PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

“CA MAMAE”

OLEH:
LUH DILA AYU PARAMITA
2002621001

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2021
KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Karsinoma mamae adalah kanker pada jaringan payudara (Irianto, 2015).
Kanker payudara adalah tumor yang tumbuh didalam jaringan payudara.
Kanker ini bisa tumbuh didalam kelenjar susu, jaringan lemak dan jaringan
ikat payudara (Pudiastuti, 2011). Karsinoma mamae merupakan gangguan
dalam pertumbuhan sel normal mamae dimana sel abnormal timbul dari
sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan
pembuluh darah. (Nurarif & Kusuma, 2013).

2. Epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker tersering dan penyebab kematian
utama akibat kanker pada perempuan. Setiap tahun lebih dari 185.000
wanita didiagnosa menderita kanker payudara. Insiden penyakit ini
semakin meningkat di negara-negara maju (Kemenkes RI, 2015). Data
Global Cancer Observatory tahun 2018 menunjukkan angka kejadian
penyakit kanker di Indonesia (136,2/100.000 penduduk) berada pada
urutan 8 di Asia Tenggara, sedangkan di Asia urutan ke 23 (Bray, Ferlay,
Soerjomataram, Siegel, Torre & Jemal, 2018). Angka kejadian untuk
perempuan yang tertinggi adalah kanker payudara yaitu sebesar 42,1 per
100.000 penduduk dengan rata-rata kematian 17 per 100.000 penduduk
yang diikuti kanker leher rahim sebesar 23,4 per 100.000 penduduk
dengan rata-rata kematian 13,9 per 100.000 penduduk (Kemenkes RI,
2019).
Prevalensi tumor/kanker di Indonesia menunjukkan adanya peningkatan
dari 1,4 per 2 1.000 penduduk di tahun 2013 menjadi 1,79 per 1.000
penduduk pada tahun 2018. Prevalensi kanker tertinggi adalah di provinsi
DI Yogyakarta sebanyak 4,86 per 1.000 penduduk, diikuti Sumatera Barat
2,47 per 1.000 penduduk dan Gorontalo 2,44 per 1.000 penduduk
(Kemenkes RI, 2019). Data menunjukkan bahwa pada tahun 2018 jumlah
kasus baru kanker payudara di Indonesia sebanyak 137.514 dengan jumlah
kematian 18.279 kasus tiap tahunnya.
3. Etiologi
Faktor risiko kanker payudara menurut Smeltzer, et al (2010) :
a. Wanita dengan usia 30-50 tahun.
Semakin tua usia seorang wanita, maka risiko untuk menderita kanker
payudara akan semakin tinggi. Pada usia 40-64 tahun adalah kategori usia
paling berisiko terkena kanker payudara, terutama bagi mereka yang
mengalami menopause terlambat yaitu setelah umur 55 tahun.
b. Riwayat keluarga, merupakan faktor risiko yang penting. Wanita yang
memiliki ibu dan saudara perempuan atau dua saudara perempuan yang
terkena kanker payudara berisiko enam kali lebih besar mengalami kanker
payudara. Gen-gen kanker payudara dapat diwariskan dengan cara
dominan-otosom. Wanita yang mewarisi BRCA 1 yang rusak mempunyai
risiko seumur hidup sebesar 56% sampai 85% mengidap kanker ovarium
sedangkan wanita yang mewarisi gen BRCA 2 yang rusak mempunyai
risiko yang sama mengidap kanker payudara
c. Terapi sulih hormon (TSH)
Wanita yang mengonsumsi pil KB atau kontrasepsi oral lainnya. Wanita
yang menggunakan hormon setelah menopause baik berupa esterogen
maupun progesteron juga dapat meningkatkan risiko terjangkit kanker
payudara.
d. Wanita nulipara. Wanita dengan kadar esterogen/ androgen yang tinggi
dalam darah. Wanita yang mengalami abortus spontan sebelum kelahiran
pertama juga memiliki risiko yang tinggi terkena kanker payudara.
e. Riwayat menstruasi (menarke) pada usia dini dibawah 12 tahun serta
wanita yang mengalami menopause terlambat yaitu setelah usia 50 tahun.
f. Obesitas dapat meningkatkan risiko kanker payudara, wanita yang
mengalami obesitas memiliki 80% lebih besar terhadap risiko terkena
kanker payudara akibat jaringan lemak yang lebih banyak pada payudara.
g. Penyakit payudara lain yang sebelumnya pernah diderita. Wanita yang
pernah mengalami penyakit hiperplasia duktus dan lobulus atipia memiliki
risiko delapan kali lebih besar terkena kanker payudara. Wanita dengan
 adanya riwayat penyakit payudara jinak/ kanker ovarium dan adanya
mutasi gen kanker BRCA 1 atau BRCA 2 dapat meningkatkan risiko.
h. Paparan radiasi dalam jumlah besar saat muda
Semakin muda ketika menerima pengobatan radiasi, semakin tinggi risiko
untuk terkena kanker payudara di kemudian hari (Mulyani & Nuryani,
2013).

4. Patofisiologi
Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain
obesitas, radiasi, hiperplasia, optik, riwayat keluarga dengan
mengkonsumsi zat-zat karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan
epitel payudara dan dapat menyebabkan kanker payudara. Kanker
payudara berasal dari jaringan epithelial, dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan
sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan
menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh
dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk
dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, kira-kira
seperempat dari kanker payudara telah bermetastase. Kebanyakan dari
kanker ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.

Gejala kedua yang paling sering terjadi adalah cairan yang keluar dari
muara duktus satu payudara, dan mungkin berdarah. Jika penyakit telah
berkembang lanjut, dapat pecahnya benjolan-benjolan pada kulit ulserasi
(Price, 2013) Karsinoma inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan
cepat terjadi kirakira 1-2% wanita dengan kanker payudara gejala-
gejalanya mirip dengan infeksi payudara akut. Kulit menjadi merah, panas,
edematoda, dan nyeri. Karsinoma ini menginfasi kulit dan jaringan limfe.
Tempat yang paling sering untuk metastase jauh adalah paru, pleura, dan
tulang (Price, 2013). Karsinoma payudara bermetastase dengan
penyebaran langsung kejaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe
dan aliran darah. Bedah dapat mendatangkan stress karena terdapat
ancaman terhadap tubuh, integritas dan terhadap jiwa seseorang. Rasa
nyeri sering menyertai upaya tersebut pengalaman operatif di bagi dalam
 tiga tahap yaitu preoperatif, intra operatif dan pos operatif. Operasi ini
merupakan stressor kepada tubuh dan memicu respon neuron endokrine
respon terdiri dari system saraf simpati yang bertugas melindungi tubuh
dari ancaman cidera. Bila stress terhadap sistem cukup gawat atau
kehilangan banyak darah, maka mekanisme kompensasi dari tubuh terlalu
banyak beban dan syok akan terjadi. Anestesi tertentu yang di pakai dapat
menimbulkan terjadinya syok. Respon metabolisme juga terjadi.
Karbohidrat dan lemak di metabolisme untuk memproduksi energi. Protein
tubuh pecah untuk menyajikan suplai asam amino yang di pakai untuk
membangun jaringan baru. Intake protein yang di perlukan guna mengisi
kebutuhan protein untuk keperluan penyembuhan dan mengisi kebutuhan
untuk fungsi yang optimal. Kanker payudara tersebut menimbulkan
metastase dapat ke organ yang deket maupun yang jauh antara lain
limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilasis dan terjadi benjolan,
dari sel epidermis penting menjadi invasi timbul krusta pada organ pulmo
mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal.

5. Klasifikasi
Berdasarkan WHO Histological Classification of Breast Tumor (sifat
serangannya), kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut (Rahmadani &
Winda, 2015) :
a. Non - Invasif Karsinoma
Non-invasif karsinoma adalah kanker yang masih berada pada tempatnya,
merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari
tempat asalnya. Non-invasif karsinoma dibedakan menjadi menjadi dua,
yaitu:
1) Karsinoma duktus in situ
Adalah suatu sel abnormal di sepanjang saluran air susu yang tidak
menyerang jaringan sekitar payudara. Ini adalah kanker payudara
stadium awal. Karsinomaduktus in situ dapat terjadi baik pada wanita
pre-menopause maupun pasca-menopause, biasanya pada kelompok
umur 40-60 tahun.
 2) Karsinoma lobulus in situ
Bahwa suatu sel abnormal masih berada dalam kelenjar air susu,
dantidak menyerang jaringan disekitarnya. LCIS terjadi terutama pada
wanita pre-menopause. Masalah utamanya, tumor ini secara klinis
tidak teraba, dan ditemukan pada hasil biopsi yang dilakukan atas
indikasi adanya kista atau lesi palpabel jinak lainnya.
b. Invasif Karsinoma
Invasif karsinoma adalah kanker yang telah menyebar dan merusak
jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun
metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker
payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.
Invasif karsinoma terdapat beberapa jenis, antara lain:
1) Invasif Duktal Karsinoma
Invasif Duktal Karsinoma, umumnya juga dikenal sebagai karsinoma
duktal infiltratif, merupakan kanker payudara invasif yang ditandai
dengan penyebaran sel-sel kanker dari saluran air susu ke jaringan
payudara dan kelenjar getah bening di sekitarnya terdiri dari beberapa
bagian antar lain : Papilobular karsinoma, solid-tubular karsinoma,
scirrhous karsinoma, Special types, Mucinous karsinoma, dan
Medulare karsinoma.
2) Invasif Lobular
Karsinoma Invasif duktal karsinoma adalah jenis kanker payudara
yang berawal dari kelenjar penghasil susu (lobules) payudara.
Karsinoma lobular invasif adalah kanker invasif, yang berarti sel
kanker yang telah rusak keluar dari lobulus dan memiliki potensi untuk
menyebar ke area lain dari tubuh. Karsinoma lobular invasif
merupakan jenis yang jarang dari semua kanker payudara. Jenis yang
paling umum dari kanker payudara dimulai pada duktus payudara
(duktal karsinoma). Beberapa kanker payudara mengandung sel-sel
kanker lobular dan duktal. Karsinoma lobular invasif biasanya tidak
membentuk benjolan, seperti anggapan sebagian besar wanita
mengenai kanker payudara. Sebaliknya, karsinoma lobular invasif
 lebih sering menyebabkan penebalan jaringan atau kepenuhan di salah
satu bagian dari payudara dan terdiri dari beberapa bagian antar lain :
a) Adenoidcarsinoma merupakan kanker payudara yang berbentuk
oval dan sering menempel (invasif) pada jaringan lain
b) Medullary carcinoma merupakan jenis karsinoma invasif yang
sering menembus kelenjar getah bening.
c) Mucinous karsinoma merupakan jenis kanker karsinoma lobular
invasif yang memproduksi gelatinous tumor
d) Inflammatory karsinoma merupakan paling invasif terlihat dengan
kulit mengalami pembengkakan diakibatkan pembuluh limfa
terhambat.

Stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh

UICC (International Union Against Cancer dari World Health
Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh
American Cancer Society dan American College of Surgeons). TNM merupakan
singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau
kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh.
Ketiga factor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi,
juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) (KPKN,
2015).
Penentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Ke Kelenjar Limfe dan
Tempat Lain Pada Carcinoma Mammae (KPKN, 2015)
TUMOR SIZE (T)
TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan
fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1c >1 cm tapi < 2
cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis T2b dengan fiksasi
T3 Tumor dengan diameter >5 cm
 T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi

T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar

langsung ke dalam
dinding thorak dan kulit
REGIONAL LIMFE NODES (N)
NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu
sama lain atau terhadap
jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler
terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

Pengelompokan Stadium (AJCC 2010)

STADIUM T N M
Stadium 0 T1s N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stadium IIIB T4 Semua N M0
Stadium IIIC Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1

Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer):

a. Stadium 0 :
 Kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya di dalam jaringan
payudara yang normal
b. Stadium I :
Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar
payudara
c. Stadium IIA :
Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah
bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
d. Stadium IIB :
Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke
kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi
sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
e. Stadium IIIA :
Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar
getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketah ke
struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
f. Stadium IIIB :
Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke
dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding
dada dan tulang dada
g. Stadium IV :
Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya ke
hati, tulang atau paru-paru

6. Gejala klinis
Gejala penyakit kanker menurut Pudiastuti, (2011) adalah :
a. Ada benjolan pada ketiak
b. Perubahan bentuk payudara
c. Kemerahan dan bengkak pada payudara
d. Puting susu gatal dan bersisik
e. Adanya cairan abnormal pada payudara

Sedangkan menurut Irianto (2015) ada tanda dan gejala yang khas
menunjukkan adanya suatu keganasan, antara lain :
a. Adanya retraksi / inversi nipple (dimana puting susu tertarik ke dalam atau
masuk dalam payudara) berwarna merah atau kecoklatan sampai menjadi
edema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d “orange),
mengkerut atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Ulkus makin lama
makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh
payudara , sering berbau busuk dan mudah berdarah.
b. Keluarnya cairan dari puting susu. Yang khas adalah cairan keluar dari
muara duktus satu payudara dan mungkin berdarah ,timbul perbesaran
kelenjar getah bening diketiak, bengkak (edema) pada lengan dan
penyebaran kanker ke seluruh tubuh. Kanker payudara yang sudah lanjut
sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen
sebagai berikut :
1) Benjolan payudara umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada
payudara. Benjolan itu mula-mula tidak nyeri makin lama makin besar,
lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit
payudara atau pada puting susu.
2) Adanya nodul satelit pada kulit payudara ,kanker jenis mastitis
karsinimatosa; terdapat nodul pada sternal; nodul pada supraklavikula;
adanya edema lengan; adanya metastase jauh
3) Kulit terfiksasi pada dinding thorak, kelenjar getah bening aksila
berdiameter 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama
lain.

7. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah :
a. Inspeksi: ukuran, simetri kedua mammae, benjolan tumor atau perubahan
patologik kulit (misal, cekungan, kemerahan, edema, erosi, nodul satelit,
dll). Pada papila mammae apakah simetris, ada retraksi, distorsi, atau
erosi.
b. Palpasi: dalam posisi berbaring dan duduk lakukan SADARI (Pemeriksaan
Payudara Sendiri). Apakah ada pengeluaran sekret dari puting, tumor, dan
nyeri tekan.

8. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018) :
a. Pemeriksaan radiologik/imaging, antara lain Ultrasonografi (USG)
payudara, Mammografi dan USG abdomen. Bilamana ada indikasi
dilakukan Bone scanning, CT Scan.
1) Ultrasonografi (USG) payudara
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang sangat
penting untuk menilai struktur lesi. Lesi solid atau kistik dapat dengan
mudah diidenfifikasi dengan USG, selain itu ukuran lesi dapat lebih
akurat dengan menggunakan USG. Pada gambaran mamografi dengan
densitas fibroglanduler yang padat, pemeriksaan USG akan
memberikan tambahan informasi untuk evaluasi struktur payudara.
Oleh karena itu pemeriksaan mamografi dan USG payudara bersifat
saling melengkapi untuk mendapatkan diagnosis yang optimal pada
kelainan payudara. Penggunaan USG untuk tambahan mamografi
meningkatkan akuransinya sampai 7,4%.
2) Mamografi
Mamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada
kasus kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang
tidak terpalpasi (lesi samar). Indikasi mamografi antara lain kecurigaan
klinis adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pascamastektomi,
dan pasca – breast conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi
kambuhnya tumor primer kedua, adanya adenokarsinoma metastatik
dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program
skrinning. Temuan mamograf yang menunjukkan kelainan yang
mengarah keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi atau
iregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai
pembesaran kelenjar limf. Hasil mamografi dikonfirmasi lanjut dengan
FNAB, core biopsy, atau biopsi bedah.
 3) Bone Scan, Foto Toraks, USG Abdomen
Pemeriksaan bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang.
Pemeriksaan ini dianjurkan pada kasus advanced local disease, lymfe
node metastasis, distant metastasis dan ada simptom pada tulang. Foto
toraks dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya
metastasis di paru, pleura, mediastinum dan organ viseral (terutama
hepar).
b. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium, antara lain pemeriksaan darah rutin dan
pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastase, reseptor ER
dan PR, tumor marker (hanya untuk di follow up). Pemeriksaan
imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu terapi target, antara lain
pemeriksaan seratus ER (estrogen receptor), PR (progesteron receptor), c-
erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (bergantung situasi), Ki67, dan
Bcl2. Kanker payudara memiliki reseptor estrogen – disebut ER (+) atau
memiliki reseptor progesteron – disebut PR (+), cenderung memiliki
prognosis yang lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal.
Satu dari lima kanker payudara memiliki sejenis protein pemicu
pertumbuhan yang disebut HER2/neu (disingkat HER2). Kanker payudara
yang memiliki status ER (-), PR (-), dan HER2/neu (-), yang disebut
sebagai tripel negatif, cenderung agresif dan prognosisnya buruk.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan instrument yang sensitif untuk deteksi kanker payudara,
karena itu MRI sangat baik untuk deteksi local reccurence pasca BCT atau
augmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer dan
sebagai tambahan terhadap mamografi pada kasus tertentu. MRI sangat
berguna dalam skrining pasien usia muda dengan densitas payudara yang
padat yang memiliki resiko kanker payudara yang sangat tinggi.
Sensitivitas MRI mencapai 98% tapi spesifitasnya rendah, biaya
pemeriksaan mahal dan waktu pemeriksaan yang lama oleh karena itu
MRI belum jadi prosedur rutin.
d. Biopsi
 1) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi
keluar lalu diperiksa di bawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi
dengan mudah, biopsi dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor.
2) Core biopsy
Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga
dapat diperoleh spesimen silinder jaringan tumor yang tentu saja lebih
bermakna dibandingkan Fine Needle Aspiration Biopsy(FNAB). Core
biopsy dapat membedakan tumor yang nonivasif dengan yang invasif
serta grade tumor. Core biopsy dapat digunakan untuk membiopsi
kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada mamografi.
3) Biopsi terbuka
Biopsi terbuka dilakukan bila pada mamografi terlihat adanya kelainan
yang mengarah ke tumor maligna, hasil Fine Needle Aspiration Biopsy
(FNAB) atau core biopsy yang meragukan.
4) Sentinel node biopsy
Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar
limf aksila dan parasternal (internal mammary chain) dengan cara
pemetaan limfatik. Prosedur ini bermanfaat untuk staging nodus,
penentuan / prediksi terapi adjuvan sistemik, dan penentuan tindakan
diseksi regional.

9. Diagnosis/kriteria diagnosis
Penyakit kanker payudara dapat diketahui dengan pasti dengan Gambaran
histopatologi yang didefinisikan sebagai morfologi jaringan kanker secara
mikroskopis dari patologi anatomi, merupakan parameter penting dan baku
emas (gold standard) bersama dengan pemeriksaan fisik payudara dan
pemeriksaan ultrasonografi dalam diagnosis kanker payudara (Sudarsa &
Hartaningsih, 2014).

10. Theraphy/tindakan penanganan

Terapi yang dapat digunakan yaitu:
a. Pembedahan (Paramita, 2011)
 1) Mastektomi parsial, mulai dari tilektomi (lumpektomi: pengangkatan
kanker disertai sedikit jaringan sehat sekitarnya dan kelenjar getah
bening sekitar aksila yang terkena) sampai pengangkatan segmental
(pengangkatan kanker disertai daerah sehat sekitarnya lebih luas dari
lumpektomi terutama jaringan dibawah tumor dan KGB aksila yang
terkena) sampai kuadrantektomi (pengangkatan seperempat payudara);
pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar getah
bening aksila untuk penentuan stadium.
2) Mastektomi total: pengangkatan seluruh payudara dengan diseksi
aksila rendah, sebagian kelenjar getah bening di lateral otot pektoralis
minor. Model operasi ini untuk karsinoma in situ atau klien lanjut usia.
3) Mastektomi radikal yang dimodifikasi, eksisi seluruh payudara, semua
atau sebagian besar jaringan limfa aksila.
4) Mastektomi radikal, eksisi seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan
minor di bawahnya, seluruh isi aksila.
5) Mastektomi radikal yang diperluas, sama seperti mastektomi radikal
ditambah dengan kelenjar getah bening mamaria interna.
6) Breast-Conserving Therapy (BCT): Operasi pengangkatan kanker
tanpa pengangkatan jaringan payudara yang sehat yang dilanjutkan
tindakan radioterapi.
b. Non Pembedahan
1) Penyinaran (Terapi Radiasi)
Terapi radiasi dilakukan pada payudara dan daerah dada lain dengan
menggunakan energi sinar untuk mematikan sel kanker, baik secara
langsung (radiasi eksternal) maupun penempatan material radioaktif
secara langsung pada jaringan payudara (implan radiasi). Radioterapi
ada yang dilakukan pre operasi dan pasca operasi. Pasca operasi
digunakan khususnya pasca BCT untuk mematikan sisa-sisa sel kanker
yang tertinggal. Indikasi terapi pasca operasi mastektomi yaitu
diameter tumor primer ≥ 5 cm, fasia pektoralis terinvasi, jumlah
kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari empat buah dan tepi irisan
positif. Area target radiasi mencakup dinding toraks dan regio
 supraklavikular. Preoperasi secara tunggal atau kombinasi bersama
kemoterapi untuk mengurangi massa tumor, biasanya pada klien
dengan kanker payudara inflamatorik. Terapi radiasi juga dapat
digunakan untuk klien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
Terapi radiasi dapat menjadi terapi paliatif pada kasus stadium lanjut
dengan rekurensi dan metastasis. Dalam hal ini terapi digunakan untuk
meredakan nyeri yang dirasakan klien.
2) Kemoterapi
Kemoterapi menggunakan kombinasi obat untuk membunuh sel
kanker baik secara injeksi intravena maupun oral. Kombinasi obat
sitotoksik digunakan sebagai terapi tambahan maupun primer,
tergantung pada stadium kanker dan status reseptor. Kemoterapi juga
sebagai terapi induksi, pre operasi untuk mengecilkan ukuran tumor
(neoadjuvan terapi), dan post operasi untuk mengurangi penyebaran
atau kekambuhan (adjuvan terapi), atau untuk pengobatan setempat
(disuntikkan langsung ke dalam tumor). Obat kemoterapi bekerja pada
DNA yang merupakan komponen utama gen yang mengatur
pertumbuhan dan diferensiasi sel. Obat bekerja tidak hanya pada sel
kanker namun juga pada sel sehat.
Mekanisme kerja obat kemoterapi yaitu:
 Menghambat atau mengganggu sintesa DNA dan atau RNA.
 Merusak replikasi DNA.
 Mengganggu transkripsi DNA oleh RNA.
 Mengganggu kerja gen.
Obat-obat kemoterapi bekerja pada fase spesifik atau bekerja pada fase
nonspesifik yaitu pada semua fase dalam siklus sel. Obat neoplastik
yang sering digunakan adalah cyclophospamide, fluorouracil,
methotrexate, doxorubicin, vincistrine, paclitaxel, dan predisone
(Paramita, 2011). Kemoterapi memiliki efek selain membunuh sel
kanker juga merusak sel sehat. Jaringan yang paling banyak
mengalami kerusakan adalah organ-organ yang memiliki daya
proliferasi tinggi seperti traktus gastrointestinal (mual, muntah, diare),
 sumsum tulang (penurunan jumlah sel darah putih, trombosit, dan sel
darah merah), dan folikel rambut (kerontokan rambut).
3) Terapi hormon dan endokrin
Terapi hormon diberikan pada penderita kanker payudara yang telah
mengalami metastasis. Hormon yang digunakan untuk terapi ini antara
lain memakai estrogen, androgen, progesteron, antiestrogen;
ooforektomi, adrennalektomi, hipofisektomi.

11. Komplikasi
Menurut Smeltzer & Bare (2010), kanker payudara yang bermetastasis dapat
menyebabkan peningkatan mortalitas. Kanker dapat bermetastasis ke
pembuluh limfatik dan hematogen yang menyebabkan limfedema, ke tulang,
paru – paru, hepar, pleura, adrenal, kulit, dan otak. Menurut Andrews (2010),
kanker payudara dapat bermetastasis dan menyebab gangguan di organ –
organ tertentu, diantaranya:
a. Metastasis hati.
Metastasis kanker payudara ke hati memiliki prognosis buruk.
b. Metastasis paru – paru.
Metastasis kanker payudara ke paru – paru biasanya ditandai dengan napas
pendek.
c. Efusi pleura.
Pengumpulan cairan pada ruang pleura ini disebabkan oleh penumpukan
sel kanker dan berefek menekan paru – paru. Biasanya menunjukkan napas
pendek dan nyeri saat inspirasi.
d. Efusi perikardium.
Pengumpulan cairan dalam perikardium yang disebabkan oleh infiltrasi
tumor jarang terjadi.
e. Asites maligna
Merupakan penyakit sekunder yang jarang terjadi pada wanita penderita
kanker payudara. Penumpukan sel kanker di antara peritoneum abdomen
dapat menyebaban akumulasi cairan dalam rongga peritoneum. Volume
akumulasi cairan tersebut dapat sangat banyak dan menyebabkan
 ketidaknyamanan serta menimbulkan sesak napas jika cairan
mengakibatkan penekanan pada diafragma.
f. Hiperkalsemia
Kondisi ini merupakan komplikasi kanker payudara yang sering terjadi
dan disebabkan oleh peningkatan destruksi tulang osteoklastik sehingga
terjadi pelepasan kalsium ke dalam aliran darah. Kadar kalsium darah yang
lebih tinggi dari normal dapat menyebabkan mual, rasa haus yang tinggi,
disorientasi, dehidrasi, dan poliuri, serta kadang kala dapat menyebabkan
perubahan tingkat kesadaran.
g. Metastasi otak.
Manifestasi kondisi ini sangat bervariasi termasuk gejala peningkatan
tekanan intrakranial, seperti sakit kepala, muntah, limbung, gangguan
penglihatan, dan kerusakan fungsi intelektual, defisit neurologis spesifik
pada area penyakit, seperti lemah atau hilang keseimbangan, atau yang
jarang terjadi, kejang.
h. Kompresi medula spinalis.
Penumpukan metastasis penyakit dalam vertebrata atau dura dapat
menyebabkan kompresi medula spinalis. Gangguan ini dimanifestasikan
dengan kelemahan pada lengan atau tungkai, gangguan spinkter, dan
perubahan sensori.
i. Meningitis karsinoma.
Keterlibatan meningen dalam metastasis kanker payudara dapat
menyebabkan sakit kepala, konfusi, diplopia, paralisis saraf kranial, dan
gangguan sensasi.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan
yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan
mengeras, bengkak dan nyeri.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Adanya riwayat karsinoma mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada
bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada,
ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau
kanker serviks. Pemakaian obat-obatan, hormon, termasuk pil kb jangka
waktu yang lama. Riwayat menarche, jumlah kehamilan,abortus, riwayat
menyusui.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami karsinoma mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami karsinoma mammae atau pun keluarga
klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium
atau kanker serviks.
d. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi, palpasi
 Kepala : normal, mesochephal , tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
 Rambut : tersebar merata, warna, kelembaban
 Mata : tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Konjungtiva agak
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
 Telinga : bentuk normal , posisi imetris , tidak ada sekret tidak ada
tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
 Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
 Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelainan
 Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange,ulserasi atau
tanda-tanda radang.
 Hepar : tidak ada pembesaran hepar.
 Ekstremitas : tidak ada gangguan pada ektremitas.
e. 11 Pola Gordon
1) Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada
payudaranya ke rumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
2) Nutrisi – Metabolik
 Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah
dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi
makanan mengandung MSG.
3) Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena,
nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
4) Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan latihan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
5) Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik
6) Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
7) Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan
akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.
8) Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam
melakukan perannya dalam berinteraksi social.
9) Reproduksi dan Seksual
Biasanya akan ada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.
10) Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan
keputus asaan.
11) Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan
lapang dada.
f. Pemeriksaan Diagnostik
1) Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk
diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi. USG payudara digunakan
 untuk mengevaluasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan
skrining atau diagnostik mamografi. Tanda tumor ganas secara USG :
 Lesi dengan batas tidak tegas dan tidak teratur
 Struktur echo internal lemah dan heterogen
 Batasecho anterior lesi kuat , posterior lesi lemah sampai tidak ada
 Adanya perbedaan besar tumor secara klinis danUSG
2) Biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
Dengan melakukan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan
antara kistik atau padat . biopsi untuk pemeriksaan histopatologi dapat
berupa eksisional ( seluruh masa di angkat ) atau insisional ( sebagian dari
masa dibuang).Analisis makroskopis dari spesimen menyatakan ada
tidaknya keganasan.
3) Mammografi

2. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri kronis b.d agen cedera biologis (ca mamae) d.d ekspresi wajah
nyeri, laporan tentang perilaku nyeri, keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
- Kerusakan integritas kulit/jaringan b.d perubahan sirkulasi ke
payudara (akibat ca mammae) d.d kerusakan jaringan dan lapisan
kulit
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor
biologis (ca mamae) d.d berat badan 20% atau lebih berada dibawah
rentang berat badan ideal
- Ketidakefektifan pola napas b.d ekspansi paru tidak maksimal d.d pola
napas abnormal
- Risiko infeksi b.d penyakit kronis d.d nekrose jaringan, gangguan
integritas kulit.
3. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Nyeri kronis b.d agen Setelah diberikan asuhan NIC Label: Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
cedera biologis (ca keperawatan selama 1 x 60 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui tingkat nyeri
mamae) d.d ekspresi menit diharapkan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, pasien dan menentukan
wajah nyeri, laporan berkurang dengan kriteria hasil: kualitas, dan intensitas nyeri tindakan yang akan
tentang perilaku nyeri, NOC Label: Tingkat Nyeri 2. Kontrol lingkungan yang dilakukan selanjutnya.
keluhan tentang 1. Mengenal faktor-faktor memperberat rasa nyeri 2. Untuk meningkatkan
intensitas menggunakan penyebab nyeri 3. Jelaskan penyebab, periode, kenyamanan pasien dan
standar skala nyeri 2. Melakukan tindakan pemicu nyeri mengurangi nyeri
manajemen nyeri dengan 4. Kolaborasi pemberian 3. Untuk menambah
teknik nonfarmakologis analgetik pengetahuan pasien
3. Melaporkan nyeri 5. Ajarkan teknik mengenai nyeri yang
berkurang dengan skala 1-2 nonfarmakologis untuk dirasakan
dari 10 atau nyeri ringan mengurangi nyeri 4. Pemberian analgetik
4. Ekspresi wajah tenang merupakan
 penatalaksanaan nyeri
secara farmakologi
5. Untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan pasien
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Perawatan Integritas Perawatan Integritas
kulit/jaringan b.d keperawatan selama 3x24 jam Kulit/Jaringan Kulit/Jaringan
perubahan sirkulasi ke diharapkan gangguan integritas 1. Monitor karakteristik luka 1. Untuk mengetahui
payudara (akibat ca kulit/jaringan berkurang 2. Bersihkan dengan cairan NaCl keparahan luka yang
mammae) d.d dengan kriteria hasil : atau pembersih nontoksik diakibatkan oleh ca
kerusakan jaringan dan 1. Perfusi jaringan membaik 3. Bersihkan jaringan nekrotik mammae
lapisan kulit 2. Kemerahan berkurang 4. Pasang balutan sesuai jenis 2. Cairan NaCl bersifat
3. Jaringan nekrosis luka isotonik, sehingga tidak
berkurang 5. Pertahankan teknik steril saat mengganggu proses
melakukan perawatan luka penyembuhan luka
3. Untuk menghilangkan
jaringan nekrotik
4. Untuk mempertahankan
kesterilan luka dan
mencegah infeksi
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Manajemen Nutrisi 1. Untuk mengetahui status
nutrisi kurang dari keperawatan selama 6x24 jam nutrisi pasien
1. Identifikasi status nutrisi
kebutuhan tubuh b.d diharapkan kebutuhan nutrisi 2. Untuk mencegah
faktor biologis (ca terpenuhi dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi adanya alergi atau terjadinya alergi akibat
mamae) d.d berat badan adanya intoleransi makanan makanan
NOC Label: Status Nutrisi :
20% atau lebih berada 3. Monitor berat badan 3. Untuk mencegah
dibawah rentang berat 1. Tidak ada penurunan berat terjadinya perburukan
badan 4. Berikan makanan tinggi protein
badan ideal kondisi akibat kekurangan
dan tinggi kalori
2. Tidak ada tanda-tanda atau kelebihan nutrisi

malnutrisi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi 4. Menyediakan makanan

untuk menentukan jumlah tinggi protein dan kalori
3. Asupan cairan secara
kalori dan jenis nutrien yang untuk mempertahankan
oral/intravena/parenteral
dibutuhkan, jika perlu asupan nutrisi pasien
sepenuhnya adekuat
5. Berkolaborasi sangat
6. Anjurkan pasien makan sedikit
bermanfaat dalam
tapi sering
memperhitungkan dan
penyesuaian diet untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien

4. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan
napas b.d ekspansi paru keperawatan selama 1x30
tidak maksimal d.d pola menit diharapkan gangguan
napas abnormal. integritas kulit/jaringan
berkurang dengan kriteria hasil: 2. Posisikan pasien fowler atau
NOC Label: Status
Pernafasan
1. Frekuensi nafas mendekati
normal (12-20x/menit) dan
tidak mengalami peningkatan
2. Sesak berkurang
3. Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
NIC Label: Manajemen Jalan
Nafas
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, dan usaha napas)
semi fowler untuk memaksimalkan
ventilasi dan meringankan sesak
3. Kelola pemberian bronkodilator
sesuai anjuran.
NIC Label: Terapi Oksigen
1. Pertahankan posisi nyaman pada
pasien
2. Berikan oksigen sesuai yang
diperintahkan
6. Untuk meningkatkan
selera makan dan menjaga
kebutuhan nutrisi pasien
tetap terpenuhi
1. Untuk mengetahui status
pola napas pasien secara
berkala
2. Memposisikan pasien
bertujuan untuk
memaksimalkan ventilasi,
meringankan sesak dan agar
pasien merasa lebih nyaman
3. Pemberian bronkodilator
bertujuan untuk mengurangi
sesak pasien
4. Agar pasien tetap dalam
posisi nyaman
5. Untuk menjaga kepatenan

5. Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan
penyakit kronis d.d keperawatan selama 1x24 jam
nekrose jaringan, diharapkan gangguan integritas
gangguan integritas kulit/jaringan berkurang
kulit dengan kriteria hasil:
NOC Label: Keparahan
Infeksi
1. Tidak ada demam
2. Tidak ada nyeri
3. Tidak ada gejala-gejala
gastrointestinal
3. Monitor aliran oksigen
4. Monitor pasien terhadap
efektivitas terapi.
NIC Label: Kontrol Infeksi
1. Monitor tanda-tanda infeksi
pada pasien
2. Pertahankan cuci tangan
sebelum, selama, dan setelah
perawatan
3. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
4. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
5. Ajarkan pasien dan keluarga
pola napas pasien
6. Untuk mencegah terjadinya
keracunan oksigen yang
diakibatkan karena kelebihan
oksigen
7. Untuk mengetahui kondisi
dan respon pasien terhadap
terapi yang diberikan.
1. Untuk mengetahui tanda-
tanda infeksi lebih dini
2. Untuk mempertahankan
kebersihan sebelum, selama,
setelah perawatan kepada
pasien dan mencegah
terjadinya infeksi parah
3. Untuk memulihkan kondisi
pasien
4. Untuk mencegah infeksi
4. Tidak ada kehilangan nafsu mengenai tanda dan gejala infeksi bertambah parah
makan. dan kapan harus melaporkannya 5. Untuk mengetahui dan
kepada penyedia perawatan mencegah risiko infeksi sejak
NOC Label: Kontrol Risiko kesehatan dini.
1. Mampu mencari informasi
tentang risiko kesehatan
2. Mampu mengidentifikasi
faktor risiko
3. Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mengurangi risiko.
 DAFTAR PUSTAKA

Andrews, G. (2010). Buku Ajar Kesehatan Reproduksi Wanita Edisi 2. Jakarta:

EGC.
Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, & Jemal A. (2018).
Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and
mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin.
68(6):394-424.

Brunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Volume 3. Jakarta: EGC

Fayzun., F., Muna., A., Y., D. A. R., Novitasari., E., & Baihaqi., I. (2018). Kanker
Payudara.

Irianto, K. (2015). Kesehatan Reproduksi Teori & Praktikum. Bandung : Alfabeta

CV

Kementrian Kesehatan RI. (2017). Pusat Data & Informasi. Jakarta Selatan.

Kementrian Kesehatan RI. (2019). Hari Kanker Sedunia Tahun 2019. Jakarta
Selatan. Diakses dari :
https://www.kemkes.go.id/article/view/19020100003/hari-kanker-sedunia-
2019.html

Komite Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN). (2015). Panduan Nasional

Penanganan Kanker Payudara. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.

Mulyani, N. S., & Nuryani. (2013). Kanker Payudara dan PMS Pada Kehamilan.
Yogyakarta. Nuha Medika

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction

Paramita. (2011). Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta:

Permata Puri Medias.
Price, S.A., Wilson, L.M. (2013). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi VI. Jakarta: EGC.

Pudiastuti, R. D. (2011). Buku Ajar Kebidanan Komunitas : Teori dan Aplikasi.

Yogyakarta: Nuhamedika.

Rahmadani & Winda. (2015). Karakteristik Penderita Kanker Payudara yang

Dirawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2011-2013. Skripsi.
FKM USU Medan.

Satyanegara (2014). Ilmu Bedah Saraf. V ed. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Smeltzer, C. S., & Bare, B. G. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddart. Jakarta: EGC.

Sudarsa, I.W., & Hartaningsih, N.M.D. (2014). Kanker Payudara Pada Wanita
Usia Muda Di Bagian Bedah Onkologi Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar Tahun 2002 – 2012. E-Jurnal Medika Udayana. 1-14
PATHWAY