LAPORAN PENDAHULUAN

KANKER PAYUDARA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Dosen Pembimbing: Ns. Siti Latifah, S.Kep, M. K.K.K. M.Kep

Oleh Kelompok 6A:

Iif Hafifah (18.14201.009)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2022
A. Pengertian

Kanker payudara merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae

dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi
jaringan limfe dan pembuluh darah (Nurarif & Kusuma, 2015).
Kanker payudara merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan fungsi nomal, seingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat, serta tidak terkendali. Sel-sel tersebut membelah diri lebih cepat dari sel normal
dan berakumulasi, yang kemudian membentuk benjolan atau massa (Putra, 2015).
Kanker adalah kondisi kelainan pada jaringan organ tubuh berupa tumbuhnya sel-
sel abnormal secara cepat, dan akhirnya mengganggu kinerja sel-sel normal. Sel yang
mengalami abnormalitas ini bisa jadi sel organ dalam, sel jaringan otot, sel tulang, sel
otak, bahkan sel darah. Tidak ada satu sel pun di dalam tubuh yang tidak memiliki
kemungkinan terserang kanker. Bahkan yang lebih mengerikan sel yang sudah
mengalami penyimpangan atau disebut sel kanker, dapat berpindah tempat mengikuti
aliran darah dan cairan limfa. Sehingga banyak kasus kanker yang menyerang di berbagai
tempat di tubuh manusia, bahkan berpindah tempat dalam waktu singkat. (Nurcahyo,
2010).
Kanker payudara atau istilah medisnya Carsinoma Mammae adalah momok
pembunuh kedua bagi kaum wanita Indonesia setelah kanker rahim (Nurcahyo, 2010).
Kanker payudara terjadi karena terganggunya system pertumbuhan di dalam jaringan
payudara.
Kanker mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae
dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi
jaringan limfe dan pembuluh darah. (Nurarif & Kusuma, 2015).
Sel abnormal pada payudara terus tumbuh dan akan membentuk benjolan di
payudara. Apabila benjolan tersebut tidak segera dikontrol, maka akan sel abnormal pada
payudara akan bermetastase ke jaringan-jaringan tubuh lain (Anggarwati, 2018).
Kanker payudara adalah keganasan pada payudara yang berasal dari sel kelenjar,
saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara (Anita & Sukamti P, 2016).

B. Penyebab dan Faktor Predisposisi

Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara, sebaliknya
serangkaian factor genetic, hormonal dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat
menunjang terjadinya kanker ini. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari
satu sel menjadi massa. Hormone steroid yang dihasilkan oleh ovarium juga berperan
dalam pembentukan kanker payudara (estrogen dan progesterone mengalami perubahan
dalam lingkungan seluler). (Nurarif & Kusuma, 2015).
Faktor-faktor risiko timbulnya Ca Mammae menurut Brunner & Sudarth, 2015 :
1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Risiko mengalami kanker payudara
sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahun.
2. Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita
dengan kanker payudara. Risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker
sebelum berusia 60 tahun, risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker payudara
terjadi pada dua orang saudara langsung.
3. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang
mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai risiko dua kali lipat untuk
mengalami kanker payudara dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama
mereka pada usia 20 tahun.
4. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan risiko
untuk mengalami kanker payudara. Dalam perbandingan, wanita yang telah menjalani
ooferoktomi bilateral sebelum usia 35 tahun mempunyai risiko sepertiganya.
5. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai
perubahan epitel proliferative mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami
kanker payudara, wanita dengan hyperplasia tipikal mempunyai risiko empat kali
lipat untuk mengalami penyakit ini.
6. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun
berisiko hampir dua kali lipat.
7. Obesitas-risiko terendah diantara wanita pascamenopause. Bagaimanapun, wanita
gemuk yang didiaganosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi yang
paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat.
8. Kontrasepsi oral. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral berisiko tinggi untuk
mengalami kanker payudara. Bagaimanapun, risiko tinggi ini menurun dengan cepat
setelah penghentian medikasi.
9. Terapi penggantian hormone. Wanita yang berusia lebih tua yang menggunakan
estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih dari 10 sampai
15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko. Sementara penambahan progesterone
terhadap penggantian estrogen meningkatkan insidens kanker endometrium, hal ini
tidak menurunkan kanker payudara.
10. Masukan alkohol. Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada wanita yang
mengonsumsi bahkan dengan hanya sekali minum dalam sehari. Di Negara dimana
minuman anggur dikonsumsi secara teratur misal Prancis dan Itali, angkanya sedikit
lebih tinggi. Beberapa temuan riset menunjukkan bahwa wanita muda yang minum
alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada tahun-tahun terakhirnya.
Beberapa factor risiko seperti usia dan ras, tidak dapat diganggu gugat. Namun,
beberapa risiko dapat dimodifikasi khususnya yang berkaitan dengan lingkungan dan
perilaku. Seperti kebiasaan merokok, minum alkohol dan pengaturan pola makan.
Risiko seorang wanita menderita kanker payudara dapat berubah seiring dengan
waktu. (Astrid Savitri, dkk.,2015).
C. Manifestasi Klinik
Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip
pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, bentuk bulat dan elips, adanya keluaran dari
puting susu, puting eritema, mengeras, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat
badan turun dapat sebagai petunjuk adanya metastase (Nurarif & Kusuma, 2015) Adapun
tanda dan gejala kanker payudara :
a. Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit
b. Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus- menerus) atau puting
mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)
c. Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk
(peaud’orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus)
d. Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul satelit)
e. Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).
f. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.
g. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)
h. Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-awalnya
tidak terasa sakit.
i. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara
j. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.

Tipe Kanker Payudara (Brunner & Sudarth, 2015) :

1. Karsinoma duktal menginfiltrasi merupakan tipe histologis yang paling umum,

merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena
keras saat dipalpasi. Kaker jenis ini biasanya bermetastatis di nodus aksila.
Prognosisnya lebih buruk dibanding dengan tipe kanker lainnya.
2. Karsinoma lobular menginfiltrasi. Tipe ini jarang terjadi, merupakan 5% sampai 10%
kanker payudara. Tumor ini biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang tidak
baik pada payudara bila dibandingkan dengan tipe duktal menginfiltrasi. Tipe ini
lebih umum multisentris, dengan demikian dapat terjadi penebalan beberapa area
pada salah satu atau kedua payudara. Karsinoma duktal menginfiltrasi dan lobular
menginfiltrasi mempunyai keterlibatan nodus aksilar yang serupa, meskipun tempat
metastatisnya berbeda. Karsinoma duktal biasanya menyebar ke tulang, paru, hepar
atau otak, sementara karsinoma lobular biasanya bermetastatis ke permukaan
meningeal atau tempat-tempat tidak lazim lainnya.
3. Karsinoma medular. Tipe ini menempati 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalam
kapsul di dalam duktus. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan
lambat, sehingga prognosisnya seringkali lebih baik.
4. Kanker musinus. Tipe ini menempati 3% dari kanker payudara. Penghasil lendir,
juga tumbuh dengan lambat sehingga kanker ini mempunyai prognosis yang lebih
baik dari lainnya.
5. Kanker duktal tubular. Tipe ini jarang terjadi, menempati hanya sekitar 2% dari
kanker. Karena metastatis aksilaris secara histologi tidak lazim, maka prognosisnya
sangat baik.
6. Karsinoma inflamatori. Merupakan tipe kanker payudara yang jarang (1% sampai
2%) dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya.
Kulit diatas tumor ini merah dan agak hitam. Sering terjadi edema dan retraksi puting
susu. Gejala-gejala ini dengan cepat berkembang memburuk dan biasanya
mendorong pasien mencari bantuan medis lebih cepat dibanding pasien wanita
lainnya dengan massa kecil pada payudara. Penyakit dapat menyebar dengan cepat
pada bagian tubuh lainnya. Radiasi dan pembedahan biasanya juga digunakan untuk
mengontrol penyebaran

Tahapan Kanker Payudara Menurut Wijaya & Putri (2013), tahapan klinik yang
paling banyak digunakann untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang
mengevaluasi ukuran tumor, nodus limfe yang terkena dan bukti adanya metastasis yang
jauh. Sistem TNM diadaptasi oleh The America Joint Committee on Cancer Staging and
Resuid Reformatting. Pertahapan ini didasarkan pada fisiologi memberikan prognosis
yang lebih akurat, tahap-tahapannya adalah sebagai berikut :

 TUMOR SIZE (T)

1. Tx : Tak ada tumor
2. To : Tak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
3. T1 : Tumor dengan diameter, kurang dari 2 cm
4. T2 : Tumor dengan diameter lebih dari 2-5 cm
5. T3 : Tumor dengan diameter lebih dari 5 cm
6. T4 : Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan
secara langsung ke dinding thorax atau kulit.
 REGIONAL LIMPHO NODUS (N)
1. Nx : Kelenjar ketiak tak teraba.
2. No : Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral.
3. N1 : Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan.
4. N2 : Metastase ke kelenjar ketiak homolateral, melekat terfiksasi satu sama
lain atau jaringan sekitarnya.
5. N3 : Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler/infraklavikuler atau
odeme lengan.
 METASTASE JAUH (M)
1. Mo : Tak ada metastase jauh
 2. M1 : Metastase jauh termasih perluasan ke dalam di luar payudara. Stadium
Ca Mammae Untuk kepentingan pengobatan dan prognosa, kanker payudara
dibagi 4 stadium yaitu :
a. Stadium I Ukuran tumor tidak lebih dari 2 cm dan tidak terdapat
penyebaran keorgan lain maupun di kelenjar getah bening supra
clavicula.
b. Stadium II Ukuran tumor antara 2-5 cn dan tidak terdapat penyebaran
di organ lain maupun dikelenjar getah bening supra clavicula.
c. Stadium III Ukuran tumor lebih dari 5 cm dan tidak terdapat
penyebaran di organ tubuh lain atau di kelenjar getah bening supra
clacikula.
d. Stadium IV Ukuran tumor seberapapun bilamana sudah ada
penyebaran di organ tubuh atau dikelenjar getah bening supra
clavicula masuk ke dalam stadium IV.

E. Pathway

Pertumbuhan Hyperplasia CA mamae Mensuplai nutrisi

sel abnormal pada sel mamae ke jaringan PA

KETIDAKSEI Penurunan
Mendesak MBANGAN hipermetabolisme
Bakteri pathogen
pembuluh darah NUTRISI jaringan lain, BB
dan massa tumor
aliran terhambat KURANG turun
bertambah
hipoksia DARI
KEBUTUHAN
Keluar TUBUH
Masa tumor cairan,darah di
mendesak nanah
jaringan
RISIKO
Insisi jaringan
PERDARAHAN
mamae
N
NYERI AKUT

KERUSAKAN RISIKO
INTEGRITAS INFEKSI
KULIT/JARIN
GAN
D. PATOFISIOLOGI
Faktor resiko : -
Genetic Pertumbuhan
Hormonal sel abnormal
Merokok,
alcohol, pola
Hyperplasia pada
sel mammae Tumor jinak

CA mamae

Mendesak jaringan Mensuplai nutrisi Mendesak pembuluh

sekitarnya ke jaringan Ca darah

Pe ↓ hipermetabolisme
Pembengkakan Aliran terhambat hingga
jaringa lain →BB turun
Mammae terjadi hypoksia

KETIDAKSEIMBANGAN
Peningkatan massa Bakteri patogen
NUTRISI KURANG DARI
tumor KEBUTUHAN TUBUH
Keluar cairan putih di
nanah
Tindakan pembedahan
GG. CITRA
TUBUH
Pre op Efek anastesi Post op

Stress psikologi Masa tumor KETIDAKEF Fisiologi Perubahan

Fisiologi
mendesak EKTIFAN bentuk mamae
jaringan POLA NAPAS
 NYERI AKUT
KERUSAKAN
DEFISIT INTEGRITAS
ANSIETAS KULIT/JARINGAN
PENGETAHU
AN

Pendidikan Terputusnya
kesehatan otot/jaringan sekitar
aksila

RISIKO
INFEKSI

Gambar 1.1 : Patofisiologi Ca Mammae (Sumber : Nurarif dan Kusuma, 2015

F. Penatalaksanaan

Brunner & Suddarth (2018) mengatakan berbagai pilihan penatalaksanaan

tersedia. Pasien dan dokter dapat memutuskan pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi
atau terapi hormonal atau kombinasi terapi.
1. Mastektomi radikal yang dimodifikasi mencakup pengangkatan seluruh
jaringan payudara, termasuk kompleks puting-aerola dan bagian nodus limfe
aksila.
2. Mastektomi total mencakup pengangkatan payudara dan kompleks putin
aerola tetapi tidak mencakup diseksi nodus limfe aksila (axillary lymph node
dissection, ALND).
3. Pembedahan penyelamatan payudara : lumpektomi, mastektomi eksisi
luas, parsial atau segmental, kuadrantektomi dilanjutkan oleh pengangkatan
nodus limfe untuk kanker payudara invasif.
4. Biopsi nodus limfe sentinel dianggap sebagai standar asuhan untuk terapi
kanker payudara stadium dini.
5. Terapi radiasi sinar eksternal biasanya radiasi dilakukan pada seluruh
payudara, tetapi radiasi payudara parsial (radiasi ke tempat lumpektomi saja)
kini sedang dievaluasi di beberapa institusi pada pasien tertentu secara cermat.
6. Kemoterapi untuk menghilangkan penyebaran mikrometastatik penyakit :
siklofosfamid (Cytoxan), metotreksat, fluorourasil, regimen berbasis antrasiklin
misalnya dokpasienrubisin (Adriamycin), epirubisin (Ellence), taksans
(paklitaksel seperti Taxol), dosetaksel (Taxoter).
7. Terapi hormonal berdasarkan indeks reseptor estrogen dan progesteron :
Tamoksifen (Pasienltamox) adalah agen hormonal; primer yang digunakan untuk
menekan tumor yang bergantung hormonal.

G. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Wijaya dan Putri, (2013) :

1. Pemeriksaan laboratorium meliputi :

 Morfologi sel darah
 LED
 Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma
 Pemeriksaan sitologis
 Mammografi, menemukan kanker insitu yang kecil yang tidak dapat dideteksi
dengan pemeriksaan fisik.
  SCAN (CT, MRI, Galfum), ultra pasienund Untuk tujuan diagnostic,
identfikasi metastatic, respon pengobatan.
 Biopsi (aspirasi, eksisi) Untuk diagnosis banding dan menggambarkan
pengobatan.Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam
tindakan pembedahan.
1. Aspirasi biopsi (FNAB) Dengan aspirasi jarum halus, sifat massa
dibedakan antar kistik atau padat.
2. True cut/care biopsy Dilakukan dengan perlengkapan
stereotacticbiopsy mamografi untuk memandu jarum pada massa.
 Incisi biopsy
 Eksisi biopsy hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan
pemeriksaan histologik secara froxen section.
 Penanda tumor Zat yang dihasilkan dan disekresi oleh dalam serum (alfa feto
protein, HCG asam fosfat). Dapat menambah dalam mendiagnosis kanker
tetapi lebih bermanfaat sebagai prognosis/monitor terapeutik.
 Tes skrining kimia : elektrolit, tes hepar, hitung sel darah.
 Foto thoraks 8. USG USG digunakan untuk membedakan kista (kantung
berisi cairan) dengan benjolan padat.
 Mammografi Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk
menemukan daerah yang abnormal pada payudara.
 Termografi Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan
pada payudara.
 SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Jika SADARI dilakukan secara
rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini.
Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi
wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk
melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah 1 hari menstruasi. Bagi wanita
pasca menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja tetapi secara rutin
dilakukan setiap bulan (misalnya setiap awal bulan).

H. Pengkajian Focus

1. Pengkajian Riwayat Kesehatan

 Keluhan Utama : Mual dan muntah sejak 1 hari sebelum MRS

 Riwayat Kesehatan Saat ini : Muntah sebanyak 5x disertai lemas,
nyeri ulu hati,kembung, mual. Pasien berobat ke Poli Bedah Onkologi,
belum CT-Scan karna dikatakan fungsi ginjal menurun. Penurunan berat
badan sekitar 5kg sejak awal 2020. Balutan luka merembes dan massa
tidak berkurang dan berbau khas, nyeri pada luka rembesan.
  Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Ny. S memiliki riwayat tumor
payudara kanan sejak tahun 2019. Payudara kanan sudah diangkat pada
bulan November 2019,yang diangkat muncul benjolan kembali di dada
kanan dan cepat membesar. Awalnya sebesar kelereng kemudian dalam
7 bulan membesar dengan diameter sekitar 20 cm hampir menutupi
seluruh dada kanan, benjolan yang awalnya kecil membesar dan pecah,
mudah berdarah, dan mengeluarkan cairan bening dan berbau. Tidak
ada riwayat darah tinggi, diabetes, dan jantung. Riwayat penyakit
keganasan dikeluarga disangkal.

2. Perubahan pola fungsi

TD : 129/70 mmHg, N : 89x/menit, S : 36,7, CRT : <2 detik, RR :

20x/menit, Jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan nafas. Nyeri pada
luka rembesan, Awalnya sebesar kelereng kemudian dalam 7 bulan
membesar dengan diameter sekitar 20 cm hampir menutupi seluruh dada
kanan, benjolan yang awalnya kecil membesar dan pecah, mudah
berdarah, dan mengeluarkan cairan bening dan berbau.

3. Pemeriksaan Penunjang terfokus pada kasus

Untuk kasus Ny. S pemeriksaan penunjang yg tepat adalah Biopsi

(aspirasi, eksisi) Untuk diagnosis banding dan menggambarkan
pengobatan. Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2
macam tindakan pembedahan.

I. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Integritas Kulit
3. Risiko Infeksi
4. Resiko Perdarahan
5. Defisit nutrisi
 J. Perencanaan

Prioritas Tujuan dan Kriteria Rencana

N Diagnosa Hasil Tindakan Rasional
SLKI SIKI
o Keperawata Keperawatan
n
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan  Manajemen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I. 08238) Pada keluhan
(D.0077) tindakan keperawatan Nyeri tindakan keperawatan 1. Observasi dengan skala
selama 2x24 jam  Observasi selama 2x24 jam  lokasi, karakteristik, dilakukan mana
diharapkan Nyeri Akut luka diharapkan nyeri akut durasi, frekuensi, kualitas, nyeri dan obs
dapat berkurang:  Ambulasi dapat berkurang: intensitas nyeri luka Selama
1. Tingkat nyeri dini  Identifikasi skala nyeri jam, mual m
berkurang  Kolaborasi Tingkat Nyeri  Identifikasi respon nyeri dapat teratasi d
2. Fungsi obat (L.08066): non verbal pemberian obat.
gastrointestinal: dengan - Keluhan nyeri  Identifikasi faktor yang
mual,muntah dokter cukup meningkat memperberat dan
berkurang menjadi menurun memperingan nyeri
3. Penyembuhan - Meringis cukup  Identifikasi pengetahuan
luka meningkat meningkat dan keyakinan tentang
4. Mobilitas fisik: menjadi menurun nyeri
kelemahan fisik Fungsi Gastrointestinal  Identifikasi pengaruh
berkurang (L.03019): budaya terhadap respon
- Mual cukup nyeri
meningkat  Identifikasi pengaruh
menjadi cukup nyeri pada kualitas hidup
menurun  Monitor keberhasilan
- Muntah cukup terapi komplementer yang
meningkat sudah diberikan
menjadi menurun  Monitor efek samping
- Nyeri abdomen penggunaan analgetik
cukup meningkat 2. Terapeutik
menjadi sedang  Berikan teknik
Mobilitas Fisik nonfarmakologis untuk
(L.05042)
 - Gerakan terbatas
cukup meningkat mengurangi rasa nyeri
menjadi sedang (mis. TENS, hypnosis,
- Kelemahan fisik akupresur, terapi musik,
cukup meningkat biofeedback, terapi pijat,
menjadi sedang aroma terapi, teknik
Penyembuhan Luka imajinasi terbimbing,
(L.14130) kompres hangat/dingin,
- Peradangan luka terapi bermain)
meningkat  Control lingkungan yang
menjadi sedang memperberat rasa nyeri
- Bau tidak sedap (mis. Suhu ruangan,
pada luka cukup pencahayaan, kebisingan)
meningkat  Fasilitasi istirahat dan
menjadi cukup tidur
menurun  Pertimbangkan jenis dan
- Infeksi sumber nyeri dalam
meningkat pemilihan strategi
menjadi sedang meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08243)

1. Observasi

 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat alergi
obat
 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-narkotika,
atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik
2. Terapeutik
 Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
 kontinu, atau bolus opioid
untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon
pasien
 Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak
diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi

2. Gangguan Setelah dilakukan  Wound Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit Pada pera
Integritas tindakan keperawatan Care 3 kali tindakan keperawatan (I.11353) integritas
Kulit selama 3x24 jam sehari selama 3x24 jam 1. Observasi dilakukan woun
(D.0129) diharapkan Gangguan  Kolaborasi diharapkan Gangguan  Identifikasi penyebab 3x1 dan pem
Integritas Kulit dapat dengan Integritas Kulit dapat gangguan integritas kulit obat topical/oba
menurun: dokter menurun: (mis. Perubahan sirkulasi, bedsarkan ins
1. Integritas kulit mengenai perubahan status nutrisi, dokter.
dan jaringan: obat Integritas Kulit & peneurunan kelembaban, mobilitas fisik
Kerusakan salep/oles Jaringan (L.14125) suhu lingkungan ekstrem, mana menu
jaringan, dan pada luka - Elastisitas penurunan mobilitas) kualitas hidup
lapisan, dan  Latihan menurun menjadi dilakukan l
perdarahan kulit sedang rentang gerak/
 cukup menurun rentang - Kerusakan missal ubah
2. Pemulihan gerak/ jaringan 2. Terapeutik setiap 2 jam jika
pascabedah: ROM meningkat  Ubah posisi setiap 2 jam baring kem
selera makan, menjadi sedang jika tirah baring anjurkan minum
mobilitas fisik - Kerusakan  Lakukan pemijatan pada yang cukup, anj
cukup meningkat. lapisan lapisan area penonjolan tulang, meningkatkan a
Area luka operasi kulit meningkat jika perlu nutrisi.
cukup membaik. menjadi sedang  Bersihkan perineal
Waktu - Perdarahan dengan air hangat,
penyembuhan cukup meningkat terutama selama periode
cukup menurun menjadi cukup diare
menurun  Gunakan produk
berbahan petrolium  atau
Pemulihan Pascabedah minyak pada kulit kering
(L.14129)  Gunakan produk
- Selera makan berbahan ringan/alami
cukup menurun dan hipoalergik pada
menjadi cukup kulit sensitif
meningkat
 Hindari produk berbahan
- Mobilitas cukup
dasar alkohol pada kulit
menurun menjadi
kering
cukup meningkat
3. Edukasi
- Area luka operasi
cukup memburuk
 Anjurkan menggunakan
menjadi cukup
pelembab (mis. Lotin,
membaik
serum)
- Waktu
penyembuhan  Anjurkan minum air
cukup meningkat yang cukup
menjadi cukup  Anjurkan meningkatkan
menurun asupan nutrisi
 Anjurkan meningkat
Penyembuhan Luka asupan buah dan saur
(L.14130)  Anjurkan menghindari
- Peradangan luka terpapar suhu ektrime
meningkat  Anjurkan menggunakan
menjadi sedang tabir surya SPF minimal
- Bau tidak sedap 30 saat berada diluar
pada luka cukup rumah
meningkat
menjadi cukup Perawatan Luka ( I.14564 )
menurun
- Infeksi 1. Observasi
meningkat  Monitor karakteristik
menjadi sedang luka (mis:
drainase,warna,ukuran,b
au
 Monitor tanda-tanda
infeksi

2. Terapeutik

 lepaskan balutan dan

plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan
cairan NACL atau
pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan
nekrotik
 Berika salep yang sesuai
di kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai
jenis luka
 Pertahan kan teknik
 seteril saaat perawatan
luka
 Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan
posisi setiap dua jam
atau sesuai kondisi
pasien
 Berika diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika
perlu

3. Edukasi

 Jelaskan tandan dan

gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium
dan protein
 Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
 mandiri

4. Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur
debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
Latihan Rentang Gerak (I.05177)

1. Observasi
 Identifikasi indikasi
dilakukan latihan
 Identifikasi kterbatasan
pergerakan sendi
 Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau
nyeri pada saat bergerak

2. Terapeutik
 Gunakan pakaian yang
longgar
 Cegah terjadinya cedera
selama latihan rentang
gerak dilakukan
 Fasilitasi
mengoptimalkan posisi
tubuh untuk pergerakan
sendi yang aktif dan
pasif
  Lakukan gerakan pasif
dengan bantuan sesuai
dengan indikasi
 Berikan dukungan
positif pada saat
melakukan latihan gerak
sendi

3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan
 Anjurkan melakukan
rentang gerak pasif dan
aktif secara sistematis
 Anjurkan duduk
ditempat tidur atau
kursi, jika perlu
 Ajarkan rentang gerak
aktif sesuai program
latihan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
fisioterapis
mengembangkan
program latihan
3. Risiko Setelah dilakukan  TTV Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539) Berdasarkan ci
Infeksi tindakan keperawatan  Wound tindakan keperawatan 1. Observasi infeksi seperti
(D.0142) selama 2x24 jam Care 3 kali selama 2x24 jam kemerahan, de
diharapkan Risiko sehari diharapkan Risiko  Identifikasi riwayat rasa sakit,
Infeksi dapat hilang:  Kolaborasi Infeksi dapat hilang: kesehatan dan riwayat luka terasa p
5. Tingkat infeksi: dengan alergi pembengkakan,
kemerahan, nyeri, dokter Tingkat Infeksi  Identifikasi proses penyem
bengkak,cairan mengenai (L.14137) kontraindikasi yang
 berbau busuk obat - Kemerahan pemberian imunisasi terbentuknya n
menurun salep/oles cukup meningkat  Identifikasi status maka dila
3. Integritas kulit pada luka menjadi menurun imunisasi setiap pemantauan TT
dan jaringan: - Nyeri cukup kunjungan ke pelayanan perawatan luka
Kerusakan meningkat kesehatan mengetahui
jaringan, dan menjadi menurun mengurangi
lapisan, dan - Bengkak cukup 2. Terapeutik terjadinya infeks
perdarahan kulit meningkat
cukup menurun menjadi menurun  Berikan suntikan pada
6. Kontrol resiko: - Cairan berbau pada bayi dibagian paha
kemampuan busuk cukup anterolateral
identifikasi dan meningkat  Dokumentasikan
menghindari menjadi menurun informasi vaksinasi
faktor resiko  Jadwalkan imunisasi
meningkat. Integritas Kulit & pada interval waktu
Kemampuan Jaringan (L.14125) yang tepat
modifikasi gaya - Elastisitas
hidup meningkat menurun menjadi 3. Edukasi
sedang
- Kerusakan
 Jelaskan tujuan,
jaringan
manfaat, resiko yang
meningkat
terjadi, jadwal dan efek
menjadi sedang
samping
- Kerusakan
 Informasikan imunisasi
lapisan lapisan
yang diwajibkan
kulit meningkat
pemerintah
menjadi sedang
- Perdarahan  Informasikan imunisasi
cukup meningkat yang melindungi
menjadi cukup terhadap penyakit
menurun namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah
Kontrol Resiko  Informasikan vaksinasi
(L.14128) untuk kejadian khusus
 - Kemampuan  Informasikan
identifikasi penundaan pemberian
faktor resiko imunisasi tidak berarti
menurun menjadi mengulang jadwal
meningkat imunisasi kembali
- Kemampuan  Informasikan penyedia
modifikasi gaya layanan pekan
hidup cukup imunisasi nasional yang
menurun menjadi menyediakan vaksin
meningkat gratis
- Kemampuan
menghindari
faktor resiko
cukup menurun
menjadi
meningkat

4. Resiko Setelah dilakukan  Wound Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan (I.02067) Berkaitan d
Perdarahan tindakan keperawatan Care 2 kali tindakan keperawatan perdarahan
(D.0149) selama 2x24 jam sehari selama 2x24 jam 1. Observasi terjadi pada
diharapkan Risiko  Kolaborasi diharapkan Risiko  Monitor tanda dan gejala dilakukan pera
Perdarahan dapat dengan Perdarahan dapat perdarahan luka sebanyak
hilang: dokter hilang:  Monitor nilai jikalau rem
1. Tingkat mengenai hematokrit/homoglobin terlalu banyak
perdarahan: obat Tingkat Perdarahan sebelum dan setelah di lakukan 3x1.
perdarahan pasca (L.02017) kehilangan darah dilakukan M
operasi/meletusn - Perdarahan pasca  Monitor tanda-tanda nilai
ya tumor operasi/meletusn vital ortostatik hematokrit/hom
menurun ya tumor cukup  Monitor koagulasi (mis. in sebelum
meningkat Prothombin time (TM), setelah kehil
menjadi menurun partial thromboplastin darah. Anj
time (PTT), fibrinogen, menghindari a
degradsi fibrin dan atau atau antikoa
 platelet) anjurkan
meningkatkan a
2. Terapeutik makan dan vi
K. Kola
 Pertahankan bed rest pemberian oba
selama perdarahan mengontrol
 Batasi tindakan invasif, perdarahan
jika perlu
 Gunakan kasur pencegah
dikubitus
 Hindari pengukuran
suhu rectal

3. Edukasi

 Jelaskan tanda dan

gejala perdarahan
 Anjurkan mengunakan
kaus kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari
aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan
asupan makan dan
vitamin K
 Anjrkan segera melapor
jika terjadi perdarahan

4. Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
obat dan mengontrol
perdarhan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

5. Defisit Setelah dilakukan  Kolaborasi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I. 03119) Pada Ny.S
nutrisi tindakan keperawatan bersama tindakan keperawatan 1. Observasi diberikan ma
(D.0019) selama 2x24 jam ahli gizi selama 2x24 jam  Identifikasi status sesuai kola
diharapkan Defisit  Menentuka diharapkan Defisit nutrisi dengan ahli gizi
Nutrisi dapat menurun: n jenis dan Nutrisi dapat menurun:  Identifikasi alergi dan mana pada bia
1. Status nutrisi: jumlah intoleransi makanan pemberian m
porsi makan kalori Status Nutrisi (L.03030)  Identifikasi makanan 3x1. Kita se
yang dihabiskan Ny.S - Porsi makan yang disukai perawat
meningkat yang dihabiskan  Identifikasi kebutuhan memonitor
cukup menurun kalori dan jenis nutrient badan klien
menjadi  Identifikasi perlunya berkala,
meningkat penggunaan selang membantu pem
nasogastrik makan
Berat Badan menemani m
 Monitor asupan
- IMT normal 21,6 untuk mensu
makanan
- Berkurang 5kg makan Ny.S
menjadi  Monitor berat badan
bertambah 2 kg  Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Terapeutik
  Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasigastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
3. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
 jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

Promosi Berat Badan (I.03136)

1. Observasi
 Identifikasi
kemungkinan penyebab
BB kurang
 Monitor adanya mual
dan muntah
 Monitor jumlah
kalorimyang
dikomsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
2. Terapeutik
 Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan, jika
perlu
 Sediakan makan yang
tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan
dengan tekstur halus,
makanan yang
diblander, makanan cair
yang diberikan melalui
NGT atau Gastrostomi,
total perenteral
nutritition sesui
 indikasi)
 Hidangkan makan
secara menarik
 Berikan suplemen, jika
perlu
 Berikan pujian pada
pasien atau keluarga
untuk peningkatan yang
dicapai
3. Edukasi
 Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi,
namuntetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
 ASUHAN KEPERAWATAN

KANKER PAYUDARA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Dosen Pembimbing: Ns. Siti Latifah, S.Kep, M. K.K.K. M.Kep

Oleh Kelompok 6A:

Iif Hafifah (18.14201.009)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2022
2. Analisa Data

Data Fokus Subyektif (S) Masalah Etiologi

& Obyektif (O)
Subyektif: Nyeri akut (D.0077) Tumor/Benjolan 20cm
1. Nyeri perut di ulu
hati Mendesak pembuluh darah
2. Nyeri dalam skala 3 aliran terhambat hipoksia
3. Nyeri pada luka
timbul secara tiba Masa tumor mendesak
tiba dan berkala jaringan
4. Memiliki tumor
yang sudah diangkat Nyeri Akut
pada November
2019
5. 7 bulan kemudian
tumor kembali
muncul dan
membesar sebesar
20 cm kemudian
pecah
Obyektif:
1. Klien tampak
meringis
2. Klien memiliki
tumor yang diangkat
jaringan nya saja
tanpa pembuluh
limfe
6. Luka pecah
3. Luka mudah
berdarah,
mengeluarkan cairan
bening, berbau
4. Pasien berobat poli
bedah Onkologi
RSU Kab.
Tangerang
5. Tidak ada riwayat
darah, tinggi,
diabetes, jantung
6. Selama perawatan
dilakukan radiasi
sebanyak 5x
7. Klien mengeluh
nyeri pada luka
 8. Klien mengatakan
sulit bergerak
9. Klien tampak cemas
ditandai dengan ia
bertanya terus
apakah lukanya
dapat disembuhkan
Subyektif: Gangguan Integritas Kulit Tumor/Benjolan 20cm
1. Memiliki tumor (D.0129)
yang sudah diangkat Mendesak pembuluh darah
pada November aliran terhambat hipoksia
2019
2. 7 bulan kemudian Masa tumor mendesak
tumor kembali jaringan
muncul dan
membesar sebesar Bakteri pathogen dan
20 cm kemudian massa tumor bertambah
pecah
Obyektif: Keluar cairan,darah di
1. Klien memiliki nanah
tumor yang diangkat
jaringan nya saja Insisi jaringan mamae
tanpa pembuluh
Gangguan Integritas
limfe
Kulit
2. 7 bulan kemudian
tumor kembali
muncul dan
membesar sebesar 20
cm kemudian pecah
3. Luka mudah
berdarah,
mengeluarkan cairan
bening, berbau
4. Selama perawatan
dilakukan radiasi
sebanyak 5x
5. Balutan luka
berembes
6. Massa tidak
berkurang
7. Klien menikah dan
belum punya anak

Subyektif: Resiko Infeksi (D.0142) Tumor/Benjolan 20cm

1. 7 bulan kemudian
 tumor kembali Mendesak pembuluh darah
muncul dan aliran terhambat hipoksia
membesar sebesar 20
cm kemudian pecah Masa tumor mendesak
Obyektif: jaringan
1. Klien memiliki
tumor yang diangkat Bakteri pathogen dan
jaringan nya saja massa tumor bertambah
tanpa pembuluh
limfe Keluar cairan,darah di
2. 7 bulan kemudian nanah
tumor kembali
muncul dan Insisi jaringan mamae
membesar sebesar
20 cm kemudian Resiko Infeksi
pecah
3. Luka mudah
berdarah,
mengeluarkan cairan
bening, berbau
4. Balutan luka
berembes
5. Pasien berobat poli
bedah Onkologi RS
X
6. Penurunan fungsi
ginjal
7. Tidak ada riwayat
darah, tinggi,
diabetes, jantung

Subyektif: Resiko Perdarahan Tumor/Benjolan 20cm

1. 7 bulan kemudian (D.0012)
tumor kembali Mendesak pembuluh darah
muncul dan aliran terhambat hipoksia
membesar sebesar 20
cm kemudian pecah Masa tumor mendesak
Obyektif: jaringan
1. Klien memiliki
tumor yang diangkat Bakteri pathogen dan
jaringan nya saja massa tumor bertambah
tanpa pembuluh
limfe Keluar cairan,darah di
2. 7 bulan kemudian nanah
tumor kembali
muncul dan Resiko Perdarahan
 membesar sebesar 20
cm kemudian pecah
3. Luka mudah
berdarah,
mengeluarkan cairan
bening, berbau

Subyektif: Defisit Nutrisi Tumor/benjolan 20 cm

1. Mual muntah 5x
disertai lemas CA mamae
2. Diawal 2020 BB
Mensuplai nutrisi ke
turun sebanyak 5 kg jaringan payudara
3. Merasa tidak nafsu
makan Penurunan
hipermetabolisme jaringan
Obyektif: lain, BB turun
1. Klien mual dan
kembung 1 hari Defisit Nutrisi
SMRS
2. Klien muntah 5x
disertai lemas SMRS
3. Dikatakan fungsi
ginjal menurun
4. Selama perawatan
dilakukan radiasi
sebanyak 5x
5. Luka mudah
berdarah,
mengeluarkan cairan
bening, berbau

B. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang Muncul pada Pasien

Pertumbuhan Hyperplasia CA mamae Mensuplai nutrisi

sel abnormal pada sel mamae ke jaringan PA

KETIDAKSEI Penurunan
Mendesak Bakteri pathogen MBANGAN hipermetabolisme
pembuluh darah dan massa tumor NUTRISI jaringan lain, BB
aliran terhambat bertambah KURANG turun
hipoksia DARI
KEBUTUHAN
TUBUH
 Masa tumor Keluar
mendesak cairan,darah di
jaringan nanah RISIKO
PERDARAHAN
KERUSAKAN
Insisi jaringan N
INTEGRITAS
NYERI AKUT mamae RISIKO
KULIT/JARIN
GAN INFEKSI

C. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Integritas Kulit
3. Risiko Infeksi
4. Resiko Perdarahan
5. Defisit nutrisi

D. Perencanaan

N Waktu(Tgl/ Diagnosa SLKI SIKI

o Jam) & Batasan
Karakteris
tik
1. 4 Juli 2020 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I. 08238)
08.00 – Akut tindakan
10.00 (D.0077) keperawatan selama
Batasan 2x24 jam diharapkan 1. Observasi
karakterist nyeri akut dapat
 lokasi, karakteristik,
ik: berkurang:
Agen durasi, frekuensi,
pencedera Tingkat Nyeri kualitas, intensitas
fisiologis (L.08066): nyeri
- Keluhan  Identifikasi skala
yaitu
inflamasi nyeri cukup nyeri
meningkat  Identifikasi respon
pada luka
menjadi nyeri non verbal
menurun  Identifikasi faktor
- Meringis yang memperberat
cukup dan memperingan
meningkat nyeri
menjadi  Identifikasi
menurun pengetahuan dan
Fungsi keyakinan tentang
Gastrointestinal nyeri
(L.03019):  Identifikasi pengaruh
- Mual cukup budaya terhadap
 meningkat respon nyeri
menjadi  Identifikasi pengaruh
cukup nyeri pada kualitas
menurun hidup
- Muntah  Monitor keberhasilan
cukup terapi komplementer
meningkat yang sudah diberikan
menjadi  Monitor efek
menurun samping penggunaan
- Nyeri analgetik
abdomen 2. Terapeutik
cukup
meningkat  Berikan teknik
menjadi nonfarmakologis
sedang untuk mengurangi
Mobilitas Fisik rasa nyeri (mis.
(L.05042) TENS, hypnosis,
- Gerakan akupresur, terapi
terbatas musik, biofeedback,
cukup terapi pijat, aroma
meningkat terapi, teknik
menjadi imajinasi terbimbing,
sedang kompres
- Kelemahan hangat/dingin, terapi
fisik cukup bermain)
meningkat  Control lingkungan
menjadi yang memperberat
sedang rasa nyeri (mis. Suhu
Penyembuhan Luka ruangan,
(L.14130) pencahayaan,
- Peradangan kebisingan)
luka  Fasilitasi istirahat
meningkat dan tidur
menjadi  Pertimbangkan jenis
sedang dan sumber nyeri
- Bau tidak dalam pemilihan
sedap pada strategi meredakan
luka cukup nyeri
meningkat 3. Edukasi
menjadi  Jelaskan penyebab,
cukup periode, dan pemicu
menurun nyeri
- Infeksi  Jelaskan strategi
meningkat meredakan nyeri
menjadi  Anjurkan memonitor
sedang nyri secara mandiri
  Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik
(I.08243)

1. Observasi

 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesik (mis.
Narkotika, non-
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesic
2. Terapeutik

 Diskusikan jenis
analgesik yang
disukai untuk
mencapai analgesia
 optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respon terhadap efek
analgesic dan efek
yang tidak
diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesik,
sesuai indikasi

2. 4 Juli 2020 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit

08.00 - 21.00 Integritas tindakan (I.11353)
Kulit keperawatan selama
(D.0129) 3x24 jam diharapkan 1. Observasi
Batasan Gangguan Integritas  Identifikasi
karakterist Kulit dapat menurun: penyebab gangguan
ik: integritas kulit (mis.
kerusakan Integritas Kulit & Perubahan sirkulasi,
jaringan Jaringan (L.14125) perubahan status
atau - Elastisitas nutrisi, peneurunan
lapisan menurun kelembaban, suhu
kulit menjadi lingkungan ekstrem,
akibat sedang penurunan
pecah nya - Kerusakan mobilitas)
tumor jaringan
 meningkat
menjadi 2. Terapeutik
sedang
- Kerusakan  Ubah posisi setiap 2
lapisan jam jika tirah baring
lapisan kulit  Lakukan pemijatan
meningkat pada area
menjadi penonjolan tulang,
sedang jika perlu
- Perdarahan  Bersihkan perineal
cukup dengan air hangat,
meningkat terutama selama
menjadi periode diare
cukup  Gunakan produk
menurun berbahan petrolium
atau minyak pada
Pemulihan kulit kering
Pascabedah  Gunakan produk
(L.14129) berbahan
- Selera makan ringan/alami dan
cukup hipoalergik pada
menurun kulit sensitif
menjadi
 Hindari produk
cukup
berbahan dasar
meningkat
alkohol pada kulit
- Mobilitas
kering
cukup
3. Edukasi
menurun
menjadi
cukup  Anjurkan
meningkat menggunakan
- Area luka pelembab (mis.
operasi cukup Lotin, serum)
memburuk  Anjurkan minum
menjadi air yang cukup
cukup  Anjurkan
membaik meningkatkan
- Waktu asupan nutrisi
penyembuhan  Anjurkan
cukup meningkat asupan
meningkat buah dan saur
menjadi  Anjurkan
cukup menghindari
menurun terpapar suhu
ektrime
Penyembuhan Luka  Anjurkan
(L.14130) menggunakan tabir
- Peradangan surya SPF minimal
luka 30 saat berada
meningkat diluar rumah
menjadi
sedang Perawatan Luka ( I.14564 )
- Bau tidak
sedap pada 1. Observasi
luka cukup  Monitor
meningkat karakteristik luka
menjadi (mis:
cukup drainase,warna,uku
menurun ran,bau
- Infeksi  Monitor tanda-
meningkat tanda infeksi
menjadi
sedang 2. Terapeutik

 lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
 Cukur rambut di
sekitar daerah luka,
jika perlu
 Bersihkan dengan
cairan NACL atau
pembersih non
toksik,sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan
nekrotik
 Berika salep yang
sesuai di kulit /lesi,
jika perlu
 Pasang balutan
sesuai jenis luka
 Pertahan kan
teknik seteril saaat
perawatan luka
 Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
 Jadwalkan
perubahan posisi
 setiap dua jam atau
sesuai kondisi
pasien
 Berika diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen
vitamin dan
mineral (mis
vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam
amino),sesuai
indikasi
 Berikan terapi
TENS(Stimulasi
syaraf
transkutaneous), ji
ka perlu

3. Edukasi

 Jelaskan tandan
dan gejala infeksi
 Anjurkan
mengonsumsi
makan tinggi
kalium dan protein
 Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri

4. Kolaborasi

 Kolaborasi
prosedur
debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik),
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
 perlu
Latihan Rentang Gerak
(I.05177)

1. Observasi
 Identifikasi
indikasi dilakukan
latihan
 Identifikasi
kterbatasan
pergerakan sendi
 Monitor lokasi
ketidaknyamanan
atau nyeri pada
saat bergerak

2. Terapeutik
 Gunakan pakaian
yang longgar
 Cegah terjadinya
cedera selama
latihan rentang
gerak dilakukan
 Fasilitasi
mengoptimalkan
posisi tubuh untuk
pergerakan sendi
yang aktif dan
pasif
 Lakukan gerakan
pasif dengan
bantuan sesuai
dengan indikasi
 Berikan dukungan
positif pada saat
melakukan latihan
gerak sendi

3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan
 Anjurkan
melakukan rentang
gerak pasif dan
aktif secara
 sistematis
 Anjurkan duduk
ditempat tidur atau
kursi, jika perlu
 Ajarkan rentang
gerak aktif sesuai
program latihan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
fisioterapis
mengembangkan
program latihan

3. 4 Juli 2020 Risiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)

08.00 - 14.00 Infeksi tindakan
(D.0142) keperawatan selama 1. Observasi
Batasan 2x24 jam diharapkan  Identifikasi riwayat
karakterist Risiko Infeksi dapat kesehatan dan
ik: hilang: riwayat alergi
Penyakit  Identifikasi
kronis Tingkat Infeksi kontraindikasi
yaitu (L.14137) pemberian
kanker - Kemerahan imunisasi
payudara, cukup  Identifikasi status
kerusakan meningkat imunisasi setiap
integritas menjadi kunjungan ke
kulit menurun pelayanan
- Nyeri cukup kesehatan
meningkat 2. Terapeutik
menjadi  Berikan suntikan
menurun pada pada bayi
- Bengkak dibagian paha
cukup anterolateral
meningkat  Dokumentasikan
menjadi informasi vaksinasi
menurun
 Jadwalkan
- Cairan berbau
imunisasi pada
busuk cukup
interval waktu yang
meningkat
tepat
menjadi
3. Edukasi
menurun
 Jelaskan tujuan,
Integritas Kulit & manfaat, resiko
Jaringan (L.14125) yang terjadi,
- Elastisitas jadwal dan efek
menurun samping
 menjadi  Informasikan
sedang imunisasi yang
- Kerusakan diwajibkan
jaringan pemerintah
meningkat  Informasikan
menjadi imunisasi yang
sedang melindungi
- Kerusakan terhadap penyakit
lapisan namun saat ini
lapisan kulit tidak diwajibkan
meningkat pemerintah
menjadi  Informasikan
sedang vaksinasi untuk
- Perdarahan kejadian khusus
cukup  Informasikan
meningkat penundaan
menjadi pemberian
cukup imunisasi tidak
menurun berarti mengulang
jadwal imunisasi
Kontrol Resiko kembali
(L.14128)  Informasikan
- Kemampuan penyedia layanan
identifikasi pekan imunisasi
faktor resiko nasional yang
menurun menyediakan
menjadi vaksin gratis
meningkat
- Kemampuan
modifikasi
gaya hidup
cukup
menurun
menjadi
meningkat
- Kemampuan
menghindari
faktor resiko
cukup
menurun
menjadi
meningkat

4. 4 Juli 2020 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan

08.00 - 14.00 Perdaraha tindakan (I.02067)
n keperawatan selama
(D.0149) 2x24 jam diharapkan 1. Observasi
Batasan Risiko Perdarahan  Monitor tanda dan
karakterist dapat hilang: gejala perdarahan
ik:  Monitor nilai
Kanker Tingkat Perdarahan hematokrit/homogl
payudara (L.02017) obin sebelum dan
yang telah - Perdarahan setelah kehilangan
pecah pasca darah
operasi/melet  Monitor tanda-
usnya tumor tanda vital
cukup ortostatik
meningkat  Monitor koagulasi
menjadi (mis. Prothombin
menurun time (TM), partial
thromboplastin time
(PTT), fibrinogen,
degradsi fibrin dan
atau platelet)

2. Terapeutik

 Pertahankan bed
rest selama
perdarahan
 Batasi tindakan
invasif, jika perlu
 Gunakan kasur
pencegah dikubitus
 Hindari pengukuran
suhu rectal

3. Edukasi

 Jelaskan tanda dan

gejala perdarahan
 Anjurkan
mengunakan kaus
kaki saat ambulasi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
untuk menghindari
konstipasi
 Anjurkan
menghindari
 aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan
meningkatkan
asupan makan dan
vitamin K
 Anjrkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan

4. Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian obat dan
mengontrol
perdarhan, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian produk
darah, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu

5. 4 Juli 2020 Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I. 03119)

08.00 - 21.00 nutrisi tindakan 1. Observasi
(D.0019) keperawatan selama  Identifikasi status
Batasan 2x24 jam diharapkan nutrisi
karateristi Defisit Nutrisi dapat  Identifikasi alergi
k: menurun: dan intoleransi
Nafsu makanan
makan Status Nutrisi  Identifikasi
menurun, (L.03030) makanan yang
berat - Porsi makan disukai
badan yang  Identifikasi
menurun dihabiskan kebutuhan kalori
5 kg sejak cukup dan jenis nutrient
awal 2020 menurun  Identifikasi
menjadi perlunya
meningkat penggunaan selang
nasogastrik
Berat Badan
 Monitor asupan
- IMT normal
makanan
21,6
- Berkurang  Monitor berat
badan
5kg menjadi  Monitor hasil
bertambah 2 pemeriksaan
kg laboratorium
2. Terapeutik
 Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Fasilitasi
menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida
makanan)
 Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika
perlu
 Hentikan
pemberian makan
melalui selang
nasigastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi
3. Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik), jika
perlu
 Kolaborasi dengan
 ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu

Promosi Berat Badan

(I.03136)
1. Observasi
 Identifikasi
kemungkinan
penyebab BB
kurang
 Monitor adanya
mual dan muntah
 Monitor jumlah
kalorimyang
dikomsumsi
sehari-hari
 Monitor berat
badan
 Monitor albumin,
limfosit, dan
elektrolit serum
2. Terapeutik
 Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan,
jika perlu
 Sediakan makan
yang tepat sesuai
kondisi
pasien( mis.
Makanan dengan
tekstur halus,
makanan yang
diblander,
makanan cair yang
diberikan melalui
NGT atau
Gastrostomi, total
perenteral
nutritition sesui
indikasi)
 Hidangkan makan
 secara menarik
 Berikan suplemen,
jika perlu
 Berikan pujian
pada pasien atau
keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
3. Edukasi
 Jelaskan jenis
makanan yang
bergizi tinggi,
namuntetap
terjangkau
 Jelaskan
peningkatan asupan
kalori yang
dibutuhkan

E. Catatan keperawatan (implementasi)

No Diagnosa Waktu Tindakan Respon pasien/Hasil Tanda

Keperawatan (Tgl/Jam) Keperawatan Tangan
1. Nyeri Akut 4 Juli - Manajemen S: Klien mengeluh
(D.0077) 2020 Nyeri nyeri pada luka skala
08.00 – - Observasi 3 Nyeri pada luka
10.00 luka timbul secara tiba tiba
- Ambulasi dan berkala
dini dan tidak dapat
- Kolaborasi bergerak banyak
obat dengan karena luka
dokter O: Klien tampak
meringis dan cemas

2. Gangguan 4 Juli - Wound S: Memiliki tumor

Integritas 2020 Care 3 kali sebesar 20 cm
Kulit 08.00 - sehari kemudian pecah, dan
(D.0129) 21.00 - Kolaborasi riwayat operasi
dengan jaringan tumor nov
dokter 2019
mengenai O: Tumor tampak
obat pecah, terdapat luka
salep/oles operasi, Luka mudah
pada luka berdarah,
 - Latihan mengeluarkan cairan
rentang bening, berbau, luka
gerak/ ROM berembes, massa tidak
berkurang

3. Resiko 4 Juli - TTV S: Klien memiliki

Infeksi 2020 - Wound tumor pecah, merasa
(D.0142) 08.00 - Care 3 kali nyeri, perih,
14.00 sehari luka terasa panas
- Kolaborasi O: Terdapat
dengan kemerahan,
dokter pembengkakan, proses
mengenai penyembuhan yang
obat lama, terbentuknya
salep/oles nanah, darah dan
pada luka cairan yang bau

4. Resiko 4 Juli - Wound S: Klien memiliki

Perdarahan 2020 Care 2 kali tumor pecah
(D.0149) 08.00 - sehari O: Keluar darah dan
14.00 - Kolaborasi nanah dari luka
dengan
dokter
mengenai
obat
5. Defisit 4 Juli - Kolaborasi S: Mual muntah 5x
nutrisi 2020 bersama disertai lemas, Diawal
(D.0019) 08.00 - ahli gizi 2020 BB turun
21.00 - Menentukan sebanyak 5 kg, Merasa
jenis dan tidak nafsu makan
jumlah O: BB turun, Porsi
kalori Ny.S makan setengah (tidak
abis)

F. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

No Diagnosa Waktu Respon pasien/Hasil Tanda Tangan

Keperawatan (Tgl/Jam)
1. Nyeri Akut 4 Juli S: Klien mengeluh nyeri pada luka
(D.0077) 2020 skala 3 Nyeri pada luka timbul secara
08.00 – tiba tiba dan berkala
10.00 dan tidak dapat bergerak banyak
karena luka
O: Klien tampak meringis dan cemas
A: Masalah nyeri belum teratasi
 P: Pada keluhan nyeri dengan skala 3
dilakukan manajemen nyeri dan
observasi luka Selama 2x24 jam, mual
muntah dapat teratasi dengan
pemberian obat.
2. Gangguan 4 Juli S: Memiliki tumor sebesar 20 cm
Integritas 2020 kemudian pecah, dan riwayat operasi
Kulit 08.00 - jaringan tumor nov 2019
(D.0129) 21.00 O: Tumor tampak pecah, terdapat luka
operasi, Luka mudah berdarah,
mengeluarkan cairan bening, berbau,
luka berembes, massa tidak berkurang
A: luka belum memperlihatkan tanda
awal dari penyembuhan
P: Teruskan perawatan luka

3. Resiko 4 Juli S: Klien memiliki tumor pecah,

Infeksi 2020 merasa nyeri, perih, luka terasa panas
(D.0142) 08.00 - O: Terdapat kemerahan,
14.00 pembengkakan, proses penyembuhan
yang lama, terbentuknya nanah, darah
dan cairan yang bau
A: luka belum memperlihatkan tanda
awal dari penyembuhan
P: Teruskan perawatan luka dan
monitor ttv
4. Resiko 4 Juli S: Klien memiliki tumor pecah
Perdarahan 2020 O: Keluar darah dan nanah dari luka
(D.0149) 08.00 - A: luka belum memperlihatkan tanda
14.00 awal dari penyembuhan
P: Teruskan perawatan luka dan
pemberian obat atau tranfusi jika perlu
5. Defisit 4 Juli S: Mual muntah 5x disertai lemas,
nutrisi 2020 Diawal 2020 BB turun sebanyak 5 kg,
(D.0019) 08.00 - Merasa tidak nafsu makan
21.00 O: BB turun, Porsi makan setengah
(tidak abis)
A: BB turun sejak awal 2020
P: Kolaborasi bersama ahli gizi,
menentukan jenis dan jumlah kalori
Ny.S
 STRATEGI PELAKSANAAN

KANKER PAYUDARA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Dosen Pembimbing: Ns. Siti Latifah, S.Kep, M. K.K.K. M.Kep

 Oleh Kelompok 6A:

Iif Hafifah (18.14201.009)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2022

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PERAWATAN LUKA KANKER PAYUDARA

I. KONDISI PASIEN
 NAMA : Ny. S
 TTV : Tekanan Darah : 120/70 mmHg
N : 89x/menit,
S : 36,7, CRT : <2 detik, RR : 20x/menit

II. ALASAN MASUK RS

Ny. S usia 51 tahun dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari sebelum MRS. Muntah
sebanyak 5x disertai lemas,nyeri perut diulu hati,dan kembung. Pasien memiliki riwayat
tumor payudara kanan sejak tahun 2019. Payudara sudah diangkat pada bulan November
2019 yang diangkat hanya jaringan saja tanpa pembuluh darah limfe nya 3 bulan setelah
diangkat muncul benjolan kembali yang semakin lama membesar hingga berukuran 20cm
dan kemudian pecah. Balutan luka merembes dan massa tidak berkurang ,berbau khas
dan nyeri pada luka.

III. DATA FOKUS

  Data Subjektif
 Mual,muntah sejak 1 hari sebelum MRS, muntah sebanyak 5x,disertai lemas,
nyeri perut ulu hati, kembung dan mual.
 Ny. S mengeluh nyeri pada luka sehingga sulit menggerakkan tubuhnya.
 Memiliki riwayat tumor payudara sejak 2019.
 Ny. S menikah dan belum punya anak.

 Data Obyektif
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg, N : 89x/menit, S : 36,7, CRT : <2 detik, RR :
20x/menit
 Luka hampir menutupi seluruh dada bagian kanan dan merembes
 Benjolan membesar dan pecah, mudah berdarah, dan mengeluarkan cairan bening
dan berbau
 Tidak ada riwayat darah tinggi,diabetes dan jantung
 Ny. S berobat ke poli bedah onkologi dan belum di CT-Scan karna dikatakan
fungsi ginjal menurun
 Adanya penurunan BB sejak awal 2020

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN (MASALAH)

 Kerusakan Integritas Kulit

V. TUJUAN KHUSUS
Tujuan yang akan dicapai dan criteria hasil
 Setelah diberikan Asuhan Keperawatan selama 1x15 menit, diharapkan
perawatam luka yang diberikan akan mengurangi faktor infeksi.

VI. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan apa yang dilakukan (SOP tindakan disesuaikan dan dilampirkan)
Tindakan keperawatan yang akan dilakukan yaitu : melakukan perawatan luka kanker
payudara Ny. S.

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

1. FASE PREORIENTASI
Memeriksa Rekam Medis dan catatan keperawatan Ny. S, memvalidasi klien,
kontra indikasi dari tindakan yang akan dilakukan, menyiapkan peralatan
perawatan luka sesuai WOC, memperhatikan tanggal kadaluarsa dan perubahan
warna cairan yang akan digunakan pada pemrawatan luka.

2. FASE ORIENTASI
a) Salam Terapeutik
“Assalamualaikum Ibu, Selamat Pagi”
 b). Evaluasi /Validasi
“Bagaimana keadaan Ibu, Bisa sebutkan nama dan tanggal lahir nya, permisi
saya ingin melihat label pengenal ditangan Ibu,Baik apakah Ibu masih
merasakan nyeri pada luka nya,apakah darah dan cairan nya masih sering
keluar Bu?
c). Kontrak
1. Topik
“Saya Ners Iif , saya yang akan bertugas pada pagi ini untuk merawat Ibu
dari pukul 07.00-14.00 wib Baik Ibu saya akan melakukan perawatan luka
di payudara Ibu ya bu, tujuan nya agar luka tidak merembes dan terhidar
dari infeksi. Nanti jika saya melakukan perawatan luka akan terasa sedikit
nyeri ya bu. Jika ibu merasakan nyeri bisa tarik nafas dalam dan
hembuskan secara perlahanya bu.”

2. Waktu
“Ibu waktu yang saya butuhkan untuk perawatan luka ini kurang lebih 15
menit ya bu”.

3. Tempat
“Ibu saya akan melakukan tindakan perawatan luka ditempat tidur ya.
Tindakan ini dilakukan dengan posisi tidur.

3. FASE KERJA (Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan):

Komunikasi saat melakukan tindakan (mempersiapkan alat dan bahan serta
menutup samping.
a. “Baik ibu, sebelum saya memulai tindakannya apa ada yang ingin ibu dan
keluarga tanyakan?”
1) Mencuci tangan
2) “Baiklah ibu, saya tutup hordengnya ya”
3) “Bagaimana ibu apakah ibu sudah merasa nyaman dengan posisi seperti
ini?”
4) Membuka bak instrument
5) Menuangkan NaCl 0,9% ke dalam kom
6) Mengambil kasa steril secukupnya, kemudian masukan ke dalam kom
yang berisi larutan NaCl 0,9%
7) Mengambil sepasang pinset anatomis dan cirugis
8) Memeras kasa yang sudah di tuangkan ke dalam kom
9) Taruh perasan kasa di dalam bak instrumen atau tutup bak instrumen
bagian dalam
10) “Bu saya pasangkan perlak terlebih dahulu ya”
11) Buka balutan luka klien, sebelumnya basahi dulu plester atau hipafiks
dengan NaCl atau semprot dengan alkohol
12) Masukan balutan tadi ke dalam bengkok
 13) Observasi keadaan luka klien, jenis luka, warna luka, baunya, luas luka,
adanya pus atau tidak dan kedalaman luka
14) Buang jaringan yang sudah membusuk (jika ada) menggunakan gunting
jaringan
15) Ganti sarung tangan bersih dengan sarung tangan streil
16) Lakukan perawatan luka dengan kasa yang sudah di beri larutan NaCl
0,9%
17) )Oleskan obat luka (jika ada)
18) Tutup luka dengan kasa kering streil secukupnya
19) Fiksasi luka dengan hipafiks
20) Rapikan klien

4. FASE TERMINASI
a. Evaluasi Respon Pasien Terhadap Tindakan Keperawatan.

“Baik ibu, tindakan sudah selesai ya bu ”

1) Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan ibu setelah saya lakukan perawatan luka? Apakah
ibu ada merasa sakit ?”
2) Evaluasi Obyektif
Pasien tampak kooperatif selama tindakan dan pasien mengerti dengan
instruksi yang diberikan

b. Tindak Lanjut Pasien:

Pemberian Obat
c. Kontrak Yang Akan Datang
1) Topik
“Baiklah ibu nanti saya akan kembali lagi untuk memberikan obat”
2) Waktu
“Waktunya nanti malam sekitar pukul 06.30 WIB ya bu.”
3) Tempat
“Tempatnya nanti akan dilakukan ditempat tidur ibu lagi ya.”

5. DOKUMENTASI
Mencatat hasil kegiatan dalam catatan keperawatan (keadaan luka klien, jenis
luka, warna luka, baunya, luas luka, adanya pus atau tidak dan kedalaman luka)
 Pelaksanaan Praktikum Persiapan alat untuk perawatan luka meliputi:
1. Bak instrumen steril berisi:
▪ 1 buah gunting jaringan tajam
▪ 1 buah pinset anatomis
▪ 1 buah pinset chirrurgis
2. Korentang jar dan korntang: 1 set
3. Neerbeken/Neerbeken/basin berisi larutan desinfektan: 1 buah
4. Gloves/sarung tangan sesuai ukuran: 2 pasang
5. Normal saline (NaCl 0,9%) 500 ml dalam botol
6. Topikal terapi sesuai kondisi luka:
▪ Hydrogel (GEL)
▪ Salep Luka
7. Pembalut/dressing luka (absorbent dressing)sesuai dengan kondisi:
▪ Transparant film dreesing
▪ Kasa
▪ Untuk Luka Granulasi siapkan: Calcium Alginate
8. Underpad
9. Sabun Cuci Luka
10. Perekat balutan non-woven (hipafix / micropore, dll)
11. Gunting verband: 1 buah
12. Kantung sampah medis.
13. Penggaris luka
14. Cotton But
Prosedur perawatan luka meliputi:
1. Periksa program perawatan luka/ penggantian balutan yang direkomendasikan.
2. Bawa peralatan ke dekat klien
3. Membaca Basmallah Sebelum Memulai Tindakan
4. Letakkan under pad di bawah area luka.
5. Atur posisi klien sesuai lokasi luka dan memudahkan prosedur perawatan.
6. Tempatkan kantung sampah di dekat area kerja.
7. Cuci tangan secara medikal asepsis/Prosedural.
8. Pakai schort (gown) atau apron dan gloves pada kedua tangan
9. Usapkan alkohol 70% atau adhesive remover pada plester balutan yang menempel di
kulit pasien.
10. Lepaskan/angkat perekat balutan secara hati-hati.
11. Basahi kasa (balutan primer) dengan normal saline bila kasa lengket di dasar luka.
12. Buang kasa pembalut luka ke dalam kantung sampah.
13. Lepaskan gloves jika kotor buang ke kantung sampah.
14. Kenakan gloves baru yang bersih.
15. Bilas luka dengan NaCl 0,9% dan gosok jaringan nekrosis secara lembut dengan ujung
jari sampai bersih dengan menggunakan sabun cuci luka
16. Keringkan luka dengan cara di tekan ringan dan lembut (bukan digosok) dengan kasa.
17. Kaji jumlah, jenis, viskositas dan bau exudate; warna dasar luka; ukuran luka; jaringan
granulasi/ fibrorik, dan tanda infeksi.
18. Bersihkan kulit sekitar luka sampai radius ± 5 cm dari tepi luka dengan kasa alkohol 70%
(jika tidak ada maserasi).
19. Jika Luka Granulasi :
a. Aplikasikan balutan penyerap exudate (Calcium Alginate) di permukaan luka
20. Jika Luka Nekrotik Lembab:
a. Kaji luka tentang ukuran (panjang, lebar, kedalaman dalam centimeter), bau,
exudate, warna dasar, debris dan tanda infeksi.
b. Lakukan debridement tajam (CSWD) untuk melepas dan membuang jaringan
nekrotik (jika jaringan nekrotik telah lepas dari dasar luka) dengan gunting tajam
dan pinset.
c. Bilas dengan NaCl 0,9% dan keringkan dengan kassa.
d. Aplikasikan antibiotika topikal (metronidazole powder-jika perlu) dan Gel di
permukaan luka secara merata. Jika ada rongga dalam, isi rongga dengan Gel
sampai ½ kedalamannya.
e. Tutup gel dengan balutan penyerap exudate sebagai primary dressing.
21. Tutup balutan dengan Transparent film dressing (tepi pembalut melingkupi 3 - 4 cm dari
tepi luka) atau Tutup dengan beberapa lapis kasa dan tutup seluruh permukaan kasa
dengan plester non-woven (misal Hipafix)
22. Letakkan instrumen yang telah terpakai dan kotor di dalam kom berisi larutan
desinfektan.
23. Rapikan klien dan angkat underpad.
24. Membambaca Hamdallah.
25. Cuci peralatan kotor dan merapikan kembali di tempatnya semula.
26. Lepaskan gloves (bagian dalam di luar), buang ke kantung sampah. Lepaskan gown/
apron.
27. Cuci tangan secara medical asepsis/Prosedural
28. Catat di chart tentang penggantian balutan luka, penampilan/ukuran luka dan exudate
Diterjemahkan dari bahasa Afrikans ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

World J Surg (2012) 36: 2021–2027

DOI 10.1007 / s00268-012-1599-8

LINK: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00268-012-1599-8.pdf
DOI: 10.1007/s00268-012-1599-8

ISSN: 03642313

Apakah Bukti Menembus Semua Area Bedah Secara Sama? Tren

Publikasi Perawatan Luka Dibandingkan Perawatan Kanker
Payudara:
LINK: https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Journal-19988-11_1232.pdf
Efektivitas Perawatan Malodor Luka Kanker Menggunakan Formula Topikal Inovatif (Fti) dalam Upaya Meningkatkan
Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara

EFEKTIVITAS PERAWATAN MALODOR LUKA KANKER

MENGGUNAKAN FORMULA TOPIKAL INOVATIF (FTI) DALAM

UPAYA MENINGKATKAN KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER
PAYUDARA
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama : Iif Hafifah

Ruang : Home

Target : 2

Hari/Tanggal : Senin, 14 Februari 2022

Pukul Kegiatan Tanda Tangan

14.00 Persiapan Praktik
14.15 Mempelajari Tourniquet Test
14.30 Praktek Tourniquet Test
15.15 Mempelajari Ambulasi Dini
16.00 Praktek Ambulasi Dini
16.30 Mempelajari Fiksasi dan Imobilisasi (Balut Bidai)
17.00 Praktek Fiksasi dan Imobilisasi (Balut Bidai)
18.00 ISHOMA
19.00 Mempelajari ROM Exercise
19.30 Praktek ROM Exercise
20.00 Membuat LP SP Askep Kasus 5
21.00 Selesai
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama : Iif Hafifah

Ruang : Home

Target : 2

Hari/Tanggal : Selasa, 15 Februari 2022

Pukul Kegiatan Tanda Tangan

07.00 Persiapan Praktik
08.00 Persiapan pengecekan GDS
08.15 Pengecekan GDS (Asam urat, Gula, Kolesterol)
08.45 Belajar Menentukan jenis dan jumlah kalori
10.15 Menentukan jenis dan jumlah kalori
11.00 Belajar terapeutik Enema, GDS, Pemberian
insulin
11.30 Pemberian insulin
12.00 ISHOMA
12.30 Membuat LP, SP, Askep Kasus 5
14.00 Selesai
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama : Iif Hafifah

Ruang : Lab

Target : 2

Hari/Tanggal : Rabu, 16 Februari 2022

Pukul Kegiatan Tanda Tangan

08.30 Datang Persiapan Praktik
08.45 Mempelajari colostomy
09.00 Praktek colostomy
09.45 Mempelajari infus
10.00 Praktek infus
10.45 Mempelajari NGT & Bilas lambung
11.00 Praktek NGT & Bilas lambung
11.30 Selesai
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama : Iif Hafifah

Ruang : Home

Target : 2

Hari/Tanggal : Kamis, 17 Februari 2022

Pukul Kegiatan Tanda Tangan

14.00 Persiapan Praktik
14.10 TTV
14.20 Mempelajari AGD
14.45 Praktek AGD
15.05 Mempelajari Body Mekanik
15.15 Praktek Body Mekanik
15.50 Mempelajari Balance Cairan
16.50 Menghitung Balance Cairan
19.00 Mengerjakan cacatan Topik Diskusi , LP, SP,
Askep kasus 5
21.00 Selesai
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama : Iif Hafifah

Ruang : Home

Target : 2

Hari/Tanggal : Jumat, 18 Februari 2022

Pukul Kegiatan Tanda Tangan

07.00 Persiapan Praktik
07.15 Persiapan wound care
07.45 Praktek wound care
08.30 Fisioterapi dada
09.45 Manajemen nyeri Luka, Haid
11.30 ISHOMA
13.00 Membuat LP, SP, Askep Kasus 5
14.00 Selesai
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama : Iif Hafifah

Ruang : Lab

Target : 2

Hari/Tanggal : Sabtu, 19 Februari 2022

Pukul Kegiatan Tanda Tangan

12.30 Datang Persiapan Praktik
12.45 Mempelajari EKG
13.00 Praktek EKG
14.00 Mempelajari Nebu dan Oksigeniasi
14.15 Praktek Nebu dan Oksigenisasi
14.50 Mempelajari Trakeostomi
15.15 Praktek Trakeostomi
16.00 Menulis laporan kegiatan harian di modul
16.00 Selesai