KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN PREEKLAMPSIA

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas
Dengan Dosen pengampu Nung Ati N, S. Kep. Ners., MH. Kes

Disusun oleh :
Kelompok 5

Andita Nurmayanti (20.105)

Dea Isnaeni Soleha (20.112)
Dinar Pilgrim Prakosa (20.115)
Hilda Kamila Khoerunisa (20.118)
Melati Nurmala Dewi (20.125)
Raka Andika Pratama (20.138)
Silvia Dameta Iskandar (20.141)

Tingkat II-C

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI
2021

A. KONSEP DASAR TEORI

1. Definisi Preeklampsia

Preeklampsia adalah hipertensi yang terjadi pada ibu hamil dengan usia kehamilan 20
minggu atau setelah persalinan ditandai dengan meningkatnya tekanan darah menjadi 140/90
mmHg. (Situmorang, dkk 2016).

Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan adanya
disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan aktivasi
endotel dan koagulasi. Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya hipertensi dan
proteinuria pada usia kehamilan diatas 20 minggu. Edema tidak lagi dipakai sebagai kriteria
diagnostik karena sangat banyak ditemukan pada wanita dengan kehamilan normal (POGI, 2014).

Preeklampsia mempunyai gambaran klinik bervariasi dan komplikasinya sangat

berbahaya pada saat kehamilan, persalinan dan masa nifas. Gambaran klinis yang utama dan harus
terpenuhi adalah terdapatnya hipertensi dan proteinuria, karena organ target yang utama
terpengaruhi adalah ginjal (glomerular endoteliosis). Patogenesisnya sangat kompleks,
dipengaruhi oleh genetik, imunologi, dan interaksi faktor lingkungan (Pribadi,A., et al, 2015)

Kesimpulan dari ketiga definisi diatas bahwa preeklampsia adalah suatu gangguan yang
terjadi pada kehamilan yang biasanya mulai terlihat saat kehamilan memasuki minggu ke-20 yang
biasanya ditandai dengan meningkatnya tekanan diastole sebanyak 15 mmHg atau lebih, sehingga
mencapai 90 mmHg atau lebih, dan meningkatnya tekanan sistolik sebanyak 30 mmHg hingga
mencapai 140 mmHg atau lebih, dengan dilakukannya minimal 2 kali pemeriksaan tekanan darah
dalam rentang waktu setiap 6 jam.

2. Tanda dan Gejala Preeklampsia

Preeklampsia memiliki beberapa tanda dan gejala berupa :

a. Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh
karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung keadaan emosional
pasien.
b. Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg
pada 2 pengukuran beranjak 1 jam atau lebih.
c. Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi menjadi :
1) Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20
minggu, selama persalinan, dan atau dalam 48 jam pasca persalinan.
2) Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu (Saifuddin, 2006).

Gejala klinis preeklampsia (Ida Bagus Gde Manuaba, 2009), terdiri dari :

a. Gejala Ringan
 Gejala ringan yaitu tekanan darah sekitar 140/90 mmHg atau kenaikan tekanan
darah 30 mmHg untuk sistolik atau 15 mmHg untuk diastolic dengan interval pengukuran
selam 6 jam, dan terdapat pengeluaran protein dalam urine 0,3 g/liter atau kualitatif +1 - +2,
edema (bengkak kaki, tangan, atau lainnya) dan kenaikan berat badan lebih dari 1 kg/
minggu.
b. Gejala Berat
Gejala berat meliputi tekanan darah dari 160/110 mmHg atau lebih, pengeluaran
protein dalam urine lebih dari 5g / 24 jam, terjadi penurunan produksi urine kurang dari 400
cc/ 24 jam, terdapat edema paru dan sianosis (kebiruan) dan sesak napas, terdapat gejala
subjektif (sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri di daerah perut atas (Manuaba, 2009).

3. Etiologi Preeklampsia

Sampai saat ini terjadinya preeklampsia belum diketahui penyebabnya, tetapi ada yang
menyatakan bahwa preeklampsia dapat terjadi pada kelompok tertentu diantaranya yaitu ibu yang
mempunyai faktor penyebab dari dalam diri seperti umur karena bertambahnya usia juga lebih
rentan untuk terjadinya peningkatan hipertensi kronis dan menghadapi risiko lebih besar untuk
menderita hipertensi karena kehamilan, riwayat melahirkan, keturunan, riwayat kehamilan,
riwayat preeklampsia (Situmorang dkk, 2016).

Penyebab pasti preeklampsia masih belum diketahui secara pasti. Menurut Angsar
(2009) beberapa faktor risiko terjadinya preeklampsia meliputi riwayat keluarga pernah
preeklampsia/eklampsia, riwayat preeklampsia sebelumnya, umur ibu yang ekstrim (35 tahun),
riwayat preeklampsia dalam keluarga, kehamilan kembar, hipertensi kronik.

4. Pathway Preeklampsia
(Sumber : Scribd, 2018)

Gambar 1.1
5. Gangguan/Masalah Pada Preeklampsia

Komplikasi preeklampsia yang umum terjadi yaitu:

1. Kejang-kejang (eklampsia)
Eklampsia merupakan jenis komplikasi preeklampsia dengan kondisi kejang otot yang
dapat dialami wanita hamil. Kondisi ini kerap muncul dari minggu 20 kehamilan atau beberapa
waktu setelah melahirkan.
2. Sindrom HELLP
Sindrom HELLP sendiri merupakan kepanjangan dari Hemolysis, Elevated Liver
Enzimes and Low Platelet Count atau hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah trombosit
yang rendah. Ini adalah gangguan hati dan pembekuan darah langka yang dapat terjadi pada
wanita hamil. Kemungkinan besar kondisi ini terjadi setelah bayi dilahirkan, tetapi dapat muncul
kapan saja setelah 20 minggu kehamilan dan sebelum 20 minggu dalam kasus yang jarang terjadi.
Sindrom HELLP berbahaya seperti eklampsia, tetapi sedikit lebih umum. Satu-satunya cara untuk
mengatasi dampak preeklampsia ini adalah dengan melahirkan bayi sesegera mungkin.
3. Stroke
Komplikasi preeklampsia ini terjadi karena suplai darah ke otak yang terganggu
sebagai akibat dari tekanan darah tinggi. Hal ini dikenal sebagai perdarahan otak atau stroke. Jika
otak tidak mendapatkan cukup oksigen dan nutrisi dari darah, sel-sel otak akan mati sehingga
menyebabkan kerusakan otak bahkan kematian.
4. Masalah organ
Berikut berbagai masalah organ yang muncul akibat komplikasi preeklampsia:
a. Edema paru
Edema paru adalah kondisi di mana cairan menumpuk di dalam dan di sekitar paru-
paru, membuat paru-paru berhenti bekerja dengan baik yaitu menghalangi paru-paru
menyerap oksigen.
b. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan kondisi di mana ginjal sudah tidak dapat lagi menyaring
produk limbah dari darah. Hal ini menyebabkan racun dan cairan tertumpuk di dalam tubuh
dan bisa menyebabkan komplikasi.
c. Gagal hati
Hati memiliki banyak fungsi termasuk mencerna protein dan lemak, memproduksi
empedu dan mengeluarkan racun. Setiap kerusakan yang mengganggu fungsi-fungsi ini bisa
berakibat fatal dan mengakibatkan komplikasi.

5. Gangguan pembekuan darah

 Preeklampsia yang tidak ditangani dengan tepat dapat membuat sistem pembekuan
darah Anda rusak, dikenal secara medis sebagai disseminated intravascular coagulation. Hal ini
bisa mengakibatkan perdarahan karena tidak ada cukup protein dalam darah untuk membuat darah
menggumpal. Gumpalan darah ini dapat mengurangi atau memblokir aliran darah melalui
pembuluh darah dan kemungkinan merusak organ.

5. Manifestasi klinis

Preeklamsia merupakan kumpulan dari gejala-gejala kehamilan yang ditandai dengan

hipertensi dan odem (Kusnarman, 2014). Gambaran klinik preeklampsia mulai dengan kenaikan
berat badan diikuti edema kaki atau tangan, kenaikan tekanan darah, dan terakhir terjadi
proteinuria (Saraswati, 2016 ).

Tanda gejala yang biasa ditemukan pada preeklamsia biasanya yaitu sakit kepala hebat.
Sakit di ulu hati karena regangan selaput hati oleh perdarahan atau edema atau sakit karena
perubahan pada lambung dan gangguan penglihatan, seperti penglihatan menjadi kabur bahkan
kadang-kadang pasien buta. Gangguan ini disebabkan penyempitan pembuluh darah dan edema
(Wibowo, dkk 2015).

B. ASUHAN KEPERAWATAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN PREEKLAMPSIA ATAS
INDIKASI HIPERTENSI DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 01-03 MARET 2020

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Status Material : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Jln. Kenari No. 31, Bandung Selatan
Diagnosa Medis : Hipertensi
No Medrec : 005972
Tanggal Masuk : 01 Maret 2020, Pukul 09.05
Tanggal Melahirkan : 02 Maret 2020, Pukul 16.00
Tanggal Pengkajian : 03 Maret 2020, Pukul 10.00

b. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. F
Umur : 32 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Suami
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jln. Kenari No. 31, Bandung Selatan

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri sampai tampak meringis kesakitan, nyeri
dirasakan ketika bangun tidur atau mau merubah posisi dan berkurang ketika beristirahat,
nyeri dirasakan seperti terbentur benda keras, nyeri dirasakan di daerah belakang kepala
menyebar ke bagian leher, dengan skala nyeri 4-5 menggunakan Numerik Rating Scale
(NRS), nyeri dirasakan setiap saat terutama jika bangun dari tidur.
c. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan pada tanggal 01 Maret 2020 hamil 38 minggu, jam 16.00 WIB
tekanan darah meningkat rata-rata 160/110 mmHg, rutin periksa ke Poliklinik dan diberi
obat penurun tekanan darah. Pada tanggal 28 Februari pukul 04.00 WIB pasien
mengatakan mules disertai pengeluaran blood slip pervaginam pergerakan janin rata-rata
10x/20 jam semakin lama mules yang dirasakan semakin sering sehingga ibu dibawa ke
IGD Rumah Sakit Dustira setelah diperiksa pasien dirujuk ke ruang bersalin, di ruang
bersalin pasien mendapatkan infus dan obat-obat penurun tekanan darah.
d. Keluhan Saat Dikaji
Pada tanggal 03 Maret 2020 pukul 10.00 WIB saat dikaji pasien dengan tekanan
darah 150/100 mmHg, nadi 96x/menit, suhu tubuh 36°C, respirasi 25x/menit. Pasien
tampak kesakitan dan meringis sambil memegang kepalanya setiap bergerak. Pada saat di
ruang persalinan pasien mendapatkan obat-obatan penurun tekanan darah dan terpasang
infus.
e. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi dan tidak mempunyai
kebiasaan meminum alkohol, merokok, alergi obat, dan tidak ada riwayat dirawat
sebelumnya. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti
Diabetes Melitus (DM), Jantung, Hipertensi atau Asma. Pasien juga mengatakan
keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti HIV/AIDS,
TBC, dan Hepatitis B.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya tidak mempunyai riwayat
keturunan kembar dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Melitus (DM), Jantung, Hipertensi atau Asma. Pasien juga mengatakan keluarganya tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, dan Hepatitis B.

g. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

1) Riwayat Ginekologi
a) Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan menarche dialami saat usia 16 tahun, dengan siklus
menstruasi 28 hari, lama mens 7 hari, tidak pernah mengalami dismenorhoe,
 rata-rata ganti pembalut 3 kali sehari dengan pembalut ukuran normal, diantara
siklus haid tidak pernah mengalami keputihan.
b) Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan bahwa perkawinan ini merupakan perkawinan
pertama yang dilaksanakan pada tahun 2012 saat usia ibu 24 tahun dan usia
suaminya 26 tahun. Lama perkawinan sampai sekarang 10 tahun dan belum
mempunyai anak.
c) Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan dari awal pernikahan tidak pernah menggunakan alat
kontrasepsi karena pasien dan suaminya ingin segera mendapatkan anak.
2) Riwayat Obstetri
a) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Pasien mengatakan kehamilan sekarang adalah kehamilan yang pertama
untuknya dan belum pernah mengalami keguguran sebelumnya.
b) Riwayat Kehamilan Sekarang
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama yang direncanakan oleh
pasien dan suaminya. HPHT 26 Desember 2019, Periksa kehamilan rutin
dilakukan di Poliklinik secara teratur, selama trimester 1 pasien tidak merasakan
adanya kelainan, hanya dirasakan mual dan muntah. Pada trimester 2 periksa
hamil 2x selama kehamilan pada trimester 2 pasien tidak merasakan adanya
keluhan. Dan pada trimester 3 periksa kehamilan 3x keluhan dirasakan saat
kehamilan menjelang 9 bulan terasa sesak, mudah lelah, cemas, dan gelisah.
c) Riwayat Persalinan Sekarang
Pasien melahirkan pada tanggal 02 Maret 2020 pukul 16.00 WIB di
Rumah Sakit Dustira saat usia kehamilan 38 minggu jenis persalinan normal
ditolong oleh Bidan. pada saat persalinan pasien dengan tekanan darah 150/100
mmHg. Bayi lahir tunggal pada tanggal 02 Maret 2020, berat badan 3600 gr, PB
50, Nilai APGAR 8, tidak ada cacat bawaan, masa gestasi 38 minggu.
d) Riwayat Operasi
Pasien tidak memiliki riwayat operasi Sectio Caesarea (SC).

e) Keadaan Masa Nifas

1) Pola Kebutuhan Sehari-hari

NO. POLA AKTIVITAS SEHARI- SAAT DIKAJI DI SAAT DIKAJI DI RUMAH

HARI RUMAH SAKIT
1. Pola makan dan minum
a. Makan
 - Frekuensi 3x1 sehari 3x1 sehari
- Jumlah 1 porsi (15 sendok makan) 1/2 porsi (6 sendok makan)
- Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pauk, sayur, buah

- Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

- Keluhan Tidak ada keluhan Kurang nafsu makan karena

nyeri

b. Minum
8 gelas 5 gelas
- Frekuensi
1600 cc 1000 cc
- Jumlah
Air putih dan air susu Air putih
- Jenis
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
- Keluhan
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x sehari Belum BAB dari 2 hari yang
lalu
- Konsistensi Lembek
- Warna Kuning kecoklatan

- Bau Khas feses

- Keluhan Tidak ada keluhan Sulit BAB

b. BAK
7x sehari 5x sehari
- Frekuensi
Kuning jernih Kuning keruh
- Warna
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
- Keluhan
3. Istirahat dan tidur
a. Siang
- Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
- Lama 2 jam/hari 30 Menit
- Keluhan Tidak ada keluhan Sering terbangun karena
nyeri yang dirasakan

b. Malam
- Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak

- Lama 8 jam/ hari 4 jam/hari

Tidak ada keluhan Sering terbangun karena
- Keluhan
nyeri yang dirasakan
4. Pola kebersihan
- Mandi 2x sehari 1x sehari (di seka)
- Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
 - Cuci rambut 3x seminggu Belum pernah
- Gunting kuku 1x seminggu Belum pernah
- Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari

5. Pola Aktivitas Dapat melakukan aktivitas Dibantu sebagian.

sendiri tanpa bantuan orang
lain.
6. Pola Seksual Pasien mengatakan tidak Pasien tidak melakukan
melakukan hubungan hubungan seksual untuk
seksual dikarenakan usia menjaga pemulihan terhadap
kehamilan yang sudah rahimnya.
mendekati persalinan
dikhawatirkan terjadi
kontraksi.

3. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

A. Kondisi Umum
Kesadaran : Compos mentis
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 96 x /menit
RR : 25 x / menit
S : 36 °C
GCS : 15 (E4, V5, M6)
B. Kepala
Bentuk kepala bulat, kulit kepala nambak bersih, warna rambut hitam, rambut tidak
rontok, Tidak ada benjolan massa, atau luka di kepala, tidak ada nyeri tekan, Pasien
mengatakan merasa sakit pada bagian kepala bagian belakang yang menjalar ke leher.

C. Mata
Mata simetris kiri dan kanan, konjugtiva merah mudah pada mata kiri dan kanan, refleks
cahaya positif pada mata kiri dan kanan, sklera tidak ikterik pada mata kiri dan kanan,
refleks pupil positif isokor pada kiri dan kanan. Tidak ada nyeri tekan. Pasien tampak
tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
D. Hidung
Hidung simetris, bersih dan pernafasan cuping hidung tidak ada. Tidak ada nyeri tekan,
tulang hidung normal dan tidak teraba massa. Tidak tampak adanya secret, sinus dan
polip. Fungsi penciuman baik dan tidak terpasang oksigen.
E. Mulut
 Bibir tampak kering, warna bibir normal tidak ada lesi, keadaan mulut bersih tidak
berbau, tidak terdapat masalah pada gigi tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan.
F. Telinga
Simetris kiri dan kanan, Bersih, tidak peradangan, perdarahan, maupun kotoran tidak ada
lesi ataupun massa, pendengaran baik. tidak ada nyeri tekan.
G. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid, fungsi menelan baik.
H. Dada
Simetris kiri dan kanan. Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran Batas jantung
normal. Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 reguler.
I. Payudara
Simetri kiri dan kanan, pengembangan dinding dada simetris, tidak tampak adanya
pembengkakan. Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya pembengkakan. Bunyi
sonor di kedua lapang paru suara nafas vesiculer dan tidak ada suara nafas tambahan.
J. Paru-paru
Simetri kiri dan kanan, pengembangan dinding dada simetris, tidak tampak adanya
pembengkakan. Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya pembengkakan. Bunyi
sonor di kedua lapang paru suara nafas vesiculer dan tidak ada suara nafas tambahan.
K. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit di sekitar pusar berwarna cokelat, terdapat striae
gravidarum. Bising usus normal 12 kali permenit. Involasi uterus baik, tidak tampak
adanya peningkatan aliran pengeluaran lochea, TFU : 2 jari di bawah pusar dengan
konsistensi uteri baik dan keras.
 L. Genetalia dan anus
Terpasang Dower Catheter dengan produksi urine 500 cc dan pasien memakai pembalut.
Lochea Rubra produksi 50 cc, warna merah kehitaman, bau amis, konsistensi encer.
Perineum utuh tidak ada jahitan/robekan.
M. Integumen
Keadaan turgor kulit baik, tidak ada lesi, kulit tampak berkeringat, kaki tampak edema,
tidak ada nyeri tekan, warna kulit sawo matang.

4. Data Psikologis
a. Status Emosi
Emosi pasien tampak stabil, dapat dilihat respon pasien yang baik dan kooperatif, pada
saat dilakukan pemeriksaan fisik dapat berinteraksi dengan perawat dan tim kesehatan
lainnya, pasien dapat mengendalikan emosinya dalam menghadapi persalinan ini dengan
penuh kesabaran namun ibu merasa tidak nyaman karena perubahan fisik yang dialami
karena adanya nyeri.
b. Kecemasan
Pasien mengatakan gelisah dan cemas karena ini pertama kalinya melahirkan.
c. Pola koping
Dalam mengatasi masalah pasien selalu menceritakan kepada kedua orangtuanya dan
suaminya dan lebih sering mengatasi dengan berdzikir.
d. Gaya Komunikasi
Dapat berkomunikasi baik dengan menggunakan bahasa sehari-hari menggunakan Bahasa
Indonesia dan kadang-kadang dengan Bahasa Sunda.

5. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya dan mensyukuri anggota tubuhnya yang
ada seperti sekarang.
b. Harga Diri
Pasien mengatakan kondisi saat ini tidak mempengaruhi harga dirinya dan pasien
mengatakan bahwa dirinya tidak sedikitpun merasa malu.
c. Peran
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan sebagai ibu rumah tangga.
d. Identitas Diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan sesuai dengan identitasnya.
e. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang, dan ingin segera merawat bayi
dengan baik.

6. Data Sosial
 Menurut pasien dan keluarganya, hubungan pasien dengan lingkungan rumahnya cukup baik
dengan keluarga maupun tetangga, saat dilakukan pengkajian pasien kooperatif dapat
berkomunikasi dengan lancar baik dengan perawat maupun dengan keluarganya, bahkan
antusias untuk minta dibantu mobilisasi.

7. Data Spiritual
Pasien adalah seorang penganut agama Islam yang selalu berusaha menjalankan ibadah sesuai
dengan ajaran agama yang dianutnya, selama dirawat pasien menjalankan ibadahnya dengan
berdoa dan berdzikir karena dalam masa nifas tidak dianjurkan melaksanakan Sholat 5 waktu.

8. Pengkajian Kebudayaan
Pasien mengatakan di dalam kehidupan sehari-hari tidak ada nilai-nilai atau kepercayaan yang
bertentangan dengan kesehatan, masa hamil, persalinan maupun nifas.

9. Data Pengetahuan
Pasien mengatakan belum mengetahui mengenai cara perawatan luka yang baik dan benar
dirumah.

10. Data Penunjang

Pemeriksaan penunjang Hasil
Laboratorium Pemeriksaaan darah lengkap tanggal 03 Maret 2020 :
1. Hemoglobin: 14.0 g/dl
2. Leukosit: 26.19 10³/uL*
3. Eritrosit: 4.50 10³/uL
4. Hematokrit: 41.5%
Protein urin +3

Rontgent Tidak ada

EKG Tidak ada
USG Tidak ada
Lain-lain: Patologi Anatomi(PA) Tidak ada

11. Terapi
Obat yang pasien peroleh:
 Nama Obat Dosis Obat Jumlah Obat

Methyl Dupa 250 mg 3 × 250 Mg

Adalat 500 mg 1 × 500 Mg

Dexamethaxone 1 ml 1 × 1 Amp (IV)

Ceftriaxone 1 gr 2 × 1 Gr (IV)

RL Drip 500 ml 500 cc

Dext 5% 500 ml 500 cc

B. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Nyeri Akut

 1. Klien mengatakan
nyeri pada daerah
belakang kepala
yang menyebar ke
bagian leher.
2. Nyeri yang dirasakan
seperti terbentur
benda keras.
3. Nyeri dirasakan pada
kepala bagian
belakang yang
menyebar ke leher.
4. Skala nyeri 4-5
5. Nyeri yang dirasakan
setiap saat.
DO:
1. Klien tampak
meringis kesakitan.
2. TTV
TD : 150/100mmHg
N : 96x/menit
S : 36’C
R : 25x/Menit

2. DS : Resiko Perfusi
Serebral Tidak
1. Klien mengatakan
Efektif
nyeri dirasakan pada
kepala bagian
belakang yang
menyebar ke leher.
2. Nyeri yang dirasakan
seperti terbentur
benda keras.

DO :

1. TTV

TD : 150/100mmHg
 N : 96x/menit

S : 36’C

R : 25x/Menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Paraf

1. Nyeri Akut berhubungan 03 Maret 2020

dengan agen pencedera
fisiologis ditandai dengan
mengeluh nyeri, tampak
 meringis, bersikap protektif,
gelisah, tekanan darah
meningkat, dan sulit tidur

2. Resiko perfusi serebral tidak 03 Maret 2020

efektif ditandai dengan
hipertensi

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
Kategori : Psikologis
 Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Tujuan Intervensi Rasional
L.08066 I.08238
Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan a. Observasi : a. Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, durasi, 1. Nyeri adalah pengalaman
diharapkan tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas pribadi, subjektif, yang
dengan kriteria hasil : nyeri. dipengaruhi oleh budaya,
2. Identifikasi skala nyeri persepsi seseorang,
3. Identifikasi faktor yang perhatian, dan variabel-
Indikator Awal Akhir
memperberat dan variabel psikologis
Keluhan Nyeri 1 4 memperingan nyeri. lainnya yang
mengganggu perilaku
Tampak Meringis 1 4
berkelanjutan dan

Sikap Protektif 1 4 memotivasi setiap orang

untuk menghentikan rasa
Gelisah 1 4 tersebut (Melzack dan
Wall 1998 dalam Judha
Kesulitan Tidur 1 4
dkk,2012).

Tekanan Darah 1 4 2. Menurut Smeltzer, S.C

barge B.G (2002) Skala
intensitas nyeri numerik :
0 = Tidak nyeri
Keterangan :
1-9 = Nyeri sedang
1 = Menurun
10 = Nyeri hebat
2 = Cukup Menurun
3. Membantu pasien
3 = Sedang
mengetahui faktor
4 = Cukup Meningkat
memperberat dan
5 = Meningkat
memperingan nyeri yang
dirasakan.
b. Terapeutik : Terapeutik :
4. Berikan teknik 4. Dengan memahami
nonfarmakologis untuk setiap komponen,
mengurangi rasa nyeri. perawat akan terbantu
5. Fasilitasi istirahat tidur. dalam mengenali faktor-
faktor yang dapat
menimbulkan nyeri, dan
rasional serta kerja terapi
yang dipilih (Potter &
Perry 2006).
 5. Membantu pasien agar
tetap merasa nyaman
saat tidur.
c. Edukasi : Edukasi :
6. Anjurkan teknik non 6. Nyeri bersifat subjektif
farmakologis untuk dan sangat bersifat
mengurangi rasa nyeri. individual segala sesuatu
yang dikatakan
seseorang tentang nyeri
tersebut dan terjadi
kapan saja
(Andarmoyo,2013).
d. Kolaborasi : Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian 7. Untuk membantu proses
analgetik. penyembuhan dan untuk
mengurangi nyeri.

I.08243
Pemberian Analgesik Pemberian Analgesik
a. Observasi : Observasi :
1. Identifikasi karakteristik nyeri. 1. Untuk mengetahui
2. Identifikasi kesesuaian jenis karakteristik nyeri yang
analgesik. pasien rasakan.
3. Monitor tanda-tanda vital 2. Mengetahui adanya alergi
sebelum dan sesudah obat.
pemberian analgesik. 3. Mengetahui tanda-tanda vital
4. Monitor efektifitas analgesik. pasien sebelum dan sesudah
pemberian obat.
4. Mengetahui efektifitas obat
yang sudah diberikan.

Terapeutik :
b. Terapeutik : 5. Agar pasien memperoleh
5. Tetapkan target efektifitas jenis analgesic yang tepat dan
analgesik untuk mendapat efek yang optimal
mengoptimalkan respons sehingga nyeri yang
pasien. dirasakan dapat berkurang.
6. Dokumentasikan respons 6. Membantu pasien untuk
terhadap efek analgesik dan mengetahui respon terhadap
efek yang tidak diinginkan. efek obat.
 Edukasi :
c. Edukasi : 7. Agar pasien dapat
7. Jelaskan efek terapi dan efek mengetahui efek terapi dan
samping obat. kemungkinan efek samping
obat yang dirasakan
Kolaborasi :
d. Kolaborasi : 8. Untuk mempercepat proses
8. Kolaborasi pemberian dosis penyembuhan dan
dan jenis analgesik. pengurangan rasa nyeri
sehingga pemberian
analgesic dapat di control dan
mendapat efek yang optimal

Edukasi Teknik Napas

I.12452 Observasi :
Edukasi Teknik Napas 1. Agar pasien siap untuk
a. Observasi : menerima informasi.
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi. Teraupetik:
b. Terapeutik : 2. Agar pasien dapat
2. Sediakan materi dan media memahami tentang pentingnya
pendidikan kesehatan. kesehatan.
3. Jadwalkan pendidikan 3. Agar pasien dapat
kesehatan sesuai kesepakatan. mengetahui jadwal.
4. Berikan kesempatan untuk 4. Agar tidak ada kesalah
bertanya. fahaman antara perawat dan
pasien.

c. Edukasi : Edukasi ;
5. Jelaskan prosedur tarik napas. 5. Agar pasien mengetahui
6. Demonstrasikan menarik prosedur yang akan dijalani.
napas selama 4 detik, menahan 6. Agar pasien dapat
napas selama 2 detik, dan melakukan teknik relaksasi nafas
menghembuskan napas selama dalam.
8 detik.
I.08242
Pemantauan Nyeri Pemantauan Nyeri
a. Observasi : Observasi :
1. Identifikasi faktor pencetus 1. Untuk mengetahui faktor
dan pereda nyeri. pencetus dan pereda nyeri.
2. Monitor kualitas nyeri. 2. Untuk mengetahui
3. Monitor lokasi dan penyebaran berapa skala nyeri yang dirasakan
nyeri. klien.
4. Monitor intensitas nyeri 3. Untuk mengetahui lokasi
menggunakan skala. dan penyebaran nyeri.
5. Monitor durasi dan frekuensi 4. Untuk mengetahui
nyeri. berapa skala nyeri yang dirasakan
klien.
5. Untuk mengetahui durasi
dan frekuensi nyeri.
b. Terapeutik : Teurapetik :
6. Dokumentasikan hasil 6. Agar dapat mengetahui
pemantauan. keadaan umum klien.
c. Edukasi : Edukasi :
7. Jelaskan tujuan dan prosedur 7. Agar klien tau tentang
pemantauan. pemantauan yang dilakukan

I.08245
Perawatan Kenyamanan Perawatan Kenyamanan
a. Observasi : Observasi :
1. Identifikasi gejala yang tidak 1. Untuk mengetahui gejala
menyenangkan. yang tidak menyenangkan.
b. Terapeutik : Teraupetik :
2. Berikan posisi yang nyaman. 2. Agar klien dapat rileks.
3. Ciptakan lingkungan yang 3. Untuk mengurangi
nyaman. potensi yang berbahaya dari
lingkungan klien.
c. Edukasi : Edukasi :
4. Ajarkan latihan pernapasan. 4. Dapat melakukan
tindakan latihan pernafasan secara
mandiri.
d. Kolaborasi : Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian 5. Analgetik memblok
 analgesik. lintasan nyeri sehingga nyeri akan
berkurang.

I.02062 Pemberian Obat

Pemberian Obat Observasi :
a. Observasi : 1. Untuk mengecek obat
1. Verifikasi order obat sesuai apakah sudah sesuai dengan
indikasi. aturan indikasi obat.
2. Periksa tanggal kadaluarsa 2. Untuk mengetahui
obat. tanggal kadaluarsa obat.
3. Monitor tanda vital dan nilai 3. Untuk mengetahui
laboratorium sebelum keadaan umum klien sebelum
pemberian obat. pemberian obat.
4. Monitor efek terapeutik obat. 4. Untuk mengetahui
5. Monitor efek samping obat, perkembangan yang terjadi pada
toksisitas, dan interaksi obat. klien setelah pemberian obat.
5. Untuk mengetahui
apakah ada efek samping obat,
toksisitas, dan interaksi obat.

b. Terapeutik : Teurapetik :
6. Perhatikan prosedur pemberian 6. Untuk memastikan klien
obat yang aman dan akurat. menerima obat dengan benar
7. Lakukan prinsip enam benar. aman dan akurat.
8. Dokumentasikan pemberian 7. Untuk memastikan
obat dan respons terhadap ketepatan pemberian obat.
obat. 8. Untuk mengetahui
perkembangan klien.
c. Edukasi : Edukasi :
9. Jelaskan jenis obat, alasan 9. Agar klien tau tentang
pemberian, tindakan yang obat yang akan diberikan.
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian.

I.02065
Pemberian Obat Intravena Pemberian Obat Intravena
a. Observasi : Observasi :
1. Verifikasi order obat sesuai 1. Untuk mengecek obat
indikasi. apakah sudah sesuai dengan
 2. Periksa tanggal kadaluarsa aturan indikasi obat.
obat. 2. Untuk mengetahui
3. Monitor tanda vital dan nilai tanggal kadaluarsa obat.
laboratorium sebelum 3. Untuk mengetahui
pemberian obat. keadaan umum klien sebelum
4. Monitor efek terapeutik obat. pemberian obat.
5. Monitor efek samping obat, 4. Untuk mengetahui
toksisitas, dan interaksi obat. perkembangan yang terjadi pada
klien setelah pemberian obat.
5. Untuk mengetahui
apakah ada efek samping obat,
toksisitas, dan interaksi obat.
b. Terapeutik : Teraupetik :
6. Lakukan prinsip enam benar. 6. Untuk memastikan klien
7. Pastikan ketepatan dan menerima obat dengan benar
kepatenan kateter IV. aman dan akurat.
8. Berikan obat IV dengan 7. Untuk memastikan
kecepatan yang tepat. ketepatan dan kepatenan kateter
IV.
8. Untuk memastikan obat
IV diberikan kepada klien dengan
kecepatan yang tepat.
Edukasi :
e. Edukasi : 9. Agar klien tau tentang
9. Jelaskan jenis obat, alasan obat yang akan diberikan.
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian.

Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Definisi: Beresiko Mengalami Penurunan sirkulasi darah ke otak
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Tujuan Intervensi Rasional
L.02014 I.06194
Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan Tekanan Manajemen Peningkatan
Setelah dilakukan tindakan Intrakranial Tekanan Intrakranial
keperawatan selama 3x24 jam a. Observasi : Observasi :
diharapkan perfusi serebral meningkat 1. Monitor tanda/gejala 1. Untuk memantau
dengan kriteria hasil : peningkatan TIK. keadaan tekanan intrakranial.
b. Terapeutik : Teurapeutik :
2. Minimalkan stimulus dengan 2. Lingkungan yang tenang
Indikator Awal Akhir
menyediakan lingkungan yang akan menurunkan rasa nyeri di
Sakit Kepala 1 4 tenang. kepala.
3. Berikan posisi semi fowler. 3. Untuk menurunkan
Gelisah 1 4
tekanan intrakranial atau dapat

Kecemasan 1 4 meningkatkan oksigen ke otak.

I.06198
Tekanan Darah 1 3 Pemantauan Tekanan Intrakranial Pemantauan Tekanan
Sistolik a. Observasi : Intrakranial
1. Monitor peningkatan TD. Observasi :
Tekanan Darah 1 3
1. Untuk mencegah
Diastolik
terjadinya peningkatan TD lebih
buruk.
b. Terapeutik : Teurapetik :
2. Dokumentasikan hasil 2. Agar dapat mengetahui
Keterangan : pemantauan. keadaan umum klien.
1 = Menurun c. Edukasi : Edukasi :
2 = Cukup Menurun 3. Jelaskan tujuan dan prosedur 3. Agar klien tau tentang
3 = Sedang pemantauan. pemantauan yang dilakukan
4 = Cukup Meningkat 4. Informasikan hasil pemantauan. 4. Agar klien mengetahui
5 = Meningkat hasil dari pemantauan
I.12441
Edukasi Program Pengobatan Edukasi Program Pengobatan
a. Observasi : Observasi :
1. Identifikasi pengetahuan 1. Memberikan informasi
tentang pengobatan yang pengetahuan tentang pengobatan
direkomendasikan. yang direkomendasikan kepada
klien.
b. Terapeutik : Teurapetik :
2. Berikan dukungan untuk 2. Agar klien bisa
menjalani program pengobatan melakukan tindakan pengobatan
dengan baik dan benar. dengan baik dan benar.
3. Libatkan keluarga untuk 3. Agar pasien dan
memberikan dukungan pada keluarga bisa saling memberikan
pasien selama pengobatan. dukungan selama pengobatan.
c. Edukasi : Edukasi :
4. Jelaskan manfaat dan efek 4. Agar pasien tau manfaat
samping pengobatan. dan efek samping pengobatan.
 5. Jelaskan cara penyimpanan, 5. Agar pasien tau cara
pengisian kembali/pembelian penyimpanan, pengisian
kembali, dan pemantauan sisa kembali/pembelian kembali, dan
obat. pemantauan sisa obat.
6. Anjurkan memonitor 6. Untuk mengetahui
perkembangan keefektifan perkembangan keefektifan
pengobatan. pengobatan.
7. Anjurkan mengkonsumsi obat 7. Agar pasien
sesuai indikasi. mengkonsumsi obat secara baik
8. Anjurkan bertanya jika ada dan benar sesuai indikasi
sesuatu yang tidak dimengerti 8. Agar tidak ada kesalah
sebelum dan sesudah fahaman antara perawat dan
pengobatan dilakukan. pasien.
9. Ajarkan kemampuan 9. Agar pasien dapat
melakukan pengobatan mandiri. melakukan pengobatan secara
mandiri.

I.12442
Edukasi Prosedur Tindakan Edukasi Prosedur Tindakan
a. Observasi : Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan 1.Untuk mengidentifikasi
kemampuan menerima persiapan dan kemampuan
informasi. menerima informasi.
b. Terapeutik : Terapeutik :
2. Sediakan materi dan media 2. Agar pasien mengetahui
pendidikan kesehatan. prosedur yang akan dijalani.
3. Jadwalkan pendidikan 3. Agar pasien mengetahui
kesehatan sesuai kesepakatan. jadwal.
c. Edukasi : Edukasi :
4. Jelaskan tujuan dan manfaat 4. Agar pasien dapat mengetahui
tindakan yang akan dilakukan. tujuan dan manfaat yang akan
5. Jelaskan perlunya tindakan dilakukan.
dilakukan. 5. Agar pasien mengetahui
6. Jelaskan keuntungan dan pentingnya tindakan dilakukan.
kerugian jika tindakan 6. Agar pasien dapat
dilakukan. memahami keuntungan dan
7. Jelaskan langkah-langkah kerugian jika tindakan dilakukan.
tindakan yang dilakukan. 7. Agar pasien dapat
8. Jelaskan persiapan pasien memahami langkah-langkah
sebelum tindakan dilakukan. tindakan yang dilakukan.
 9. Informasikan durasi tindakan 8. Untuk mengetahui
dilakukan. persiapan pasien sebelum
10. Anjurkan kooperatif saat tindakan akan dilakukan.
tindakan dilakukan. 9. Agar pasien mengetahui
11. Anjurkan teknik untuk berapa durasi tindakan yang akan
mengantisipasi/mengurangi dilakukan.
ketidaknyamanan akibat 10. Agar pasien kooperatif
tindakan. saat tindakan dilakukan.
11. Agar pasien tau teknik
untuk mengantisipasi/mengurangi
ketidaknyamanan akibat tindakan.
I.02060
Pemantauan Tanda Vital Pemantauan Tanda Vital
a. Observasi : Observasi :
1. Untuk memonitor
1. Monitor tekanan darah. tekanan darah.
2. Identifikasi penyebab 2. Untuk mengidentifikasi
perubahan tanda vital. Penyebab perubahan tanda vital.
Teraupetik :
3. Untuk memonitor
b. Terapeutik : pemantauan interval sesuai
3. Atur interval pemantauan kondisi pasien.
sesuai kondisi pasien. 4. Agar dapat mengetahui
4. Dokumentasikan hasil keadaan umum pasien.
pemantauan.
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/

DX TANGGAL & IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

WAKTU

D.0017 Rabu, 02 Maret

2020
Resiko
Perfusi 13.00 WIB
1. Memonitor tekanan darah. S : Klien mengatakan merasa
Serebral
sangat nyeri pada bagian kepala
Tidak 2. Mengidentifikasi penyebab
Efektif perubahan tanda vital. O : TTV

3. Mengatur interval pemantauan TD : 150/100 mmHg

sesuai kondisi pasien.
N : 80x/menit
4. Mendokumentasikan hasil
14.00 WIB S : 36’C
pemantauan.

R : 20x/menit

A : Resiko Perfusi Serebral Tidak

Efektif belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan.
D.0017 Kamis, 03 Maret
2020
Resiko
Perfusi 08.00 WIB
1. Memonitor tekanan darah. S : Klien mengatakan nyeri yang
Serebral
dirasakan pada bagian kepalanya
Tidak 2. Mendokumentasikan hasil
sudah membaik.
Efektif pemantauan
O : TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 80x/menit

S : 36’C

R : 20x/menit

A : Resiko Perfusi Serebral Tidak

Efektif teratasi.

P : Intervensi dihentikan.

DAFTAR PUSTAKA