LAPORAN PENDAHULUAN

CA MAMAE
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan
Maternitas
Dosen Pengampu: Nung Ati, SST., S.Kep., Ners., MH.KES.

Oleh:
Kelompok 4
Ari M Ripaldi 19.107
Agus Triawan 20.103
Arin Riwanna Fitriani 20.107
Dea Isnaeni Soleha 20.112
Hilda Kamila Khoerunisa 20.118
Meylani Tri Putri 20.127
Oktaviandi Nurjaman 20.133
Rio Rafael Ibrahim 20.140
Sisnuari Alipa 20.142
Siti Nurhayati 20.145
Thias Nur Syifa 20.148
Winda Aprilyani 20.149
Zaini Fitria Cahya Agustin 20.151

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1, Baros, Kec. Cimahi Tengah, Kota Cimahi, Jawa Barat
40521
A. Konsep Penyakit Ca Mamae
1. Pengertian
Kanker payudara atau istilah medisnya Carsinoma Mammae adalah
momok pembunuh kedua bagi kaum wanita Indonesia setelah kanker
rahim (Nurcahyo, 2010).
Kanker payudara adalah tumor yng tumbuh didalam jaringan
payudara. Kanker ini bisa tumbuh didalam kelenjar susu, jaringan
lemakdan jaringan ikat payudara (Pudiastuti, 2011).
Ca mammae adalah yaitu suatu penyakit dari pertumbuhan sel,
akibat dari adanya onkogen yang dapat juga menyebabkan sebuah sel
normal akan menjadi sebuah sel kanker di dalamjaringan payudara
seseorang (Karsono, 2010).
Kanker payudara terjadi karena terganggunya system pertumbuhan
di dalam jaringan payudara. Carcinoma mammae merupakan gangguan
dalam pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari
sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan
pembuluh darah. (Nurarif & Kusuma, 2015).
2. Penyebab
Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara,
sebaliknya serangkaian factor genetic, hormonal dan kemungkinan
kejadian lingkungan dapat menunjang terjadinya kanker ini. Kanker
membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa.
Hormone steroid yang dihasilkan oleh ovarium juga berperan dalam
pembentukan kanker payudara (estradiol dan progesterone mengalami
perubahan dalam lingkungan seluler). (Nurarif & Kusuma, 2015).
Factor-faktor risiko timbulnya Ca Mammae menurut Brunner & Sudarth,
2015 :
1) Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Risiko mengalami
kanker payudara sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahun.
2) Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga
langsung) dari wanita dengan kanker payudara. Risikonya
 meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum berusia 60
tahun, risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker payudara
terjadi pada dua orang saudara langsung.
3) Menarke dini. Risiko kanker payudara meningkat pada wanita
yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.
4) Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama.
Wanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun
mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara
dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka
pada usia 20 tahun.
5) Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun
meningkatkan risiko untuk mengalami kanker payudara. Dalam
perbandingan, wanita yang telah menjalani ooferoktomi bilateral
sebelum usia 35 tahun mempunyai risiko sepertiganya.
6) Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor
payudara disertai perubahan epitel proliferative mempunyai risiko
dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara, wanita dengan
hyperplasia tipikal mempunyai risiko empat kali lipat untuk
mengalami penyakit ini.
7) Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan
sebelum usia 30 tahun berisiko hampir dua kali lipat.
8) Obesitas-risiko terendah diantara wanita pascamenopause.
Bagaimanapun, wanita gemuk yang didiaganosa penyakit ini
mempunyai angka kematian lebih tinggi yang paling sering
berhubungan dengan diagnosis yang lambat.
9) Kontrasepsi oral. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral
berisiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Bagaimanapun,
risiko tinggi ini menurun dengan cepat setelah penghentian
medikasi.
10) Terapi penggantian hormone. Wanita yang berusia lebih tua yang
menggunakan estrogen suplemen dan menggunakannya untuk
 jangka panjang (lebih dari 10 sampai 15 tahun) dapat mengalami
peningkatan risiko. Sementara penambahan progesterone terhadap
penggantian estrogen meningkatkan insidens kanker endometrium,
hal ini tidak menurunkan kanker payudara.
11) Masukan alkohol. Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada
wanita yang mengonsumsi bahkan dengan hanya sekali minum
dalam sehari. Di Negara dimana minuman anggur dikonsumsi
secara teratur misal Prancis dan Itali, angkanya sedikit lebih tinggi.
Beberapa temuan riset menunjukkan bahwa wanita muda yang
minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara
pada tahun-tahun terakhirnya. Beberapa factor risiko seperti usia
dan ras, tidak dapat diganggu gugat. Namun, beberapa risiko dapat
dimodifikasi khususnya yang berkaitan dengan lingkungan dan
perilaku. Seperti kebiasaan merokok, minum alkohol dan
pengaturan pola makan. Risiko seorang wanita menderita kanker
payudara dapat berubah seiring dengan waktu. (Astrid Savitri,
dkk., 2015).
3. Patofisiologi
Kanker payudara berasal dari jaringan epitelia dan paling sering
terjadi hiperflasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini
berlanjut menjadi karsinoma insitu dan menginvasi stroma. Kanker
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal
sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat teraba (diameter 1
cm). Pada ukuran tersebut ,kira-kira seperempat dari kanker payudara telah
bermetastasis. Karsinoma payudara 95% merupakan karsinoma, berasal
dari epitel saluran dan kelenjar payudara. Karsinoma muncul sebagai
akibat sel-sel yang abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatan
tidak terkontrol dan tidak beraturan. Sel tersebut merupakan hasil mutasi
gen dengan perubahan-perubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya.
Mutasi gen ini dipicu oleh keberadaan suatu benda asing yang masuk
dalam tubuh kita, diantara pengawet makanan, vetsin, radioaktif, oksidan
atau karsinognik yang dihasilkan oleh tubuh sendiri secara alamiah.
Pertumbuhan dimulai didalam duktus atau kelenjar lobulus yang disebut
karsinoma non invasif. Kemudian tumor menerobos keluar dinding duktus
atau kelenjar di daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma , yang dikenal
dengan nama karsinoma invasif. Pada pertumbuhan selanjutnya tumor
meluas menuju fasia otot pektoralis atau daerah kulit yang menimbulkan
perlengketan-perlengketan. Pada kondisi demikian tumor dikategorikan
stadium lanjut inoperabel.
Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening, deposit
dan tumbuh dikelenjar getah bening sehingga kelenjar getah bening aksiler
ataupun supraklavikuler membersar. Kemudian melalui pembukuh darah,
tumor menyebar ke organ jauh antara lain paru , hati, tulang dan otak.
Akan tetapi dari penelitian para pakar , mikrometastase pada organ jauh
dapat juga terjadi tanpa didahului penyebaran limfogen. Sel kanker dan
racun racun yang dihasilkannya dapat menyebar keseluruh tubuh kita
seperti tulang, paru-paru dan liver tanpa disadari oleh penderita. Oleh
karena itu penderita kanker payudara ditemukan benjolan diketiak atau
dikelenjar getah bening lainnya. Bahkan muncul pula kanker pada liver
dan paru-paru sebagai kanker metastasisnya.
Diduga penyebab terjadinya kanker payudara tidak terlepas dari
menurunnya atau mutasi dari aktifitas gen T Supresor atau sering disebut
dengan p53. Penelitian yang paling sering tentang gen p53 pada kanker
payudara adalah immunohistokimia dimana p53 ditemukan pada insisi
jaringan dengan menggunakan parafin yang tertanam di jaringan. Terbukti
bahwa gen supresor p53 pada penderita kanker payudara telah mengalami
mutasi sehingga tidak bekerja sebagaimana fungsinya. Mutasi dari p53
menyebabkan terjadinya penurunan mekanisme apoptosis sel. Hal inilah
yang menyebabkan munculnya neoplasma pada tubuh dan pertumbuhan
sel yang menjadi tidak terkendali. (Irianto, 2015).
4. Tanda dan Gejala
Tanda Ca Mammae kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip
pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan elips.
Gejala carcinoma kadang tak nyeri, kadang nyeri, adanya keluaran dari
puting susu, puting eritemme, mengeras asimetik, inversi, gejala lain nyeri
tulang, berat badan turun dapat sebagai petunjuk adanya metastase.
(Nurarif & Kusuma, 2015).
Beberapa gejala kanker payudara yang dapat terasa dan terlihat cukup jelas
menurut Astrid Savitri, dkk. (2015) antara lain :
1) Munculnya benjolan pada payudara
Benjolan di payudara atau ketiak yang muncul setelah siklus
menstruasi seringkali menjadi gejala awal kanker payudara yang
paling jelas. Benjolan yang berhubungan dengan kanker payudara
biasanya tidak menimbulkan rasa sakit, meskipun kadang-kadang
dapat menyebabkan sensasi tajam pada beberapa penderita.
2) Munculnya benjolan di ketiak (aksila)
Kadang-kadang benjolan kecil dan keras muncul di ketiak dan bisa
menjadi tanda bahwa kanker payudara telah menyebar hingga kelenjar
getah bening. Benjolan ini terasa lunak, tetapi seringkali terasa
menyakitkan dan nyeri.
3) Perubahan bentuk dan ukuran payudara
Bentuk dan ukuran salah satu payudara mungkin terlihat berubah. Bisa
lebih kecil atau lebih besar daripada payudara sebelahnya. Bisa juga
terlihat turun.
4) Keluarnya cairan dari puting (Nipple Discharge)
Jika puting susu ditekan, secara umum tubuh bereaksi dengan
mengeluarkan cairan. Namun, apabila cairan keluar tanpa menekan
putting susu, terjadi hanya pada salah satu payudara disertai darah atau
nanah berwarna kuning sampai kehijauan, mungkin itu merupakan
tanda kanker payudara.
 5) Perubahan pada puting susu
Puting susu terasa seperti terbakar, gatal dan muncul luka yang
sulit/lama sembuh. Selain itu puting terlihat tertarik masuk ke dalam
(retraksi), berubah bentuk atau posisi, memerah atau berkerak. Kerak,
bisul atau sisik pada puting susu mungkin merupakan tanda dari
beberapa jenis kanker payudara yang jarang terjadi.
6) Kulit payudara berkerut
Muncul kerutan-kerutan seperti jeruk purut pada kulit payudara. Selain
itu kulit payudara terlihat memerah dan terasa panas.
7) Tanda-tanda kanker telah menyebar
Pada stadium lanjut bisa timbul tanda-tanda dan gejala yang
menunjukkan bahwa kanker telah tumbuh membesar atau menyebar ke
bagian lain dari tubuh lainnya. Tanda-tanda yang muncul seperti nyeri
tulang, pembengkakan lengan atau luka pada kulit, penumpukan cairan
disekitar paru-paru (efusi pleura), mual, kehilangan nafsu makan,
penurunan berat badan, penyakit kuning, sesak napas, atau penglihatan
ganda.
5. Penatalaksanaan
Brunner & Suddarth (2018) mengatakan berbagai pilihan
penatalaksanaan tersedia. Pasien dan dokter dapat memutuskan
pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi atau terapi hormonal atau
kombinasi terapi.
1) Mastektomi radikal yang dimodifikasi mencakup pengangkatan
seluruh jaringan payudara, termasuk kompleks puting-aerola dan
bagian nodus limfe aksila.
2) Mastektomi total mencakup pengangkatan payudara dan kompleks
puting-aerola tetapi tidak mencakup diseksi nodus limfe aksila
(axillary lymph node dissection, ALND).
3) Pembedahan penyelamatan payudara : lumpektomi, mastektomi eksisi
luas, parsial atau segmental, kuadrantektomi dilanjutkan oleh
pengangkatan nodus limfe untuk kanker payudara invasif.
 4) Biopsi nodus limfe sentinel : dianggap sebagai standar asuhan untuk
terapi kanker payudara stadium dini.
5) Terapi radiasi sinar eksternal : biasanya radiasi dilakukan pada seluruh
payudara, tetapi radiasi payudara parsial (radiasi ke tempat
lumpektomi saja) kini sedang dievaluasi di beberapa institusi pada
pasien tertentu secara cermat.
6) Kemoterapi untuk menghilangkan penyebaran mikrometastatik
penyakit: siklofosfamid (Cytoxan), metotreksat, fluorourasil, regimen
berbasis antrasiklin misalnya dokpasienrubisin (Adriamycin),
epirubisin (Ellence), taksans (paklitaksel seperti Taxol), dosetaksel
(Taxoter).
7) Terapi hormonal berdasarkan indeks reseptor estrogen dan
progesteron: Tamoksifen (Pasienltamox) adalah agen hormonal;
primer yang digunakan untuk menekan tumor yang bergantung
hormonal lainnya adalah inhibitor anastrazol (Arimidex), letrozol
(Femara), dan eksemestan (Aromasin).
8) Terapi target : trastuzumab (Herceptin), bevacizumab (Avastin).
9) Rekonstruksi payudara
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Menurut Hidayat (2012), pengkajian adalah langkah awal dari tahapan
proses keperawatan, kemudian dalam mengkaji harus memperhatikan data
dasar dari pasien, untuk informasi yang diharapkan dari pasien. Pengkajian
yang dilakukan pada pasien yang menderita Ca Mammae adalah sebagai
berikut:
1) Identitas
Kebanyakan pasien Ca Mammae terjadi pada wanita dewasa usia lebih
dari 30 tahun, didukung dengan faktor-faktor predisposisi kanker
payudara. Tetapi tidak menutup kemungkinan usia dibawah 30 tahun
terkena kanker payudara, dikarenkan pola hidup yang tidak sehat.
 Risiko seorang wanita menderita kanker payudara dapat berubah
seiring dengan waktu. (Astrid Savitri, dkk., 2015)
2) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien Ca Mammae
biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya
benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah
dan mengeras, bengkak serta nyeri. Pada pasien Pre Op Ca Mammae
pasien akan mengeluh cemas serta khawatir bagaimana nanti ketika di
operasi (Wijaya & Putri, 2013).
3) Riwayat penyakit sekarang
Uraian mengenai penyakit mulai dari timbulnya keluhan yang
dirasakan sampai saat dibawa ke layanan kesehatan, apakah pernah
memeriksakan diri ke tempat lain serta pengobatan yang telah
diberikan dan bagaimana perubahannya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Dalam hal ini yang perlu dikaji atau ditanyakan pada pasien yaitu
tentang penyakit apa saja yang pernah diderita. Apakah pasien pernah
mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti penyakit payudara
jinak, hyperplasia tipikal. Biasanya pasien mempunyai riwayat
pemakaian terapi pengganti hormone dalam waktu yang lama (lebih
dari 10-15 tahun) seperti estrogen suplemen dan apakah pasien juga
mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral. Biasanya pasien Ca
Mammae mempunyai riwayat menarche atau menstruasi pertama pada
usia yang relative muda dan menopause pada usia yang relative tua.
Dan pada riwayat obstetri, biasanya pasien mempunyai riwayat
nulipara (belum pernah melahirkan) infertilitas dan melahirkan anak
pertama pada usia yang relative lebih tua (lebih dari 35 tahun) serta
tidak menyusui.
5) Riwayat penyakit keluarga
Adanya keluarga yang mengalami Ca Mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami Ca Mammae atau pun keluarga klien
 pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau
kanker serviks.
6) Riwayat psikososial
Merupakan respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari (Padila, 2012 dalam Andini,
2018). Pada penderita kanker payudara akan terjadi perubahan tubuh
sejak kanker mulai menyebar pada tubuh, menyebabkan perubahan
persepsi sehingga pasien harus beradaptasi dari sisi fisiologis dan
psikososial baik konsep diri, peran fungsi dan interdependensi. Adanya
gejala fisik seperti kerontokan rambut dimana rambut merupakan
identitas diri pasien sehingga ketika mengalami kebotakan akan
mempengaruhi penampilan mereka dan kondisi ini akan menimbulkan
persepsi serta harga diri yang negatif. Perubahan citra tubuh akibat
perubahan fisik merupakan respon psikologis yang sangat menekan
bagi pasien kanker payudara, dimana payudara merupakan organ
penyusuan bagi bayinya dan sebagai daya tarik bagi kaum pria.
Payudara juga mempunyai fungsi sebagai simbol kewanitaan (body
image) dan fungsi erotik atau seksual terhadap lawan jenis. Kehliangan
payudara pada akhirnya dapat menciptakan disfungsi seksual yang
parah sebagai bentuk hilangnya sefl image, rendahnya self esteem,
hilangnya perceived attractiveness, rasa malu dan kehilangan gairah.
(Ambarwati, 2017)
7) Pola sehari-hari
a. Nutrisi
Mengkaji pola nutrisi saat klien sebelum MRS dan saat MRS
apakah ada perubahan yang signifikan dan kaji penyebab-penyebab
yang mungkin muncul pada klien akan mengalami rasa cemas dan
khawatir sehingga hal tersebut dapat mneyebabkan menurunnya
nafsu makan serta berat badan pada klien.
b. Eliminasi
 Mengkaji intake dan output BAK maupun BAB meliputi bau,
warna, volume dan konsistensi.
c. Tidur/istirahat
Mengkaji istirahat sebelum MRS dan saat MRS, apakah terjadi
perubahan misalnya tidak bisa tidur karena perasaan cemas ketika
akan menjalani tindakan operasi dikarenakan kurangnya
pengetahuan klien terkait tindakan selanjunya sehingga klien akan
gelisah dan sulit untuk istirahat dengan tenang.
d. Personal Hygiene
Merupakan upaya untuk menjaga kebersihan diri seperti mandi,
gosok gigi, keramas dan ganti baju. Tanyakan pada klien
bagaimana personal hygiene klien sebelum dilakukan tindakan
operasi dan apakah dilakukan secara mandiri ataupun dibantu oleh
keluarga.
e. Aktivitas
Apakah terjadi perubahan yang signifikan seperti melakukan
aktivitas dengan dibantu keluarga atau secara mandiri.
8) Pemeriksaan fisik (Head to Toe)
a. Keadaan umum
Pada pasien Pre Op Ca Mammae biasannya tidak terjadi penurunan
kesadaran (composmentis), untuk pemeriksaan tanda-tanda vital
yang dikaji yaitu tekanan darah, suhu, nadi, respirasi.
b. Kepala dan Wajah
1) Inspeksi
Lihat apakah kulit kepala dan wajah terdapat lesi atau tidak,
apakah ada edema atau tidak. Pada rambut terlihat kotor,
kusam dan kering. Lihat apakah wajah simetris atau tidak.
2) Palpasi
Raba dan tentukan ada benjolan atau tidak di kepala, tekstur
kulit kasar/halus, ada nyeri tekan atau tidak dan raba juga
apakah rambut halus/kasar maupun adanya kerontokan.
c. Mata
1) Inspeksi
Lihat bentuk mata simetris atau tidak, apakah ada lesi
dikelopak mata. Pada pemeriksaan mata terdapat konjungtiva
yang tampak anemis disebabkan oleh nutrisi yang tidak
adekuat, amati reaksi pupil terhadap cahaya isokor/anisokor
dan amati sklera ikterus/tidak.
2) Palpasi
Raba apakah ada tekanan intra okuler dengan cara ditekan
ringan jika ada peningkatan akan teraba keras, kaji apakah ada
nyeri tekan pada mata
d. Hidung
1) Inspeksi
Lihat apakah hidung simetris/tidak, lihat apakah hidung
terdapat secret/tidak, apakah terdapat lesi/tidak, adanya
polip/tidak, adanya pernafasan cuping hidung yang disebabkan
klien sesak nafas terutama pada pasien yang kankernya sudah
bermetastase ke paru-paru.
2) Kaji adanya nyeri tekan pada sinus
e. Telinga
1) Inspeksi
Cek apakah telinga simetris/tidak, terdapat lesi/tidak, melihat
kebersihan telinga dengan adanya serumen/tidak.
2) Palpasi
Adanya nyeri tekan pada telinga atau tidak
f. Mulut
1) Inspeksi
 Mengamati bibir apakah ada kelainan kongenital (bibir
sumbing), mukosa bibir biasanya tampak pucat dan kurang
bersih, pada gusi biasanya mudah terjadi pendarahan akibat
rapuhnya pembuluh darah dan caries positif
2) Palpasi
Apakah ada nyeri tekan pada daerah sekitar mulut
g. Leher
1) Inspeksi
Mengamati adanya bekas luka, kesimetrisan, ataupun massa
yang abnormal
2) Palpasi
Mengkaji adakah pembesaran vena jugularis, kelenjar getah
bening dan kelenjar tiroid.
h. Payudara dan Ketiak
1) Inspeksi
Biasanya ada benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus
dan berwarna merah, keluar cairan dari puttng. Serta payudara
mengerut seperti kulit jeruk.
2) Palpasi
Teraba benjolan payudara yang menegeras dan teraba
pembengkakakan, teraba pembesaran kelenjar getah bening
diketiak atau timbul benjilan kecil di bawah ketiak. Dan pada
penederita Ca Mammae yang sudah parah akan terdapat cairan
yang keluar dari puting ketika ditekan.
i. Thorax
1) Jantung
a) Inspeksi
Amati kesimetrisan, Ictus cordis tampak atau tidak.
b) Palpasi
Apakah Ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra
c) Perkusi
 Normalnya terdengar pekak
d) Auskultasi
Normalnya BJ I dan BJ II terdengar tunggal “lup dup’’
dengarkan apakah ada bunyi jantung tambahan seperti
murmur/ gallop/ friction-rub
2) Paru-paru
a) Inspeksi
1. Pada stadium 1 : Biasanya bentuk dada klien tidak
simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh
pembengkakan pada payudara,dengan ukuran 1-2
cm.
2. Pada stadium 2 : Biasanya bentuk dada klien tidak
simetris kiri dan kanan yang juga disebabkan
payudara dengan ukuran dengan tumor 2,5-5 cm.
3. Pada stadium 3A : Biasanya dada klien juga tidak
simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh
pembengkakan tumor yang sudah meluas dalam
payudara besar tumor 5-10 cm.
4. Pada stadium 3B : Bentuk dada juga tidak simetris
kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan
dan kanker sudah melebar ke seluruh bagian
payudara,bahkan mencapai kulit, dinding
dada,tulang rusuk,dan otot dada.
5. Pada stadium 4 : Bentuk dada tidak simetris kiri dan
kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan
mestastase jauh keorgan lain seperti paru-paru.
b) Palpasi
1. Pada stadium 1: Biasanya taktil fremitus pada paru-
paru kiri dan kanan karena kanker belum
bermetastase ke organ lain Pada stadium 2 :
Biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan
 kanan karena kanker belum bermetastase ke organ
lain.
2. Pada stadium 3A: Biasanya taktil fremitus pada
paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum
bermetastase ke organ lain
3. Pada stadium 3B: Biasanya taktil fremitus pada
paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum
bermetastase ke organ lain seperti tulang rusuk,
dinding dada dan otot dada.
4. Pada stadium 4: Biasanya tidak fremitus kiri dan
kanan yang juga disebabkan oleh karena kanker
sudah metastase ke organ yang lebih jauh seperti
paru-paru sehingga mengakibatkan paru-paru
mengalami kerusakan dan tidak mampu melakukan
fungsinya
c) Perkusi
1. Pada stadium 1 : Biasanya akan terdengar sonor
pada lapangan paru-paru klien.
2. Pada stadium 2 : Biasanya akan terdengar sonor
pada lapangan paru-paru klien karena kanker belum
mengalami metastase.
3. Pada stadium 3A : Masih akan terdengar sonor pada
lapangan paru karena kanker belum metastase.
4. Pada stadium 3B : Biasanya terdengar bunyi redup
yang dapat di temukan pada infiltrate paru dimana
parenkim paru lebih padat/mengadung sedikit udara
dan bunyi pekak pada paru-paru pasien yang
disebabkan pada paru-paru pasien didapatkan berisi
cairan disebut dengan efusi pleura jika kanker telah
bermetastase pada organ paru.
 5. Pada stadium 4 : Biasanya akan terdengar pekak
pada paru-paru pasien yang disebabkan pada paru-
paru pasien didapatkanberisi cairan yang disebut
dengan efusi pleura akibat metastase dari kanker
payudara yang berlanjut, dan nafas akan terasa
sesak.
d) Auskultasi
1. Pada stadium 1: Biasanya akan terdengar vesikuler
(bunyi hampir terdengar seluruh lapangan paru dan
inspirasi lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih
tinggi dari ekspirasi. suara nafas tambahan tidak
ada, seperti ronchi (-) dan wheezing (-).
2. Pada stadium 2: Biasanya bunyi nafas terdengar
vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru dan
inspirasi lebih panjang lebih keras, nadanya lebih
tinggi dari ekspirasi. Biasanya buni nafas klien juga
dapat terdengar bronkovesikuler dengan bronchial.
Suara nafas tambahan tidak ada, seperti ronchi (-)
dan wheezing (-).
3. Pada stadium 3 A: Biasanya bunyi nafas berbunyi
vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru dan
inspirasi yang lebih panjang, lebih keras, nadanya
lebih tinggi dari ekspirasi, dan bronkovesikuler
yaitu pada daerah suprasternal, interscapula:
campuran antara element vaskuler dengan
bronchial. Suara nafas tambahan tidak ada, seperti:
Ronchi (+) dan wheezing (-).
4. Pada stadium 3 B: Biasanya nafas klien bisa
terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang,
lebih keras nadanya lebih tinggi dari pada inspirasi
dan terdengar dan terdapat suara nafas tambahan
 seperti: Ronchi dan Wheezing ini disebabkan oleh
kanker sudah menyebar ke seluruh bagian payudara,
dan mencapai ke dinding dada, tulang rusuk, dan
otot dada sehingga mengakibatkan terjadinya
penurunan ekspansi paru dan compressive
atelektasis.
5. Pada stadium 4: Biasanya bunyi nafas pasien bisa
terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang,
lebih keras, nadanya lebih tinggi, dari pada inspirasi
dan terdengar. Dan terdapat suara tambahan seperti :
Ronchi dan wheezing. Ini disebabkan oleh kanker
metastase ke bagian tubuh lainnya seperti paru-paru
sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan
ekspansi paru dan compressive atelektasis sehingga
terjadi penumpukan secret pada daerah lobus paru
j. Abdomen
1) Inspeksi
Amati kesimetrisan perut, bentuk, warna dan ada tidaknya lesi.
2) Auskultasi
Dengarkan peristaltic usus selama satu menit (normalnya 5-
35x/menit)
3) Perkusi
Suara perut biasanya timpani (normal)
4) Palpasi
Tidak ada distensi abdomen, dan tidak terdapat nyeri tekan
pada area abdomen.
k. Sistem integument
1) Inspeksi
Amati warna kulit, kulit kering/tidak, terdapat gatal-gatal pada
kulit atau tidak, terdapat lesi/tidak.
2) Palpasi
 Biasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan
turgor kulit klien tidak elastic, Capillary Refill Time (CRT)
pada jari normalnya < 2 detik, rasakan akral hangat/tidak.

l. Ekstremitas
1) Inspeksi
Mengkaji kesimetrisan dan pergerakan ekstremitas atas dan
bawah, lihat ada tidaknya lesi, lihat ada tidaknya cyanosis,
periksa kekuatan otot lemah/kuat
2) Palpasi
Mengkaji bila terjadi pembengkakan pada ekstremitas atas
maupun bawah. Kekuatan Otot Edema Fraktur Atropi
m. Genetalia dan sekitarnya
1) Inspeksi
Apakah terpasang kateter atau tidak.
n. Status Neurologis
1) Status neurologis
a) Pemeriksaan Nervus
1. Nervus olfaktorius
Fungsinya untuk penciuman. Cara pemeriksaannya
yaitu pasien memejamkan mata kemudian
instruksikan pasien untuk memebedakan bau yang
diciumnya seperti teh, kopi, dll. Lihat apakah ada
gangguan pada penciuman pasien
2. Nervus optikus
Fungsinya untuk penglihatan. Cara pemeriksaanya
yaitu dengan menggunakan snellen card dan lapang
pandang. Lihat apakah pasien dapat melihat dengan
jelas.
3. Nervus okulomotoris
 Fungsinya untuk melihat pergerkan kelopak mata
dan bola mata, kontriksi dilatasi pupil. Cara
pemeriksaanya yaitu dengan tes putaran bola mata,
mengangkat kelopak mata kearah atas, cek reflek
pupil. Lihat apakah pasien dapat menggerakkan
bola mata keatas dan kebawah, kemudian lihat
apakah pasien dapat mengangkat kelopak mata
keatas jika tidak itu menunjukkan bahwa ada ptosis,
lihat apakah refleks pupil normal/tidak.
4. Nervus trochlearis
Fungsinya untuk melihat pergerakan mata. Cara
pemeriksaannya yaitu dengan tes putaran bola mata.
Lihat apakah pasien dapat menggerakkan bola mata
keatas, kebawah maupun kesamping kanan dan kiri.
5. Nervus trigeminus
Fungsinya untuk melihat gerakan mengunyah,
sensasi wajah, lidah dan gigi, reflek kedip. Cara
pemeriksaanya yaitu dengan menggerakkan rahang
ke semua sisi, pasien disuruh untuk memejamkan
mata kemudian sentuh menggunakan benda yang
ujungnya tumpul/tajam pada dahi dan pipi untuk
melihat sensasi wajah sebelah kanan dan kiri
kemudian sensasi raba atau nyeri, menyentuh
permukaan kornea dengan menggunakan kapas
untuk melihat reflek kedip pasien normal/tidak.
6. Nervus abdusen
Fungsinya untuk melihat gerakan bola mata. Cara
pemeriksaannya yaitu dengan tes putaran bola mata.
Lihat apakah pasien dapat menggerakkan bola mata
keatas, kebawah maupun kesamping kanan dan kiri.
7. Nervus facialis
 Fungsinya untuk melihat ekspresi wajah dan fungsi
pengecap. Cara pemeriksaanya yaitu melihat apakah
wajah pasien bagian kanan dan kiri simetris/tidak,
minta pasien untuk mengerutkan dahi bagian yang
lumpuh lipatannya tidak dalam, minta pasien
mengangkat alis, minta pasien menutup mata
kemudian pemeriksa membuka dengan tangan,
minta pasien memoncongkan bibir atau nyengir,
minta klien menggembungkan pipi lalu tekan pipi
kanan dan kiri lihat apakah kekuatannya sama bila
ada kelumpuhan maka angin akan keluar dari
bagian yang lumpuh, kemudian cek fungsi pengecap
dengan meminta pasien menjulurkan lidah
kemudian letakkan gula/garam/sesuatu yang asam
maupun pahit lihat apakah pasien dapat
membedakan rasa tersebut.
8. Nervus akustikus
Fungsinya untuk pendengaran. Cara pemeriksaanya
yaitu dengan menggunakan weber, ritme dan
schwabach.
9. Nervus glosofaringeus
Fungsinya untuk melihat reflek platum (menelan).
Cara pemeriksaanya yaitu minta pasien membuka
mulut kemudian tekan lidah kebawah dengan
menggunakan tongue spatel kemudian minta pasien
untuk mengucapakan a…a…a… dengan panjang
lihat apakah pasien mampu mengucapkan atau
terbata-bata amati kesimetrisan uvula, minta pasien
menelan ludah tanyakan apakah ada gangguan
menelan seperti terasa nyeri/tidak.
10. Nervus vagus
 Fungsinya untuk melihat reflek platum (menelan)
dan reflek muntah. Cara pemeriksaanya yaitu minta
pasien membuka mulut lihat apakah uvula berada di
tengah, kemudian minta pasien untuk memasukkan
jari di belakang lidah lihat reflek muntah pada
pasien baik/tidak, minta pasien menelan ludah
tanyakan apakah ada gangguan menelan seperti
terasa nyeri/tidak.
11. Nervus asesorius
Fungsinya untuk melihat pergerakan kepala dan
bahu. Cara pemeriksaanya yaitu minta pasien
mangangkat kepala keatas, menundukkan kepala
dan menggelengkan kepala kesamping kanan dan
kiri lihat apakah pasien mampu menggerakkan bahu
dan berikan tahanan minta pasien untuk menahan
tahanan tersebut lihat apakah pasien mampu
menahan tahanan yang diberikan.
12. Nervus hipoglosus
Fungsinya untuk melihat keadaan lidah. Cara
pemeriksaannya yaitu minta pasien membuka mulut
kemudian lihat bentuk lidah kemudian apakah
terdapat kelumpuhan maka lidah akan tertarik ke
sisi yang sakit.
b) Pemeriksaan Refleks
1. Refleks bisep
Caranya yaitu dengan merefleksikan siku klien
kemudian letakkan lengan bawah klien diatas paha
dengan posisi telapak tangan keatas, letakkan ibu
jari kiri diatas tendon bisep klien, perkusi ibu jari
pemeriksa dengan reflek hammer, amati adanya
 fleksi ringan yang normal pada siku klien dan
rasakan kontraksi otot bisep.
2. Reflek trisep
Caranya yaitu dengan memfleksikan siku klien
kemudian sangga lengan klien dengan tangan non
dominan, palpasi tendon trisep sekitar 2-5 cm diatas
siku, perkusi menggunakan reflek hammer pada
tendon trisep, amati adanya ekstensi ringan yang
normal pada siku klien.
3. Reflek brakioradialis
Caranya yaitu dengan meletakkan lengan klien
dalam posisi istirahat atau pronasi, ketukkan reflek
hammer secara langsung pada radius 2-5 cm diatas
pergelangan tangan, amati adanya fleksi dan
supinasi normal pada lengan klien dan jari-jari
tangan sedikit ekstensi.
4. Reflek patella
Caranya yaitu dengan meminta klien untuk duduk di
tepi meja kemudian periksa agar kaki klien dapat
menggantung dengan bebas tidak menginjak lantai,
tentukan lokasi tendon patella, ketukkan hammer
langsung pada tendon, amati adana ekstensi kaki
atau tendangan kaki yang normal.
5. Reflek Achilles
Caranya yaitu dengan meminta klien untuk duduk di
tepi meja kemudian periksa agar kaki klien dapat
menggantungkan dengan bebas tidak menginjak
lantai, dorsofleksikan sedikit pergelangan kaki klien
dengan menopang kaki klien pada tangan
pemeriksa, ketukkan hammer pada tendon Achilles
 tepat diatas tumit, amati dan rasakan plantar fleksi
(sentakan ke bawah) yang normal pada kaki klien.
6. Reflek Abdominal
Caranya yaitu dengan memposisikan klien supine
dan buka area abdomen, lakukan pemeriksaan
dengan cara menggoreskan sikat pemeriksa secara
vertical, horizontal dan diagonal pada daerah
epigastrik sampai umbilicus (normalnya dinding
abdomen akan kontraksi).
7. Reflek Babinski atau Plantar
Caranya yaitu dengan menggunakan bagian jarum
dan reflek hammer kemudian goreskan tepi lateral
telapak kaki klien mulai dari tumit melengkung
sampai pangkal ibu jari, babinski (+) jika dorsum
fleksi ibu jari diikuti fanning (pengembangan) jari-
jari.
8. Reflek Chaddock
Caranya yaitu dengan menggoreskan bagian
maleolus lateral (buku lali) dari arah lateral kearah
medial sampai dibawah ibu jari kaki, chaddock (+)
jika dorsum fleksi ibu jari diikuti fanning
(pengembangan) jari-jari.
9. Reflek Openhim
Caranya yaitu dengan melakukan pengurutan Krista
anterior tibia dari proksimal ke distal, openhim (+)
jika dorsum fleksi ibu jari diikuti faning
(pengembangan) jari-jari
10. Reflek Gordon
Caranya yaitu dengan melakukan penekanan pada
daerah betis klien secara keras, amati respon
 Gordon (+) jika dorsum fleksi ibu jari diikuti
fanning (pengembangan) jari-jari.
11. Reflek Schaffer
Caranya yaitu dengan memencet tendon Achilles
secara keras, amati respon schaffer (+) jika dorsum
fleksi ibu jari diikuti fanning (pengembangan) jari-
jari.

12. Reflek Gonda

Caranya yaitu dengan melakukan penekukan
(plantar fleksi) maksimal jari ke empat, kemudian
amati respon gonda (+) jika dorsum fleksi ibu jari
diikuti fanning (pengembangan) jari-jari.
13. Reflek Hoffman
Caranya yaitu dengan menggoreskan sesuatu pada
kuku jari tengah klien kemudian amati respon ibu
jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi.
2. Diagnosa
a. Nyeri Akut
b. Gangguan integritas kulit
c. Gangguan Citra Tubuh
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan tampak meringis, bersikap protektif, gelisah dan sulit tidur.
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
(SDKI,PPNI.2017)
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
D.172 L. 145 I. 201
Nyeri Tingkat nyeri Manajemen Nyeri Observasi
Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan sela Observasi 1. Menyediakan informasi mengenai
ma 2x24 jam dengan tujuan nyeri akut 1. Mengetahui strategi nyeri yang akan kebutuhan/efektivitas intervensi
menurun dengan kriteria hasil : dirasakan Identifikasi lokasi, karakteristik, 2. Membantu perawat untuk mengetahui seberapa
Indikator Awal Target durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri tingkat nyeri
Keluhan nyeri 2 5 2. Identifikasi skala nyeri 3. Bahasa tubuh atau isyarat nonverbal dapat bersifat
Meringis 2 5 3. Identifikasi respons nyeri non verbal fisiologis dan psikologis serta dapat digunakan
Sikap Protektif 2 5 bersamaan dengan isyarat verbal untuk menentukan
Ketegangan Otot 2 5 luas dan keparahan masalah
Terapeutik
Ket : 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk Terapeutik
1 : Meningkat mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi napas 4. Melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan
2 : Cukup meningkat malam) oksigen pada jaringan terpenuhi dengan mengurangi
3 : Sedang 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
4 : Cukup menurun nyeri 5. Mengetahui hal yang memperburuk kondisi pasien
5 : Menurun
Edukasi Edukasi
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri 6. Mengetahui strategi nyeri yang akan dirasakan
L. 58
Kontrol Nyeri Kolaborasi Kolaborasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan sela 7. Kolaborasi pemberian analgetik 7. Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri
ma 3x24 jam dengan tujuan nyeri akut akan berkurang
meningkat dengan kriteria hasil :
Indikator Awal Target
Melaporkan nyeri
2 5
terkontrol
Kemampuan 2 5
 mengenali penyebab
nyeri I.251 Observasi
Dukungan orang Pemberian analgesik 1. Mengetahui adanya alergi obat
2 5 Observasi 2. Mengetahui tanda-tanda vital pasien sebelum dan
terdekat
1. Identifikasi riwayat alergi obat sesudah pemberian obat
Ket : 2. Monitor ttv sebelum dan sesudah pemberian 3. Mengetahui efektifitas obat yang sudah diberikan
1 : Menurun algesik
2 : Cukup Menurun 3. Monitor efektifitas analgesic Terapeutik
3 : Sedang 4. Agar pasien memperoleh jenis analgesic yang tepat
4 : Cukup Meningkat Teurapeutik dan mendapat efek yang optimal sehingga nyeri yang
5 : Meningkat 4. Diskusikan jenis analgesik yang disukai dirasakan dapat berkurang
untuk mencapai analgesia optimal
Edukasi
L. 65 Edukasi 5. Agar pasien dapat mengetahui efek terapi dan
Mobilitas Fisik 5. Jelaskan efek teerapi dan efek samping obat kemungkinan efek samping obat yang dirasakan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan sela
ma 3x24 jam dengan tujuan nyeri akut Kolaborasi Kolaborasi
meningkat dengan kriteria hasil : 6. Kolaborasi oemberian dosis dan jenis 6. Untuk mempercepat proses penyembuhan dan
Indikator Awal Target analgesik ,sesuai indikasi pengurangan rasa nyeri sehingga pemberian analgesic
Pergerakan dapat di control dan mendapat efek yang optimal
2 5
ekstremitas
Kekuatan otot 2 5 I.111
Rentang gerak Edukasi Teknik Nafas
2 5 Observasi
(ROM)
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan Observasi
Ket : menerima informasi 1. Untuk mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
1 : Menurun pasien menerima informasi
2 : Cukup Menurun Teurapeutik
3 : Sedang 2. Sediakan materi dan media pendididkan Terapeutik
4 : Cukup Meningkat kesehatan 2. Agar pasien bisa memahami pendidikan kesehatan
5 : Meningkat 3. Berikan kesekmpatan untuk bertanya
3. Agar pasien mengerti informasi yang disampaikan
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik nafas Edukasi
5. Jelaskan prosedur teknik nafas 4. Agar pasien mengetahui tujuan dan manfaat teknik
6. Anjurkan memposisikan tubuh senyaman nafas
mungkin 5. Agar pasien mengetahui langkah-langkahnya
L. 96 6. Agar pasien merasa nyaman
Pola Tidur
Setelah dilakukan asuhan keperawatan sela
ma 3x24 jam dengan tujuan nyeri akut
membaik dengan kriteria hasil : I.246
Indikator Awal Target Pemantauan Nyeri
Observasi
Keluhan sulit tidur 2 5 Observasi
1. Agar mengetahui faktor pencetus dari pereda nyeri
Keluhan sering 1. Identifikasi faktor pencetus pereda nyeri
2 5 2. Agar mengetahui kualitas dari nyeri tersebut
terjaga 2. Monitor kualitas nyeri
3. Agar mengetahui lokasi dan penyebaran nyeri
3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
Keluhan istirahat
2 5
tidak cukup Terapeutik
Teurapeutik
4. Agar mengetahui interval yang sesuai dengan kondisi
4. Atur interval pemantauan sesuai dengan
Ket : pasien
kondisi pasien
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun Edukasi
Edukasi
3 : Sedang 5. Agar pasien paham tujuan dan prosedur dari
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
4 : Cukup Meningkat pemantauan
5 : Meningkat
I.326
Perawatan Kenyamanan
L. 110 Observasi
Observasi
Status Kenyamanan 1. Agar pasien mengetahui apa saja gejala-gejala nya
1. Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan sela 2. Agar pasien dapat mengidentifikasi masalah
2. Identgifikasi masalah emosional dan spritual
ma 3x24 jam dengan tujuan nyeri akut emosional dan spiritual yang ada pada dirinya
meningkat dengan kriteria hasil :
Indikator Targe Terapeutik
Awal Teurapeutik
t 3. Agar pasien merasakan nyaman
3. Berikan posisi yang nyaman
Kesejahteraan Fisik 2 5 4. Untuk memberikan kondisi yang aman dan nyaman
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kesejahteraan bagi pasien
2 5
psikologis
Dukungan sosial dari Edukasi
2 5 Edukasi
keluarga 5. Agar pasien mengetahui kondisi dan pilihan terapi
5. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi
yang dilaksanakan
Ket : 6. Agar pasien merasakan nyaman dan relaks
6. Ajarkan terapi relaksasi
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun Kolaborasi
Kolaborasi
3 : Sedang 7. Agar proses penyembuhan dan perawatan dapat
7. Kolaborasi pemberian
4 : Cukup Meningkat terlaksana dengan baik dan benar
analgesik ,antiprutus ,jika perlu
5 : Meningkat
 Indikator Awal Target
Keluhan tidak
2 5
nyaman
Gelisah 2 5
Keluhan sulit tidur 2 5

Ket :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/bentuk tubuh ditandai dengan kehilangan bagian tubuh
 Definisi : Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik individu
Kategori : Psikologis
Subkategori ; Integritas ego
D.0083
Hal.186
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
L.09067 I.09305 I.09305
Citra tubuh Promosi citra tubuh Promosi citra tubuh
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi Observasi
selama …x24 jam dengan tujuan citra ∙ Identifikasi harapan citra tubuh ∙ Untuk mengetahui harapan citra tubuh
tubuh meningkat dengan kriteria hasil : berdasarkan tahap perkembangan ∙ Untuk mengetahui kritik klien terhadap
19 ∙ Monitor frekuensi pernyataan kritik diri sendiri
Indikator Awal Target terhadap diri sendiri ∙ Untuk mengetahui kemampuan klien
Melihat bagian 2 4 ∙ Monitor apakah pasien bisa melihat melihat bagian tubuh yang berubah
tubuh bagian tubuh yang berubah
Menyentuh bagian 2 4 Terapeutik Terapeutik
tubuh ∙ Diskusikan perubahan tubuh dan ∙ Agar pasien dapat mengetahui perubahan
Verbalisasi 2 4 fungsinya tubuh dan fungsinya
perasaan negative ∙ Diskusikan cara mengembangkan harapan ∙ Agar pasien dapat mengembangkan
tentang perubahan citra tubuh secara realistis harapan citra tubuh secara realistis
tubuh ∙ Diskusikan persepsi pasien dan keluarga ∙ Agar pasien dan keluarga dapat
Verbalisasi 2 4 tentang perubahan citra tubuh mempresepsikan perubahan citra tubuh
kekhawatran pasa Edukasi
penolakan/reaksi ∙ Jelaskan kepada keluarga tentang Edukasi
orang lain perawatan perubahan citra tubuh ∙ Agar keluarga dapat mengetahui tentang
∙ Anjurkan mengungkapkan gambaran diri perawatan perubahan citra tubuh
terhadap citra tubuh ∙ Agar pasien dapat mengungkapkan
∙ Latih peningkatan penampilan diri perasaan negative terhadap perubahan
citra tubuh
∙ Agar pasien dapat mengungkapkan
kemampuan dirinya

L.09069 I.09308 I.09308

Harga diri Promosi harga diri Promosi harga diri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi Observasi
selama …x24 jam dengan tujuan harga ∙ Monitor verbalisasi yang merendahkan ∙ Untuk mengetahui apakah pasien sudah
diri meningkat dengan kriteria hasil : 30 diri sendiri dapat menghargai dirinya sendiri
∙ Monitor tingkat harga diri setiap waktu, ∙ Untuk mengetahui tingkat harga diri
Indikator Awal Target sesuai kebutuhan pasien setiap waktu sesuai dengan
Penilaian diri 2 5 kebutuhan.
positif Terapeutik
Perasaan memiliki 2 5 ∙ Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif Terapeutik
kelebihan atau untuk diri sendiri ∙ Agar pasien bisa termotivasi dan terlibat
kemampuan ∙ Diskusikan pernyataan tentang harga diri dalam verbalisasi positif untuk diri
positif ∙ Diskusikan kepercayaan terhadap sendiri
Penerimaan 2 5 penilaian diri ∙ Agar mengetahui pernyataan tentang
penilaian positif ∙ Diskusikan pengalaman yang harga diri pasien
terhadap diri meningkatkan harga diri ∙ Untuk mengetahui dan meningkatkan
sendiri ∙ Diskusikan alasan mengkritik diri atau kepercaya pasien terhadap penilaian
Perasaan malu 2 5 rasa bersalah dirinya
Perasaan tidak 2 5 ∙ Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang ∙ Untuk mengetahui apa pengalaman
mampu meningkatkan harga diri pasien yang mampu meningkatkan harga
melakukan apapun dirinya
Edukasi ∙ Untuk mengetahui alasan pasien
∙ Jelaskan kepada keluarga pentingnya mengkritik diri atau rasa bersalah dirinya
L.09070 dukungan dalam perkembangan konsep sendiri
Identitas diri positif diri pasien ∙ Agar pasien merasa nyaman dan bisa
Setelah dilakukan asuhan keperawatan ∙ Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang mengetahui aktivitas yang meningkatkan
selama … x24 jam dengan tujuan dimiliki harga dirinya
identitas diri membaik dengan kriteria ∙ Latih pernyataan/kemampuan positif diri
hasil : 31 ∙ Latih cara berfikir dan berprilaku positif Edukasi
∙ Agar keluarga mengetahui pentingnya
Indicator Awal Target dukungan dalam perkembangan konsep
Hubungan 2 5 diri pasien
yang efektif ∙ Agar pasien mampu mengidentifikasi
Strategi 2 5 kekuatan ototnya secara mandiri
koping ∙ Agar mengetahui kemampuan yang
efektif I.09310 dimiliki pasien
 Penampilan 2 5 Promosi Kepercayaan Diri ∙ Agar mengetahui cara berfikir pasie
peran efektif Observasi
Perasaan 2 5 ∙ Identifikasi masalah potensial yang I.09310
fluktuatif dialami Promosi Kepercayaan Diri
terhadap diri Observasi
Kebingunga 2 5 Terapeutik ∙ Untuk mengetahui masalah potensial
n dengan ∙ Gunakan Teknik mendengarkan dengan yang dialami
nilai-nilai aktif mengenai harapan pasien
ideal ∙ Diskusikan kekuatan yang dimiliki Terapeutik
Persepsi 2 5 (SWOT) serta hal yang penting (SMART) ∙ Untuk membantu pasien dalam
terhadap diri ∙ Motivasi tetap tenang saat menghadapi memenuhi harapannya
masalah dan kemampuan yang dimiliki ∙ Untuk memberi penguatan kepada pasien
tentang kekuatan yang dimiliki
L.09086 Edukasi ∙ Untuk memotivasi pasien menghadapi
Status koping ∙ Anjurkan mengevaluasi cara pemecahan masalah terhadap perubahan citra tubuh
Setelah dilakukan asuhan keperawatan sela masalah yang dilakukan
ma …x24 jam dengan tujuan status koping Edukasi
membaik dengan kriteria hasil : 115 ∙ Agar pasien dapat memecahkan masalah
yang dialaminya
Indicator Awal Target
Perilaku koping 2 5
adaptif
Verbalisasi 2 5
kemampuan
mengatasi masalah
Verbalisasi 2 5
kelemahan diri
Perilaku asertif 2 5
Verbalisasi 2 5
rasionalisasi
kegagalan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Integritas kulit dan jaringan (33) Perawatan Integritas kulit (316) Observasi :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam Observasi : 1. Untuk mengetahui penyebab gangguan integritas
dengan tujuan integritas kulit/jaringan meningkat dengan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit kulit
kriteria hasil : Terapeutik : Terapeutik :
2. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit 2. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
Indikator Awal Target kering pada kulit kering
Elastisitas 2 4 3. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada 3. Agar pasien mengetahui produk berbahan
Hidrasi 2 4 kulit sensitif ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
Perfusi jaringan 2 4 4. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering 4. Agar pasien menghindari produk berbahan dasara
Kerusakan 4 2 Edukasi : alkohol pada kulit kering
jaringan 5. Anjurkan menggunakan pelembab Edukasi :
Kerusakan 4 2 6. Anjurkan minum air yang cukup 5. Agar pasien menggunakan pelembab
lapisan kulit 7. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 6. Agar pasien minum air yang cukup
Pigmentasi 4 2 8. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur 7. Agar pasien meningkatkan asupan nutrisi
abnormal 8. Agar pasien meningkatkan asupan buah dan sayur
Jaringan parut 4 2 Perawatan luka (328)
Suhu kulit 2 4 Observasi : Observasi :
9. Monitor karakteristik luka 9. Agar mengetahui perkembangan karakteristik luka
Tekstur 2 4
10. Monitor tanda-tanda infeksi 10. Agar mengetahui apakah ada resiko infeksi atau tidak
Terapeutik : 11. Agar mengurangi tegangan pada luka atau jahitan
2. Pemulihan pascabedah (73) 11. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 12. Agar mencegah introduksi organisme kedalam luka
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam 12. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik 13. Untuk mengangkat jaringan mati
dengan tujuan pemulihan pascabedah meningkat dengan 13. Bersihkan jaringan nekrotik 14. Untuk mempercepat proses penyembuhan luka
kriteria hasil 14. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi 15. Untuk meningkatkan ketepatan penyerapan drainase
15. Pasang balutan sesuai jenis luka 16. Untuk mencegah infeksi silang
Indikator Awal Target 16. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 17. Untuk mencegah infeksi
Kenyamanan 2 4 17. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase 18. Agar pasien meningkatkan asupan vitamin dan
Mobilitas 2 4 18. Berikan suplemen vitamin dan mineral mineral
Kemampuan 2 4 Edukasi : 19. Agar pasien mampu mecegah dan terhindari dari
perawatan diri 19. Jelaskan tanda dan gejala infeksi infeksi
Waktu 4 2 20. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein 20. Agar pasien meningkatkan asupan makanan tinggi
penyembuhan 21. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri kalori dan protein
Area luka operasi 2 4 Kolaborasi : 21. Agar pasien mampu melakukan perawatan luka
22. Kolaborasi pemberian antibiotic secara mendiri
3. Perusi perifer (84) 22. Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam
dengan tujuan perusi perifer meningkat dengan kriteria
hasil :

Indikator Awal Target

Denyut nadi 2 4
perifer
Penyembuhan 2 4
luka
Sensasi 2 4
Warna kulit pucat 4 2
Edema perifer 4 2
Nyeri ekstremitas 4 2
Kelemahan otot 4 2
Pengisian kapiler 2 4
Akral 2 4
Turgor kulit 2 4
Tekanan darah 2 4
sistolik
Tekanan darah 2 4
diastolik
Tekanan arteri 2 4
rata-rata
Indeks ankle- 2 4
brachial

4. Respons alergi lokal

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam
dengan tujuan respons alergi lokal menurun dengan
kriteria hasil :

Indikator Awal Target

Gatal lokal 4 2
Sekresi mukus 4 2
Eritema lokal 4 2
Konjungtivitis 4 2
 Edema lokal 4 2

5. Status nutrisi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam
dengan tujuan status nutrisi membaik dengan kriteria
hasil :

Indikator Awal Target

Porsi makanan 2 4
yang dihabiskan
Kekuatan otot 2 4
mengunyah
Kekuatan otot 2 4
menelan
Verbalisasi 2 4
keinginan untuk
meningkatkan
nutrisi
Pengetahuan 2 4
tentang pilihan
makanan yang
sehat
Pengetahuan 2 4
tentang pilihan
minuman yang
sehat
Pengetahuan 2 4
tentang standar
asupan nutrisi
yang tepat
Penyiapan dan 2 4
penyimpanan
makanan yang
aman
Penyiapan dan 2 4
penyimpanan
minuman yang
aman
 Sikap terhadap 2 4
makanan/minuma
n sesuai dengan
tujuan kesehatan
Nyeri abdomen 2 4
Berat badan 2 4
Indeks masa tubuh 2 4
Frekuensi makan 2 4
Nafsu makan 2 4
Bising usus 2 4
Membran mukosa 2 4

6. Status sirkulasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .. x 24 jam
dengan tujuan status sirkulasi membaik dengan kriteria
hasil :

Indikator Awal Target

Kekuatan nadi 2 4
Saturasi oksigen 2 4
PaO2 2 4
Pucat 2 4
Akral dingin 2 4
PaCO2 2 4
Pitting edema 2 4
Edema perifer 2 4
Bruit pembuluh 2 4
darah
Distensi vena 2 4
jugularis
Fatigue 2 4
Klaudikasio 2 4
interniten
Tekanan darah 2 4
sistolik
Tekanan darah 2 4
diastolik
 Tekanan nadi 2 4
Mean arterial 2 4
pressure
Pengisian kapiler 2 4
Tekanan vena 2 4
sentral
Berat badan 2 4

7. Termoregulasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam
dengan tujuan termoregulasi membaik dengan kriteria
hasil :

Indikator Awal Target

Menggigil 4 2
Kulit merah 4 2
Akrosianosis 4 2
Vasokontriksi 4 2
perifer
Pucat 4 2
Bradikardi 4 2
Suhu tubuh 2 4
Kadar glukosa 2 4
darah
Pengisian kapiler 2 4
Ventilasi 2 4
Tekanan darah 2 4
 Daftar Pustaka
Astrid Savitri dkk, (2015). Kupas Tuntas Kanker Payudara, Leher Rahim dan
Rahim; Pustaka Baru Press, Yogyakarta
Brunner & Suddarth. 2018. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8.
Jakarta: EGC.
DWI LESTARI, I. N. T. A. N. (2020). STUDI LITERATUR: ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN DEWASA PRE OP CA MAMMAE
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN DEFISIT PENGETAHUAN
(Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Ponorogo).
Hidayat, A.A.. 2012. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah. Salemba
Medika: Edisi 2.
Irianto K.(2015). Kesehatan Reproduksi , Teori & Praktikum. Bandung : Alfabeta
CV
Karsono, B. 2010. Tenik-Teknik Biologi Molekular dan Selular pada Kanker.
Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Penyakit Dalam FKUI.
LAKSONO, S. (2018). ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY E DENGAN
KARSINOMA MAMAE DI RUANG BOUGENVILE RSUD KOTA
YOGYAKARTA (Doctoral dissertation, poltekkes kemenkes yogyakarta).
Nurarif. A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction
Nurcahyo, Jalu. (2010).Awas bahaya kanker rahim dan kanker payudara.
Yogyakarta: Wahana Totalita Publisher.
Padila. 2012. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha
Medika
PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
Pudiastuti Ratna D. (2011). Buku Ajar Kebidanan Komunitas : Teori dan
Aplikasi. Yogyakarta: Nuhamedika.
SERLY SAFMA, S. S. (2019). Asuhan keperawatan pada Ny T denga Ca Mamae
komplikasi metastasis tulang di ruang rawat inap ambun suri lantai 2
 RSAM Bukittinggi tahun 2019 (Doctoral dissertation, stikes perintis
padang).
Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika