ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I
CA MAMMAE DENGAN MASTEKTOMY DI RUANGAN TULIP
RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Pelatihan

Basic Cancer

Oleh:
Eka Yudhistira
Ilma Rosida
Indri Choiriyah
Nita Fatimah
Yuzia Melantika

RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”

JAKARTA BARAT
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LatarBelakang

Kanker payudara merupakan salah satu penyakit berbahaya yang menjadi

permasalahan serius yang sangat penting, Kanker payudara adalah keganasan pada sel-sel
yang terdapat pada jaringan payudara, bisa berasal dari komponen kelenjarnya (epitel
saluran maupun lobusnya) maupun komponen selain kelenjar seperti jaringan lemak,
pembuluh darah, dan persyarafan jaringan payudara (Rasjidi, 2010). World Health
Organization (2015) menyatakan bahwa kanker payudara merupakan problem kesehatan
yang sangat serius karena jumlah yang semakin meningkat (20%) per tahun dan merupakan
penyebab kematian nomor dua setelah kanker leher rahim. Di Eropa dilakukan penelitian
kanker payudara oleh American Cancer Society (ACS) (2015) hampir 178.000 wanita yang
telah di diagnosis kanker payudara dan jumlah tersebut ditambah 2 juta wanita yang
memiliki riwayat penyakit kanker payudara (Peter, 2015).
Berdasarkan data GLOBOCAN (Global Burden of Cancer), International Agency for
Reasearch on Cancer (IARC), diketahui bahwa pada tahun 2018, kanker payudara
merupakan jenis kanker dengan presentase kasus baru terbesar kedua setelah kanker paru
yaitu sebesar 11,6% dari seluruh insiden kanker dan masih berada dalam lima besar
penyebab kematian tertinggi kanker. Angka kejadian penyakit kanker di Indonesia berada
pada urutan 8 di Asia Tenggara, sedangkan di Asia urutan ke 23. Di Indonesia, angka
kejadian untuk perempuan yang tertinggi adalah kanker payudara yaitu sebesar 42,1 per
100.000 penduduk dengan rata-rata kematian 17 per 100.000 penduduk.
Kanker payudara harus ditatalaksana secara tepat untuk mencegah kekambuhan
kanker baik pada kelenjar payudara, aksila dan metastasis jauh. Untuk mencegah terjadinya
metastasis jauh dilakukan melalui usaha pemberian kemoterapi, terapi hormonal ataupun
terapi biologi yang lain. Sedangkan untuk mencegah terjadinya kekambuhan lokal dan
regional dapat dicapai melalui teknik pembedahan dan radioterapi. Prosedur pembedahan
pada kanker payudara dikerjakan baik untuk diagnostik maupun untuk terapi yang dilakukan
tergantung pada stadium. Pada stadium dini maka pembedahan dapat dilakukan secara
terbatas (dikenal dengan BCT : breast conservating surgery) ataupun dengan teknik
modifikasi radikal mastektomi. Sedangkan pada stadium lanjut lokal teknik pembedahan
dapat berupa modifikasi radikal mastektomi sampai mastektomi radikal klasik (Harahap
Wisma A, 2015).
Mastektomi merupakan operasi pengangkatan payudara yang terkena kanker, dapat
dilakukan pada stadium II dan III. Mastektomi dapat menghambat proses perkembangan sel
kanker dan umumnya mempunyai taraf kesembuhan 85% sampai dengan 87%, akan tetapi
penderita akan kehilangan sebagian atau seluruh payudara, mati rasa pada kulit serta
kelumpuhan apabila tidak mendapatkan penanganan secara seksama (Guntari&Suariyani,
 2016). Oleh karena itu diperlukan asuhan keperawatan yang komprehensif dalam melayani
pasien kanker payudara yang dilakukan mastektomi.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien kanker payudara yang dilakukan
mastektomi.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian terhadap pasien kanker payudara yang dilakukan
mastektomi
b. Mampu menyusun diagnosa keperawatan pada pasien kanker payudara yang
dilakukan mastektomi
c. Mampu membuat intervensi keperawatan pasien kanker payudara yang dilakukan
mastektomi
d. Mampu memberikan implementasi keperawatan, melakukan evaluasi, dan discharge
planning secara tepat pada pasien kanker payudara yang dilakukan mastektomi
e. Mampu melakukan analisa kasus terhadap asuhan keperawatan yang semestinya
pada pasien dengan kanker payudara yang dilakukan mastektomi
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Definisi
Kanker merupakan suatu golongan penyakit yang ditimbulkan oleh sel tunggal yang
tumbuh abnormal dan tidak terkendali, sehingga dapat menjadi tumor ganas yang dapat
menghancurkan dan merusak sel atau jaringan sehat. Seiring dengan pertumbuhan
perkembangbiakannya, sel-sel kanker membentuk suatu massa dari jaringan ganas yang
menyusup ke jaringan di dekatnya (invasif) dan bisa menyebar (metastasis) ke seluruh tubuh
seperti halnya payudara. Kanker yang paling banyak terjadi pada wanita merupakan kanker
payudara (Mulyani dan Nuryani, 2013).
Payudara terdiri dari jaringan kelenjar yang mencakup jaringan kelenjar susu, lemak,
dan jaringan ikat. Selama kehamilan, kelenjar susu akan memproduksi dan mengeluarkan
susu sebagai makanan untuk bayi. Namun, jika sel-sel di dalam kelenjar susu membelah diri
dan berkembang secara tidak terkendali, sel-sel ini bisa berkembang menjadi tumor jinak
ataupun ganas. Kanker payudara merupakan tumor ganas yang berkembang di dalam
payudara (Breast Cancer, 2010).
Ca mammae atau biasa disebut dengan kanker payudara merupakan tumor ganas yang
menyerang jaringan payudara, merupakan penyakit yang paling sering menyerang dan
paling ditakuti oleh kaum wanita walaupun kaum pria juga bisa terkena kanker payudara
namun masih jarang terjadi (Purwoastuti, 2008).

B. Epidemiologi
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia.
Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama
dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. (Data Kanker di Indonesia Tahun 2010, menurut
data Histopatologik ; Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi
Indonesia (IAPI) dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)). Diperkirakan angka kejadiannya di
Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000
wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian yang
dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki dengan frekuensi
sekitar 1 %.Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut,
dimana upaya pengobatan sulit dilakukan (KPKN, 2015)

C. Etiologi
Faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan terjadinya Kanker
payudara dalam Black & Hawks (2014) diantaranya:
a. Usia
Semakin lama wanita hidup, semakin tinggi resiko terkena kanker payudara
b. Riwayat keluarga
Wanita yang ibu atau saudarinya (saudara dekat, keturunan pertama/first degree
relatives) pernah atau sedang menderita kanker payudara memiliki resiko paling
sedikit dua sampai tiga kali lipat lebih besar debandingkan populasi umum.
Kecenderungan genetik untuk mengalami karsinogenesis mungkin disebabkan oleh
kerapuhan atau mutasi gen penekan tumor. Sebagian besar kasus kanker payudara
tidak diwariskan secara genetik, hanya sekitar 5% sampai 19% kasus yang
diwariskan.
c. Pengaruh hormon
Awitan haid sebelum usia 12 tahun, nuliparitas atau kehamilan pertama setelah usia
35 tahun, awitan menopause yang lambat, akan meningkatkan resiko mengidap
kanker payudara. Hormon yang dapat memicu terjadinya kanker payudara adalah
hormon estrogen. Karena wanita yang mengalami haid memiliki kadar hormon
estrogen yang tinggi, maka resiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita
yang mengalami haid lebih awal dan menopause lebih lambat. Wanita yang hamil di
usia lanjut atau tidak hamil, juga dapat meningkatkan resiko kanker payudara.
Peningkatan resiko ini berkaitan dengan pajanan ekstrogen bertahun-tahun dan tidak
terputus. Tingkat estrogen yang tinggi meningkatkan risiko terjadinya kanker
payudara. Estrogen menstimulasi sel-sel payudara untuk tumbuh dan membelah. Sel-
sel payudara yang membelah secara aktif diyakini mempunyai suatu kemungkinan
kerusakan DNA yang lebih besar begitu juga suatu jumlah yang lebih besar dari sel-
sel yang telah mempunyai kerusakan DNA. Suatu jumlah yang lebih besar dari sel-
sel dengan kerusakan DNA meningkatkan risiko perkembangan kanker.
d. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai
perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat mengalami kanker
payudara.
e. Pajanan radiasi dalam waktu yang lama
f. Obesitas
Obesitas dapat menjadi faktor resiko terjadinya kanker payudara karena peningkatan
akumulasi toksin larut lemak dan potensial hormon karsinogenik dalam jaringan
lemak.
 g. Oral kontrasepsi dan hormon eksogen

D. Patofisiologi
Kanker payudara adalah tumor ganas yang secara khas dimulai pada sel epitel duktal-
lobuler payudara dan menyebar melalui sistem limfatik ke nodus limfatik aksila. Tumor lalu
dapat bermetastasis ke bagian lain yang jauh, termasuk paru-paru, liver, tulang, dan otak.
Penemuan kanker payudara pada nodus limfatik aksila adalah indikator kemampuan tumor
untuk potensi penyebaran jauh dan tidak hanya pertumbuhan ke bagian sekitar yang
berdekatan dengan payudara. Kebanyakan kanker payudara primer adalah adenokarsinoma
yang berlokasi pada kuadran atas luar dati payudara.
Kanker payudara yang invasif disebabkan oleh pertumbuhan sel sel epitel payudara
yang berlebih dan tidak terkendali (Stopeck et al, 2015). Proliferasi sel yang berlebih ini
dapat disebabkan oleh mutasi gen, tidak aktifnya gen supresor tumor, gangguan apoptosis,
dan gangguan perbaikan DNA sehingga terjadi aktivasi onkogen yang pada akhirnya
menjadi sel kanker yang invasif. Selain itu, reseptor estrogen dan progesteron yang berada di
inti sel yang terdapat pada beberapa kanker payudara dapat mendorong replikasi DNA,
pembelahan sel dan pertumbuhan sel kanker ketika hormon yang sesuai berikatan pada
reseptor tersebut (Kosir, 2013).
Pertumbuhan sel ini dapat muncul pertama kali di duktus maupun lobulus payudara
yang kemudian menyebar ke jaringan sekitar melalui infiltrasi, invasi, dan penetrasi
progresif. Sel kanker dapat menyebar melalui aliran limfe dan sirkulasi darah yang
mengakibatkan metastasis ke organ tubuh lain. Metastasis sel kanker bisa ke viseral seperti
paru, hati, otak dan non viseral seperti tulang dan jaringan lunak (de Jong, 2010). Metastasis
kanker payudara seringkali muncul beberapa tahun setelah diagnosis dan terapi awal (Kosir,
2013).
E. Patoflow

Hiperplasia abnormal sel

mammae

↑sup Mendesak Mam Mene

lai jaringan mae kan
nutris mammae mem sel
i ke sekitar beng syara
↓sup
jaring Menek kak U f N
lai
an Ca an k y
nutris pembul u e
i ke uh r r
↓Ber
jaring Aliran
darah a i
at
an darah M
n Kura
Bada
lain terham a ng
nNutrisi bat m
m peng
Perfusi
kurang m
a etah
jaringan Gangg
dari am uanC
tergang uane e
kebut m
gu citra m
uhan Nekrosi aa
tubuh s tubuh si a
e
jaringa m s
n e
Ti Resik a
tr
b
m o
is
bul infek n
ulk
Gangg si o
us
uan r
integri m
tas a
kulit l
F. Manifestasi klinik
1. Manifestasi yang paling sering terjadi
a) Terdapat massa (keras, ireguler, tidak nyeri tekan) atau penebalan pada payudara
atau penebalan aksila.
b) Rabas puting payudara, persisten, spontan, yang mempunyai karakter
serosanguinosa, mengandung darah atau encer.
c) Retraksi atau inversi puting susu
d) Perubahan ukuran, bentuk, atau tekstur payudara (asimetris)
e) Pengerutan atau pelekukan kulit di sekitarnya
f) Kulit yang bersisik di sekeliling puting susu
2. Manifestasi penyebaran lokal atau regional
a) Kemerahan, ulserasi, atau pelebaran vena. Kemerahan atau eritema dapat
menunjukkan inflamasi lokal jinak atau inflamasi limfatik supervisial oleh
neoplasma. Pelebaran vena atau pola venosa yang menonjol menandakan
peningkatan suplai darah yang dibutuhkan oleh sel tumor
b) Edema, perubahan peau d’ orange (seperti kulit jeruk). Edema dan pitting kulit dapat
terjadi akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga kulit tampak seperti
buah jeruk.
c) Pembesaran kelenjar getah bening aksila
d) Manifestasi metastasis
e) Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal
f) Nyeri tulang berkaitan dengan penyebaran ke tulang
(Black & Hawks, 2014)

G. Prognosis
Beberapa gambaran tumor payudara menunjang prognosisnya. Secara umum, makin
kecil tumor, makin baik prognosisnya. Karsinoma payudara bukan semata-mata keadaan
patologis yang terjadi hanya dalam semalam. Karsinoma ini bermula dengan perubahan
genetik dalam satu sel. Membutuhkan waktu hampir 16 kali penggandaan untuk karsinoma
menjadi 1 cm atau lebih besar, dimana pada waktu tersebut karsinoma telah tampak secara
klinis. Dengan menganggap bahwa membutuhkan 30 hari untuk setiap waktu penggandaan,
maka akan dibutuhkan minimal 2 tahun untuk karsinoma agar dapat teraba. Jika waktu
penggandaan adalah 210 hari, maka akan dibutuhkan waktu sampai 17 tahun sebelum
karsinoma tersebut dapat teraba. Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi
 oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress,
imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara
merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup
pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survivak rate
(Imaginis, 2009).

Five-Year Survival Rate Pasien Kanker Payudara

Stadium Five year survival rate

0 100%

I 100%

IIA 92%

IIB 81%

IIIA 67%

IIIB 54%

IV 20%

H. Pemeriksaan penunjang
1. Laboraturium
a) Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan
b) metastasis Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up
2. diagnostik
a) CT Scan
Digunakan untuk mendiagnosis metastasis kanker payudara pada organ lain.
b) Mammografi
Mammografi adalah teknik pencitraan payudara yang dapat mendeteksi lesi yang
tidak terpalpasi. Untuk pandangan ini, payudara secara mekanik ditekan dari atas ke
bawah dan dari sisi ke sisi. Mammografi dapat mendeteksi tumor sebelum tumor
tersebut dapat teraba (< 1 cm). Mammografi dianjurkan 1 atau 2 tahun bagi wanita
antara usia 40-50 tahun.
c) Ultrasonografi digunakan bersama dengan mammografi untuk membedakan kista
yang berisi cairan dengan lesi lainnya.
 d) Aspirasi jarum halus
Jarum halus pada ujung spuit diarahkan ke tempat pengambilan sampel. Kemudian
spuit digunakan untuk mengambil jaringan atau cairan ke dalam jarum. Bahan
sitologik ini diusapkan di atas preparat kaca dan dikirim ke laboratorium untuk
dianalisis.
e) Biopsi eksisional
Merupakan prosedur yang dilakukan terhadap segala massa payudara yang dapat
diraba. Untuk melakukan biopsi ini, digunakan jarum khusus dengan lumen yang
besar untuk mengangkat inti jaringan. Prosedur ini digunakan ketika tumor relatif
besar dan dekat dengan permukaan kulit. Jaringan ini diperiksa terhadap adanya
reseptor estrogen dan progesteron.

I. Penatalaksanaan
Menurut Breast Cancer 2017, penatalaksanaan penderita kanker payudara dapat
dilakukan dengan ada dua jenis utama operasi bedah, yaitu:
1. Terapi konservasi payudara
Pembedahan hanya dilakukan untuk mengangkat tumor payudara dan jaringan di
sekitarnya; pasien harus menjalani radioterapi setelahnya untuk mengurangi risiko
kambuhnya penyakit. Pendekatan ini paling cocok diterapkan pada benjolan kecil yang
terletak jauh dari puting dan hanya ada sedikit efek samping yang tidak diinginkan pada
kosmesis.
2. Mastektomi (pengangkatan seluruh payudara)
Jika tumor payudara terlalu besar atau ditemukan di beberapa bagian payudara, maka
seluruh payudara harus diangkat dengan tindakan pembedahan.
a) Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara
termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris
level I sampai II secara en bloc. Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan
IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan
untuk pengecilan tumor.
b) Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-
areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I,
II, III secara en bloc. Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama
kali dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin
meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan
maka makin berkembang operasi operasi yang lebih minimal. Indikasi:
 1) Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable
2) Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major
c) Mastektomi dengan teknik onkoplasti
Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun ahli
bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan prinsip
bedah onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan
autolog seperti latissimus dorsi (LD) flap atau transverse rectus abdominis
myocutaneous (TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti silikon. Rekonstruksi
dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan menggunakan tissue
expander sebelumnya.
d) Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks
puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi: - Tumor
phyllodes besar - Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif
menghilangkan tumor. - Penyakit Paget tanpa massa tumor – DCIS.
e) Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy)
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, dengan
preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi kelenjar
getah bening aksila Indikasi yaitu Mastektomi profilaktik dan Prosedur onkoplasti.

Sementara, untuk penatalaksanaan lainnya diantaranya:

1) Radioterapi
Untuk tumor yang lebih agresif atau sel-sel tumor sisa di sekitar luka bedah (misalnya
pada terapi konservasi payudara), radioterapi (pengobatan dengan menggunakan sinar X
berenergi tinggi) mungkin juga diperlukan sebagai pengobatan adjuvan untuk
mengurangi risiko kekambuhan penyakit. Seluruh tindakan pengobatan dengan
radioterapi biasanya akan memakan waktu selama 5 hingga 6 minggu. Dewasa ini,
pengobatan dengan cara hipofraksionasi selama 3 hingga 4 minggu telah terbukti sama
efektifnya dengan tindakan pengobatan konvensional lainnya.
2) Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan sering diberikan pasca operasi kepada pasien yang memiliki tingkat
risiko kekambuhan sedang hingga tinggi. Obat sitotoksik anti kanker akan digunakan
untuk membunuh sel-sel kanker sisa, sehingga membantu untuk mengurangi risiko
kekambuhan yang ada. Seluruh tindakan pengobatan dengan kemoterapi biasanya akan
memakan waktu selama 3-6 bulan. Untuk pasien yang menderita kanker payudara
stadium lanjut, kemoterapi juga bisa digunakan dalam kondisi paliatif.
3) Pengobatan hormonal
Estrogen akan merangsang pertumbuhan sel-sel kanker payudara. Oleh karena itu,
dokter mungkin akan meresepkan obat untuk memblokir efek dari hormon wanita ini
demi menghentikan pertumbuhan sel kanker payudara. Namun, pendekatan ini hanya
 efektif pada tumor dengan reseptor hormonal yang positif. Pengobatan ini biasanya
dilakukan dengan mengonsumsi tablet obat hingga 10 tahun.
4) Terapi yang ditargetkan Untuk kanker payudara dengan HER2, obat terapi yang
ditargetkan akan lebih meningkatkan efektivitas dari kemoterapi adjuvan. Tindakan
pengobatan ini akan berlangsung selama 1 tahun.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengakajian

1. Biodata
Cantumkan biodata pasien terdiri dari nama pasie, umur, jenis kelamin, suku/ bangsa,
agama, pendidikan, pekerjaan , alamat, MRS, dan tanggal pengkajian.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Meliputi adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna
merah dan mengeras, bengkak, nyeri.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Apakah ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama
3. Pengkajian fisik meliputi :
a. Keadaan umum : CM
b. Tingkah laku
c. BB dan TB
d. Pengkajian head to toe atau persistem
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat, trombosit
meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.
a. Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.
b. Tes hormon yang biasa dilakukan pada penderita hormon mammae
5. Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :
a. Nutrisi : Kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan,
makanan yang disukai, banyaknya minum. Dikaji riwayat sebelum dan sesudah
masuk RS.

b. Eliminasi: Kebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum dan

sesudah masuk RS.
 c. Istirahat dan tidur : Kebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan sesudah
sakit.
d. Personal hygiene : Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari dan Frekuensi
mencuci rambut dalam seminggu
e. Status psikologis : Emosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas, pasien berharap
cepat sembuh, merasa asing tinggal di RS, merasa rendah diri, mekanisme koping
yang negative
f. Status social: Merasa terasing dengan akibat klien kurang berinteraksi dengan
masyarakat lain.

B. Analisa Data

N DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

O

1 DS: Nyeri Akut Agens cidera :

fisik
 Klien mengatakan sakit pada
payudaranya

DO:

 Klien tampak menyeringis

 Perilaku klien melindungi area nyeri
 Skala nyeri klien 7

2 DS: Ansietas Ancaman

kematian
 pasien mengatakan khawatir akan
penyakitnya

 pasien menyesal akan hidupnya selama

ini
 DO :

 pasien tampak gelisah, bingung, wajah

tegang
 pasien tampak sedih yang mendalam
 pasien tampak fokus terhadap diri sendiri

3 DS: Kerusakan Penurunan

integritas imunologis
 klien mengatakan adanya bengkak di kulit
payudara
 pasien mengatakan adanya luka di
payudaranya disertai nanah

DO:

 di payudara klien teraba benjolan

 di payudara klien tampak adanya luka
disertai nanah

4 DS: Ketidak Ketidakmampuan

seimbangan untuk
 pasien mengatakan berat badan turun nutrisi: mengabsorpsi
dengan asupan makanan yang adekuat kurang dari nutrient
kebutuhan
DO :
tubuh
 membran mukosa klien tampak pucat
 bising usus klien hiperaktif
 tampak sariawan dirongga mulut klien

6 DS: Gangguan penyakit

citra tubuh
 klien mengatakan malu dengan
 keadaannya sekarang
 keluarga klien mengatakan kalau klien
putus asa dengan keadaannya

DO:

 Pasien terlihat tidak mauberkomunikasi

dengan orang lain

 Pasien terlihat murung karna keadaan

dirinya

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera : fisik

2. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologis
4. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
5. Gangguan citra tubuh berhungan dengan penyakit
C. Rencana Asuhan Keperawatan

N DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

O TUJUAN &
KRITERIA INTERVENSI (NIC) AKTIVITAS
HASIL (NOC)
1 Nyeri akut a. Nyeri : efek a. Manajemen nyeri  Kaji lokasi nyeri, karakteristik dan durasi nyeri
yang merusak dengan  Observasi keluhan nonverbal pasien
berhubungan kriteria hasil:  Mengenali faktor penyebab nyeri
dengan  Penurunan
b. pemberian analgesik
agens cidera: penampilan  Chek frekunsi dosis obat
fisik peran tidak ada  Cek alergi obat pasien
 Gangguan kerja  Dokumentasikan respon dan efek analgesik
tidak ada
 Penurunan
konsentrasi tidak
ada
 Terganggunya
tidur tidak ada
 Penurunan nafsu
makan tidak ada
b. Tingkat nyeri
  Ekspresi nyeri
lisan pada wajah
normal
 Posisi tubuh
melindungi tidak
ada
 Kegelisahan atau
ketegangan otot
tidak ada
2 Ketidakseim Pasien Manajemen status gizi  Ajarkan metode untuk perencanaan makanan
bangan menunjukan  Ajarkanpasien / keluarga tentang makanan yang
status gizi atau bergizi dan tidak mahal
nutrisi:
asupan gizi yang  Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
kurang dari baik nutrisi dan bagaimana memenuhinya
kebutuhan  Dukung anggota keluarga untuk membawa
Dengan kriteria makanan kesukaan pasien dari rumah
tubuh
hasil:  Bantu pasien untuk menulis tujuan mingguan
berhubungan
yang realistis untuk aktifitas dan asupan
dengan  Berat badan klien makanan
ketidakmam  Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan
normal
makandanaktifitaspadalokasi yang
puan untuk  Membran terlihatjelasdankajiulang per hari.
mengabsorps mukosa normal
i nutrient
 Bising usus
normal
3 Kerusakan Menunjukkan Pengawasan kulit dan  pembersihan drainase
integritas kulit Perawatan luka
integritas  amati karakteristik luka
jaringan
kulit
Dengan kriteria  amati karakteristik drainase
berhubungan hasil:  bersihkan luka dengan sabun anti biotik
dengan  Terbebas dari
 ispeksi adanya kemerahan, pembengkakan
adanya lesi
penurunan  Rendam dengan larutan saline burowl atau
jaringan
imunologis larutan kalium permanganat
 Keutuhan kulit
tercapai

4 Ansietas Ansietas  Kaji dan dokomentasikan tingkat kecemasan

berhubungan Berkurang pasien
 Selidiki dengan pasien tentang teknik yang telah
dengan Dibuktikan
dimiliki, dan belum dimiliki, unruk mengurangi
ancaman dengan ansietas di masa lalu.
kematian menunjukkan :  Kaji pengkurangan ansietas
 KontrolAgresi  Bantu pasien untuk mengfokoskan pada situasi
saat ini sebagai alat untuk megidefikasikan
 KontrolAnsietas
mekanisme koping yang dibutuhkan untuk
 Koping mengurangi ansietas.
 Kontrolimplus  Berikan pengobatan untuk mengurangi ansietas ,
sesuai dengan kebutuhan.
 Penahananmulila
 sidiri
 Keterampilanintr
eraksisosial

5 Gangguan Gangguan citra Peningkatan kesadaran  identifikasi cara-cara untuk mengurangi dapak dari
citra tubuh tubuh pasien dan segala kesalahan pengganbaran

berhungan berkurang: ketidaksadaranpersepsi  fasilitas kontak dengan individu sebagai suatu

dengan Yang di tunjukan tingkah laku terhadap mekanisme untuk mengevaluasi persepsi citra tubuh

penyakit dengan  gunakan lukisan gambaran diri sebagai mekanisme

tubuh pasien
untuk mengevaluasi persepsi citra tubuh
 citra tubuh yang
positif
 Tidak ada
keterlambatan
pada
perkembangan
anak
 Secara konsisten
menunjukan
distrosi control
pikir
D. Persiapan Pasien Pulang
1. Penanggulangan keluhan nyeri
Melalui Edukasi, farmakoterapi, modalitas kedokteran fisik dan rehabilitasi . Edukasi
pasien untuk ikut serta dalam penanganan nyeri memberi efek baik pada pengontrolan
nyeri (Level 1). Rekomendasi Pasien sebaiknya diberi informasi dan instruksi tentang
nyeri dan penanganan serta didorong berperan aktif dalam penanganan nyeri.
Rekomendasi:
a. Terapimedikamentosa sesuai prinsip tatalaksana nyeri World Health Organization
(WHO) (Level 4) & WHO analgesic ladder (Level 2).
b. Terapi Non Medikamentosa Modalitas Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) (Level 1) Mengoptimalkan
pengembalian mobilisasi dengan modifikasi aktifitas aman dan nyaman (nyeri
terkontrol), dengan atau tanpa alat bantu jalan dan atau dengan alat fiksasi eksternal
tulang serta dengan pendekatan psikososial-spiritual
2. Preventif terhadap gangguan fungsi yang dapat timbul pascatindakan - operasi:
gangguan fungsi gerak lengan, sensasi, nyeri, limfedema
Gangguan fungsi/ keterbatasan gerak sendi bahu & lengan sisi sakit, pada pascatindakan
operasi & radiasi; limfedema/ cedera saraf. Latihan gerak lengan dilakukan segera
pascaoperasi, kecuali pada operasi dengan rekonstruksi (Level 1) . Mobilisasi sendi bahu
dan lengan segera pascaoperasi menurunkan morbiditas payudara pascaoperasi (Level 1)
Rekomendasi :
a. Terapi fisik pascaoperasi sebaiknya dimulai 1 hari pascaoperasi (Level 1).
Penundaan latihan tidak terbukti menguntungkan (Level 1).
b. Latihan peregangan aktif dapat dimulai 1 minggu pascaoperasi atau saat drainase
dilepas, dan diteruskan hingga 6-8 minggu atau sampai lingkup gerak sendi penuh
tercapai pada sisi lengan operasi.
c. Latihan resistif progresif/penguatan dapat dimulai dengan beban ringan 1-2 pon
dalam 4-6 minggu pascaoperasi.
 BAB IV
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP PADA NY. I

PENGKAJIAN KEPERWATAN
I. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
A. Riwayat alergi:
□ ada □ Tidak ada
B. Riwayat tranfusi darah:
□Ada □Tidak ada
C. Kebiasaan: Merokok/ Minum alcohol/ Obat-obat dll:
□Ya □Tidak
D. Riwayat penyakit Kanker dalam keluarga:
□Ya □ Tidak
E. Riwaya penyakit metabolic dalam keluarga:
□Ya □ Tidak
F. Riwayat deteksi dini kanker: Biopsi

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Alasan di rawat: Operasi Mastektomi
B. Keluhan utama: Terdapat Benjolan Di Mamae Dextra
C. Kesadaran: Alert
D. Tanda Vital: Tekanan darah 110/80 MmHg Nadi: 80 Pernafasa: 20 Suhu: 36,3
E. Nutrisi
Keluhan berhubungan dengan nutrisi
□YA □Tidak

Komponen penilaian Skor Keterangan

1. Apakah mengalami penurunan 2 Total skor > 2, pasien di nilai

BB yang tidak diinginkan dalam Beresiko Malnutrisi,
3 bulan terakhir: a: tidak ada dilanjutkan asesmen gizi oleh
penurunan : 0 ahli gizi
b: tidak yakin / tidak tahu
;2
c. Jika YA: 1-5 kg : 1
6-10 kg : 2
11-15kg : 3
<15 kg : 4 0

2. Apakah asupan makan berkurang

karena tidak nafsu makan
berkurang karena tidaknafsu
 makan?
a. Tidak: 0 b. Ya: 1 2

Total Skor

F. Gastro Intestinal
1.Mulut : □ Tidak ada keluhan
: □ Ada, benjolan / stomatitis / lainnya, sebutkan…..
Esophagust : □ Tidak ada keluhan
: □ Ada, gangguan menelan / disfagia/ lainnya, sebutkan…..
Abdoment : □ Tidak ada keluhan
□ Ada, asites / luka/ stoma / fistula/ distensi/ lainnya, sebutkan….

H. Sirkulasi
1. keluhan pada hidung
□ Tidak ada □ Ada
2. . keluhan pada dada
□ Tidak ada □ Ada
3. keluhan pada Jantung
□ Tidak ada □ Ada
Penggunaa alat pacu ajantung
□Tidak ada □Ada
4. keluhan pada paru
□ Tidak ada □ Ada
5. Perdarahan
□ Tidak ada □ Ada
6.Turgor kulit
□ Baik □ Buruk
7. Edema
□ Ada, lokasi…
□ Tidak ada
8. Capilary Refill Time (CRT)
□<2 detik □ > 2 detik

I. Aktifitas dan Mobilisasi

1. Status fumgsional / Kemampuan braktifitas
□ 20 : Mandiri
 □ 12-19 : Ketergantungan ringan
□ 9-11 : Ketergantungan sedang
□ 5-8 : Ketergantungan berat
□ 0-4 : Ketergantungan total

3. Keluhan Istirahat/ Tidur

□ Tidak ada keluhan □ Ada, Gelisah, insomnia, Lainnya….
3. Kemampuan Mobilisasi
□ Tidak ada keluhan □ Ada, plegia,parase, kontraktur, Lainnya….

J. Kenyamanan
1.Skrining nyeri
Keluhan nyeri
□ Tidak ada keluhan □ Ya, skor….
Metofe : NRS / Wong baker / BPS (penurunan kesadaran)
Lanjutkan pengkajian :
P = Provoactive: Apa yang memprovokasi nyeri? □rudapaksa □benturan
Q = Quality : Seperti apa rasanya? □tertusuk benda tajam □tertusuk benda tumpul
□sakit berdenyut
R = Regio : Dimana daerah nyeri= Area Selangkangan kanan
S = Severity : Berapa skla nyeri, sebutkan= 5
T = Time : Kapan nyeri datang? □ Hilang timbul □ Terus menerus

2. Integritas kulit
a.Kondisi kulit:
□ Utuh / Intak □ Lainnya, ptechie/hematoma/ Ikterik/ …..
b. Luka
□ Tidak □ Ya
c. Asesmen Resiko luka tekan ( Skala Braden)
□ Skor > 15 : Risiko rendah : dipantau setiap 2 hari
□ Skor 13-14 : Risiko Sedang : dipantau setiap hari
□ Skor <12 : Risiko tinggi : dipantau tiap shift

K. Seksual/ Produksi
1. Pengkajian Genetalia:
□ Tidak ada keluhan
□ Ada, Keputihan/prolapse uteri/ edema skrotum/ hernia/ lainnya…
2. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
 □ Tidak ada
□Ada, Sebutkan; KB Suntik 5 tahun, dan KB pil

L. Eliminasi
1. Defeksasi
□ Tidak ada keluhan
□ Ada keluhan, Inkontinensia
Alvi/konstipasi/ diare/…..
2. Miksi
□Tidak ada keluhan
□ Ada keluhan, inkontinensia uri/dysuria/poliuriahematuri/anuria/lainnya
□ Stoma) : Nefrosomi/ Urostomi/Sistostomi

M. Keselamatan dan Proteksi

1. Status mental : □ Orientasi □ Disorientasi : Orang/ Wktu/ Tempat
2. Gangguan panca indra : □ Tidak ada □ Ada, jelaskan…
3. Apakah pasien berpotensi membahayakan dirinya sendiri/ orang lain/ petugas
□ Tidak □ Ya
4. Skrining risiko cedera/ jatuh
□ Tidak beresiko □ Resiko rendah □ Resiko tinggi

N. Psikologi, Sosial, Ekonomoi, dan spiritual

Distres Screening Tools:
- Masalah praktis : hubungi pekerja social
- Masalah keluarga dan emosional : Psikologi dan psikiater
- Masalah spiritual dn agama : Hubungi rohaniawan
Adakah program pengobatan yang bertentangan dengan agama/ keyakinan
□ Tidak □ Ya
O. Budaya/ kepercayaan
1. Adakah pengobatan alternative sebelumnya : □ Tidak □ Ya
2. Adakah program pengobtan yang bertentangan dengan budaya:
□ Tidak □ Ya

III. Kebutuhan Edukasi

A. Tingkat pendidikan pasien : S1 Biologi
B. Bahasa sehari-hari □ Indonesia □ Bahasa daerah
□ Lain-lain
C. Perlu penejemah □ Tidak □ Ya
D. Kesediaan pasien menerima informasi : □ Bersedia □ Tidak bersedia
E. Hambatan : □ Bahasa □ Pendengaran □ Hilang memori
□ Kognitif □ Penglihatan □ Tidak ada
F. Kebutuhan pembelajaran pasien :
□ Terapi Sistemik Kanker: Kemoterapi □ Radiasi
□ Manajemen nyeri □ Diet dan Nutisi
□ Lain – lainnya □ Operasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

CEMAS

TANGGAL : 24 JUNI 2019

DIAGNOSA KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
Cemas berhubungan dengan : □cemas berkurang ⃝ Manajemen cemas
□ Kebutuhan yang tidak □secara subjektif menunujukkan □ Kaji tingkat cemas dan reaksi fisik terhadap kecemasan
terpenuhi penurunan tingkat cemas (takikardi, non verbal menunjukkan cemas)
□Perubahan status peran, □ vital sign menunjukkan penurunan □ Dampingi pasien, beriklan sentuhan dan yakinkan
status kesehatan, status tingkat cemas pasien tidak sendiri
interaksi
□ ekspresi wajah dan bahasa tubuh □ Motivasi pasien untuk menungkapkan perasaan
□ Konflik didalam keluarga menunjukkan penurunan cemas indentifikasi kebutuhan, ketidaktahuan, dan pertanyaan
□ Ancaman kematian □ mampu mendemonstrasikan teknik ⃝ Penyuluhan pasien / keluarga
mengontrol cemas
□ Ancaman Konsep diri □ Adanya peningkatan konsentrasi dan □ Berikan informasi tentang gejala cemas
ketepatan berfikir
□ □ Buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis
sesuai kebutuhan dan dukungan
⃝ Teknik Menenangkan diri
□ Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini
□ Alihkan perhatian pasien melalui media elektronik dan
terapi okupasi
□ gunakan teknik pengalihan dengan imajinasi
□ Berikan penguatan positif
□ Ciptakan lingkungan yang terang
⃝ Kolaborasi
□ Berikan terapi untuk menenangkan cemas bila perlu
Mengetahui :
 KARU / CCM
( )
Tanda tangan dan Nama Jelas
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NYERI AKUT
TANGGAL : 24 JUNI 2019
DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (NOC)
Nyeri akut berhubungan dengan: □ Tanda-tanda vital normal
Agen-agens penyebab cedera Tekanan darah (100/60 – 140/90 mmHg)
□ Biologis Frekuensi Nadi ( 60 – 100 x/menit)
□ Kimia Pernafasan (16 – 24 x/menit)
□ Fisik □ Secara verbal melaporkan nyeri dapat
dikendalikan
□ Psikologi □ tidak menunjukkan ekspresi nyeri
□ tidak gelisah
□ melaporkan pola tidur yang baik
□ mampu mempertahankan performa peran □ajarkan menggunakan teknik
dan hubungan interpersonal
□ Mampu menggunakan tindakan
meredakan nyeri yang efektif
□ Secara verbal melaporkan nyeri dapat □ lihatkan pasien untuk menggunakan
dikendalikan
□ tidak menunjukkan ekspresi nyeri
Perawat PN/ KATIM
( )
Tanda tangan dan Nama Jelas
INTERVENSI (NIC)
⃝ Pengkajian
□ Lakukan pengkajian nyeri ( lokasi,
intensitas, durasi, frekuensi, karakteristik,
kualitas, faktor presipitasi)
□ observasi isyarat nonverbal adanya nyeri
⃝ Penyuluhan pasien/keluarga
Informasi tentang penyebab nyeri
□Jelaskan tentang terapi nyeri yang
dilakukan
□ Informasikan tentang faktor yangh dapat
meningkatkan nyeri
⃝ Manajemen Nyeri
nonfarmakologi (relaksasi, pengalihan,
distraksi, kompres hangat/dingin, hipnotis,
TENS)
□ lakukan perubahan posisi yang dapat
meningkatkan rasa nyaman
tindakan pengendalian nyeri yang efektif
□ Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon nyeri (cahaya,
 kebisingan, suhu ruangan)
□ tidak gelisah ⃝ Kolaborasi
□ melaporkan pola tidur yang baik □ Konsul Tim Nyeri
□ mampu mempertahankan performa peran □ Terapi Analgesik
dan hubungan interpersonal
□ Mampu menggunakan tindakan □ Terapi Steroid
meredakan nyeri yang efektif
□ Konsultasi Rehabilitasi Medik

Mengetahui :
KARU / CCM Perawat PN/ KATIM

( ) ( )
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
RESIKO INFEKSI
TANGGAL : 24 JUNI 2019
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko infeksi berhubungan dengan: □ Tidak terjadi tanda dan gejala infeksi
□ Penekanan sistem imun
□ Pertahanan primer tidak adekuat □ Mengindikasikan status gastrointestinal,
□ prosedur invasive
□ kerusakan jaringan
□ Agens farmasi: obat imunosupresi
□ penyakit kronis
□ lain-lain: …………..
Mengetahui :
KARU / CCM
KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
⃝ pengkajian
□ Memperlihatkan hygiene personal □ Monitor tanda dan gejala infeksi
adekuat
□ Kaji faktor yang dapat meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi
Pernafasan, genitourinaria dan imun □ pantau hasil laboraturium (leukosit,
dalam batas normal protein serum, albumin, hitung jenis)
□ Amati hygiene personal
⃝penyuluhan pasien dan keluarga
□informasikan kepada pasien dan keluarga
tentang resiko infeksi
□instruksikan untuk menjaga hygiene
personal
□ Jelaskan tentang tanda dan gejala infeksi
⃝ Manajemen Pengendalian Infeksi
□ lindungi pasien dari resiko kontaminasi
silang
□ pertahankan lingkungan yang bersih dan
aman dari infeksi
□ perhatikan tekhnik aseptic
□ lakukan perawatan luka
□ lakukan perawatan area pemasangan alat
infeksi
⃝ Kolaborasi
□ therapy antibiotik
□ pemeriksaan laboraturium (kultur, dll)
Perawat PN/ KATIM
( ) ( )
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas