasakan. Sebagai
contoh mencari bantuan setelah tampak dimpling pada kulit payudara yaitu
kondisiyang disebabkan oleh obstruksi sirkulasi limfatik dalam lapisan dermal.
Retraksi putting susu dan lesi yang terfiksasi pada dinding dada dapat juga
merupakan sebagai bukti. Metastasis ke kulit dapat di manifestasikan oleh lesi yang
mengalami ulserasi dan berjamur. Tanda-tanda dan gejala klasik ini jelas mencirikan
adanya kanker payudara pada tahap lanjut. Namun, indeks kecurigaan yang tinggi
harus dipertahankan pada setiap abnormalitas payudara dan evaluasi segera harus
dilakukan (Smeltzer, Suzanne, dkk., 2002).

4
2.1.5 Faktor-Faktor Risiko
Hampir 60% wanita yang didiagnosa kanker payudara tidak mempunyai faktor-
faktor risiko yang teridentifikasi kecuali hanya lingkungan hormonal mereka. Riset
lebih jauh tentang faktor-faktor risiko akan membantu dalam mengembangkan
strategi yang efektif untuk mencegah atau memodifikasi kanker payudara dimasa
mendatang. Faktor-faktor risiko mencakup:
1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Risiko mengalami kanker payudara
pada payudara sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahun.
2. Anak perempuan atau saudara perempuan dari wanita dengan kanker
payudara. Risikonya meningkat dua kali lipat jika ibunya terkena kanker
sebelum berusia 60 tahun, risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker
payudara terjadi pada dua orang bersaudara langsung.
3. Menarke dini. Risiko kanker payudara meningkat pada wanita yang
mengalami mennstruasi sebelum usia 12 tahun.
4. Nulipara dan usia maternal saat kelahiran anak pertama. Wanita yang
mempunyai anak pertama di usia 30 tahun mempunyai risiko dua kali lipat
mengalami kanker payudara .
5. Menopause pada usia lanjut. Setelah usia 50 tahun meningkatkan resiko untuk
mengalami kanker payudara.
6. Riwayat penyakit payudara jinak mempunyai risiko dua kali lipat untuk
mengalami kanker payudara.
7. Pemajanan Terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia
30 tahun berisiko hampir dua kali lipat.
8. Obesitas-risiko terendah diantara wanita pascamenopause. Bagaimanapun,
wanita gemuk yang didiagosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih
tinggi, yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat.
9. Kontraseptif oral. Wanita yang menggunakan kontrasefsi oral beresiko tinggi
untuk mengalami kenker payudara. Bagaimanapun, risiko tinggi ini menurun
dengan cepat setelah penghentian medikasi.
10. Terapi penggantian hormon. Wanita yang berusia lebih tua yang
menggunakan estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang
(lebih dari 10 sampai 15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko.
Sementara penembahan progesterone terhadap penggantian estrogen
meningkat insidens kanker endometrium, hal ini tidak menurunkan risiko
kanker payudara.
11. Konsumsi alkohol. Risikonya dua kali lipat di antara wanita yang minum
alcohol tiga kali sehari. Beberapa temuan riset menunjukkan bahwa wanita
muda yang minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara
pada tahun-tahun terakhirnya.

5
2.1.6. Tahapan dan Tipe Kanker Payudara
1. Tahapan kanker payudara
Pentahapan mencakup mengaflikasikan kanker payudara berdasarkan pada
keluasan penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena
hal ini dapat membantu tim perawatan kesehatan merekomendasikan
pengobatan terbaik yang ada, memberikan prognosis, dan membandingkan
hasil dari program pengobatan alternative. Beberapa pemeriksaan darah
dan prosedur ini mencakup rontgen dad, pemindaian ruling, dan fungsi
hepar. Pertahapan patologi didasarkan pada histology memberikan
prognosis yang lebih akurat. Tahap-tahap yang penting diringkas berikut
ini:
1. Tahap I terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus
limfe, dan tidak terdeteksi adanya metastasis.
2. Tahap II terdiri atas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari
5 cm, dengan nodus limfe tidak terfiksasi negative atau positif, dan tidak
terdeteksi adanya metastasis.
3. Tahap III terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm, atau tumor
dengan sembarangan ukuran yang menginvasi kulit atau dinding,
dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikular, dan tanpa
bukti adanya metastasis.
4. Tahap IV terdiri atas tumor dalam sembarangan ukuran, dengan nodus
limfe normal atau kankerosa, dan adanya metastasis jauh.
2. Tipe kanker payudara
Selain kriteria pentahapan, gambaran patologi lainnya dan tes prognostik
digunakan untuk mengidentifikasi kelompok pasie yang berbeda yang
mungkin diuntungkan oleh pengobatan ajufan.
1. Karsinoma duktal menginfiltasi adalah tipe histologist yang paling
umum, merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker jenis
ini biasanya bermetastasisi ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk
disbanding dengan tipe kanker lainnya.
2. Karsinoma lobural menginfiltrasi jarang terjadi, meruapakn 5% sampai
10 % kanker payudara. Tumor ini terjadi pada suatu area penebalan
yang tidak baik pada payudara bila disbanding dengan tipe duktal
menginfiltrasi.
3. Karsinoma medular menempati sekitar 6% dari kanker payudara dan
tumbuh dalam kapsul di dalam duktus, tipe tumor ini dapat menjadi
besar tetapi meluas dengan lambat, sehingga prognosisnya seringkali
lebih baik.

6
 4. Karsinoma musinus menempati sekitar 3% dari kanker payudara.
Penghasil lendir, juga tumbuh dengan lambat, sehingga kanker ini
mempunyai prognosis yang lebih baik dari yang lainnya.
5. Karsinoma duktal-tubular yang terjadi, menempati hanya sekitar 2%
dari kanker. Karena metastasis aksilaris secara histologi tidak lazim,
maka prognosisnya sangat baik.
6. Karsinoma inflamatori adalah tipe kanker payudara yang jarang (1%-
2%) dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara
lainnya. Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri, payudara
secara abnormal keras dan membesar. Kulit diatas tumor ini merah dan
agak hitam. Sring terjadi edemadan retraksi ptting susu. Gejala-gejala
ini dengan cepat berkembang memburuk dan biasanya mendorng pasien
mencari bantuan medis lebih cepat.
7. Penyakit paget payudara adalah tipe kanker payudara yang jarang
terjadi. Gejala yang sering timbul adalah rasa gatal dan terbakar pada
payudara. Tumornya itu sendiri dapat duktal atau invasive. Massa tumor
sering tidak dapat diraba di bawah puting tempat dimana penyakit ini
timbul. Mammografi mungkin merupakan satu-satunya pemeriksaan
diagnostik yang mendeteksi tumor.

2.2. Konsep Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1. Pre operasi
a. Pola Persepsi Kesehatan
Biasanya klien tidak menyadari penyakit yang dideritanya bahkan dia tidak
mengetahui penyakitnya. Ketika telah diketahui sedang menderita
penyakit, klien berusaha untuk mengetahui penyakitnya tersebut. Tanyakan
kepada pasien mengenai keluahn yang diarasakan pasien, baik yang
dirasakan atauapun yang teraba.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Klien mengeluh tidak nafsu makan. Biasanya klien akan mengalami pada
nutrisinya karena adanya hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker
yang dideritanya. Biasanya klien juga mengalami ketidakmampuan
mengontrol nyeri yang dapat menyebabkan intake makanan klien tidak
adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun.

7
c. Pola Eliminasi
Adanya perubahan eliminasi : perubahan detekasi (darah dan pada feses,
nyeri detekasi konsistensi, bising usus) perubahan eliminasi urine (atau)
rasa terbakar.
d. Pola Aktivitas Latihan
Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari sebelum
menghadapi pembedahan, apakah klien dapat melakukannya sendiri atau
malah dibantu keluarga, dan apakah aktivitas terganggu karena perasaan
cemas yang dirasakan.
Klien merasakan nyeri pada payudara kanan, nyeri bertambah bila
mengangkat dan mengerakkan tangan kanan. Hal ini membuat klien sulit
untuk melakukan aktivitas.
e. Pola Istirahat Tidur
Klien sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri. Biasanya tidur klien
juga terganggu karena adanya rasa cemas sebelum melakukan operasi.
f. Pola Kognitif Persepsi
Kaji klien apabila ada mengalami gangguan pada penglihatan,
pendengaran, maupun indra lainnya karena kanker mammae yang
dideritanya
g. Pola Persepsi Konsep Diri
Biasanya klien akan merasa rendah diri dengan penyakitnya. Klien merasa
kawatir kalau setelah di operasi nanti, apakah suami maupun orang lain
dapat menerima keadaannya. Persiapan psikologis bertujuan untuk
membantu klien mempersiapkandiri dalam memhadapi operasi, perawta
diharapkan mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga,
tentang macam tindakan yang akn dilakukan manfaat dan akibat yang
mungkin muncul dan terjadi serta memberikan penjelasan tentang
prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi.
h. Pola Peran Hubungan
Selama dirawat di rumah sakit karena, klien tidak dapat menjalankan
perannya dalam keluarganya maupun di dalam hubungan dengan
masyarakat. Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien
mempersiapkandiri dalam menghadapi operasi, perawat diharapkan
mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga, tentang
macam tindakan yang akn dilakukan manfaat dan akibat yang mungkin
muncul dan terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur-prosedur
yang akan dilakukan sebelum operasi.
Persiapan psikososial di tunjukan menghindari adanya gangguan
hubungan sosisal dan interpersonal dan peran dimasyarakat, akibat

8
 perubahan kondisi kesehatan dimana klien seolah-olah klien tidak mampu
menerima simpati dariorang lain, meraik diri dari pergaulan dan merasa
canggung dan bersosialisasi dengan masyarakat dalam kehidupan sehari-
hari
h. Pola Coping Toleransi Stress
Pada pasien pre-operasi dapat mengalami berbagai ketakutan. Takut
terhadap anestesi, takut terhadap nyeri atau kematian, takut tentang
ketidaktahuan atau takut tentang derformitas atau ancaman lain terhadap
citra tubuh dapat menyebabkan ketidaktenangan atau ansietas (Smeltzer
and Bare, 2002).
Biasanya klien untuk mengatasi stres tersebut akan menanyakan hal-
hal yang berkaitan dengan penyakitnya dan bagaimana kelanjutan
perawatannya setelah operasi.
j. Pola Reproduksi Seksualitas
Selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan aktivitas
seksualitas  karena kondisi penyakit klien
k. Pola Nilai Keyakinan
Biasanya klien selain dengan menjalani pengobatan, akan berdoa
kepada Tuhan demi kesembuhannya.
2. Post Operasi
a. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Kaji klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya
dan pentingnya kesehatan bagi klien. Bagaimana pandangan klien tentang
penyakitnya setelah pembedahan? Apakah klien merasa lebih baik setelah
pembedahan?
b. Pola nutrisi metabolik
Untuk mempercepat proses penyembuhan dan pemulihan kondisi pasien
setelah operasi, maka klien perlu dianjurkan :
1) Makan makanan bergizi
2) Konsumsi makanan (lauk pauk) berprotein tinggi, seperti : daging, telur,
ayam, ikan.
3) Minum sedikitnya 8-10 gelas sehari
Namun pasien tidak mau makan telur atau ikan karena takut lukanya gatal
dan lama sembuh. Maka perawat perlu memberitahukan kepada klien
tentang pentingnya konsumsi protein seperti telur dan ikan untuk
penyembuhan luka pasca operasi.
c. Pola eliminasi
Control eliminasi urin klien pasca operasi, baik warna, bau, frekuensi.
Lihat apakah klien kesulitan dalam BAB maupun BAK. Perawat juga harus

9
 memperhatikan pemakaian drain redonm. Drain redonm harus tetap vakum
dan diukur jumlah cairan yang tertampung dalam botol drain tiap pagi, bila
drain buntu, misalnya terjadi bekuan darah, bilain drain dengan PZ 5-10 cc
supaya tetap lancar. Pada mastektomi radikal atau radikal modifikasi, drain
umumnya dicabut setelah jumlah cairan dalam 24 jam tidak melebihi 20-30
cc, pada eksisi tumor mammae tidak melebihi 5 cc.
d. Pola aktivas latihan
Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk
mencegah atropi otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk
mencegah kelainan bentuk (diformity) lainnya, maka latihan harus
seimbang dengan menggunakan secara bersamaan.
e. Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien
tidur dalam sehari? Biasanya pasien mengalami gangguan tidur karena
nyeri pasca operasi.
f. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, Kaji apakah ada komplikasi pada kognitif,
sensorik, maupun motorik setelah pembedahan.
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau
kehilangan akibat operasi payudara sangat terasa oleh klien. Klien akan
merasa kehilangan haknya sebagai wanita normal, ada rasa kehilangan
tentang hubungannya dengan ssuami, dan hilangnya daya tarik serta serta
pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.
h. Pola peran hubungan
Klien merasa malu dalam berhubungan dengan orang lain karena
kondisinya saat ini. Kaji tingkat kekhawatiran klien.
i. Pola reproduksi dan seksualitas
Setelah operasi, akan adanya gangguan pada seksualitas pasien. Hal ini
dapat terjadi karena klien merasa rendah diri ketika berhubungan dengan
suaminya karena kondisinya saat ini.
j. Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres? Diperlukan
dukungan keluarga dan orang sekitar termasuk perawat untuk
menghilangkan kecemasan dan rasa rendah diri klien terhadap keadaan
dirinya.

10
 k. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya?
Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien?
Diperlukan pendekatan agama supaya klien dapat menerima kondisinya
dengan lapang dada

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pre operasi
a. Nyeri kronik (00133)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Defenisi : Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan actual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa,
awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga
berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung >6 bulan
Batasan karakteristik :
i. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitassebelumnya
ii. Anoreksia
iii. Atrofi kelompok otot yang terserang
iv. Perubahan pola tidur
v. Skala keluhan

vi. Depresi

vii. Masker wajah

viii. Letih

ix. Takut terjadi cedera berulang

x. Sikap melindungi area nyeri

xi. Iribilitas

xii. Keluhan nyeri

xiii. Gelisah

Faktor yang berhubungan :

i. Ketunadayaan fisik kronis

ii. Ketunadayaan psikososial kronis

b. Ancietas (00146)

11
Domain 9 : Koping/ Toleransi stress

Kelas 2 : Respon koping

Defenisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar

disertai respon autonom, perasaan takut yang disebabkan oleh

antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan

yang mmperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan

individu untuk bertindak menghadapi ancaman.

Batasan karakteristik :

a. Perilaku

- Penurunan produktivitas

- Gerakan yang relevan

- Gelisah

- Melihat sepintas

- Insomnia

- Kontak mata yang buruk

- Mengekspresikan kekhawatiran

- Tampak waspada

b. Afektif

- Gelisah

- Kesedihan yang mendalam

- Distress

- Ketakutan

- Perasaan yang tidak adekuat

- Berfokus pada diri sendiri

- Gugup

- Bingung

- Menyesal

- Ragu/ tidk percaya diri

- khawatir

12
c. Fisiologis
- Wajah tegang
- Tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar
- Tremor
- Suara bergetar
d. Simpatik
- Anoreksia
- Mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Lemah
- Pupil melebar
e. Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Diare
- Vertigo
- Letih
- Mual
- Gangguan tidur
- Anyang-anyangan
f. Koginitif
- Konfusi
- Lepa
- Khawatir
- Melamum
- Gangguan perhatian
Factor berhubungan :
i. perubahan dalam :
- status ekonomi
- lingkungan
- status kesehatan
- fungsi peran
- status peran
ii. pemajanan toksin
iii. terkait keluarga
iv. stress

13
 v. kebutuhan yang tidak dipenuhi
2. Post operasi
a. Nyeri kronik (00133)
b. Kerusakan integritas jaringan (00044)
Domain 11 : Keamanan/ Perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Definisi : kerusakan jaringan membrane mukosa, kornea,
integument, atau subkutan.
Batasan karakteristik :
- Kerusakan jaringan
Factor yang berhubungan :
- Gangguan sirkulasi
- Iritan zat kimia
- Deficit cairan
- Kelebihan cairan
- Kurang pengetahuan
- Suhu ektrem
- Factor nutrisi
- Factor mekanik
- Radiasi
c. Gangguan citra tubuh (00118)
Domain 6 : Persepsi/ Kognisi
Kelas 3 : Citra tubuh
Definisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik
individu
Batasan karakteristik :
i. perilaku mengenali tubuh
ii. Perilaku menghindari tubuh individu
iii. Respon nonverbal
iv. Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan
pandangan
v. Perubahan actual pada fungsi
vi. Perubahan actual pada struktur
vii. Trauma pada bagian yang tidak berfungsi
viii. Secara tidak sengaja menyembunyikan bagian tubuh
Factor yang behubungan :
i. Biofisk
ii. Kognitif
iii. Budaya

14
 iv. Tahap perkembangan
v. Penyakit
vi. Cedera
vii. Perceptual
viii. Psikososial
ix. Pembedahan
x. Trauma
xi. Terapi penyakit

2.2.3 Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

keperawatan
1 Nyeri kronik Setelah dilakukan Asuhan Manajemen nyeri :
keperawatan 3x24 Jam 1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
tingkat kenyamanan klien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
meningkat, nyeri faktor presipitasi).
terkontrol  dg KH: 2. Observasi  reaksi nonverbal dari
1. Klien melaporkan ketidaknyamanan.
nyeri berkurang dg 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
scala nyeri 2-3 mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
2. Ekspresi wajah tenang 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
3. Klien dapat istirahat nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
dan tidur kebisingan.
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengatasi nyeri.
8. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri
2. Ancietas - Kontrol kecemasan 1. Identifikasi tingkat kecemasan
- Koping 2. Gunakan pendekatan yang menyenagkan
Setelah dilakukan 3. Instruksiksn pada pasien untuk menggunakan
tindakan keperawatan teknik relaksasi nafas dalam
3x24 jam kecemasan 4. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
klien dapat teratasi cemas
dengan kriteria 5. Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi
1. Klien mampu 6. Anjurkan pasien untuk istrahat cukup
mengidentifikasi dan 7. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
mengungkapkan 8. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
gejala cemas pemberian tindakan prognosi
2. Vital sign dalam
batas normal
3. Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukan
berkurangnya
kecemasan
3 Kerusakan - Kerusakan jaringan Wound care
integritas jaringan Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
tindakan keperawatan yang longgar
3x24 jam kerusakan 2. Jaga kulit tetap bersih dan kering
integritas kulit klien 3. Mobilisasi pasien
dapat teratasi dengan 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria: 5. Monitor status nutrisi
1. Perfusi jaringan 6. Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
normal 7. Ajarkan kepada keluarga tentang perawatan luka
2. Tidak ada tanda 8. Kaji lingkungan dan peralatan yang dapat

15
 tanda-tanda infeksi
3. Ketebalan dan
tekstur jaringan
normal
4 Gangguan citra Citra tubuh
tubuh Setelah dilakukan tindakan a. Menentukan dugaan citra tubuh pasien, sesuai
keperawatan 3x24 jam
citra tubuh klien dapat
teratasi dengan kriteria:
a. Gambaran internal
tubuhKeseimbangan
antara realita, ideal dan
penampilan tubuh
b. Kepuasan penmapilan
tubuh
c. Pengaturan
penampilan fisik tubuh
d. Pengaturan perubahan
fungsi tubuh
menyebabkan penekanan
9. Laukan perawatan luka
10. Observasi luka
11. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
Perbaikan citra tubuh
dengan perkembangannya
b. Membantu pasien untuk mendiskusikan perubahan
yang terjadi akibat penyakit dan pembedahan
c. Membantu pasien memelihara perubahan tubuh
d. Membantu pasien untuk membedakan penampilan
fisik dari perasaan yang beharga
e. Membantu pasien untuk menentukan akibat dari
persepsi yang sama penampilan tubuh.
f. Monitoring pandangan diri secara berkala
g. Monitoring apakah pasien melihat perubahan pada
bagian tubuh
h. Montoring pernyataan tentang persepsi identitas
diri sehubungan denagn bagian tubuh dan berat
badan
i. Menentukan apakah perubahan citra tubuh
berkontribusi dalam isolasi social
j. Membantu pasien dalam mengidentifikasi
penampilan yang akan meningkat

16