Lampiran 2

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK) : Tn.Mingsran

2. Alamat dan telepon : Poris Plawad, Kelurahan Cipondoh, RW05/RT03
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh 
e. Wir
4. Pendidikan kepala keluarga :
a. SD tidak tamat
b. SD
c. SLTP
d. SLTA 
e. Akademi/PT

5. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub dg KK umur Pendidik
an
kelamin

1. Tn.M L Kepala 59 tahun SLTA

keluarga

2. Ny.S P Istri 57 tahun SMA

Genogram

SH

6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia 
g. Lain-lain, sebutkan ...........................
7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa 
c. lain-lain, sebutkan .............................

8. Agama :
a. Islam 
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
 9. Status sosial ekonomi keluarga :
a. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS)
b. KS I
c. KS II 
d. KS III
e. KS III Plus

10. Aktifitas rekreasi keluarga :

a. Menonton tv bersama suami jika sedang libur kerja
b. Berbincang-bincang dengan tetangga

II. Riwayat dan tahap perkembangan

keluarga
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut 
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi adalah Ny.S memiliki tekanan darah
yang selalu tinggi yaitu 170/80 mmHg, pundak dan leher terasa berat dan sakit, walaupun
rutin minum obat tekanan darah masih tetap tinggi.

13. Riwayat keluarga inti :

Mengenai keluarga Tn. M dikatakan tidak pernah menderita penyakit berat tertentu, kecuali
demam, batuk pilek biasa dan masuk angin. Saat ini Ny.S sedang menderita penyakit
“Hipertensi”
 14. Riwayat keluarga sebelumnya :
Orang tua dari Tn.M dan Ny.S tidak ada riwayat penyakit tertentu

III.Pengkajian lingkungan
15. Karakteristik rumah :
Rumah keluarga Tn.M adalah tipe kontrakan 2 petak, pintu rumah terbuat dari papan
triplek, dinding rumah terbuat dari tembok, kamar mandi terdapat diluar rumah, jendela
terdapat 1 di depan, lantai terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng,

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

Keluarga Tn.M bertetangga dengan keluarga yang mayoritas bersuku betawi dan jawa.
Semua tetangga beragama Islam. Kerja bakti membersihkan lingkungan dilakukan bersama 2
minggu sekali. Hubungan dengan tetangga sangat dekat dan bersifat kekeluargaan. Kunjung
mengunjung dilakukan hampir setiap hari. Sangat perduli dan saling mendukung satu sama
lain, RW dan RT di daerah tersebut cukup perduli dengan warga nya

17. Mobilitas geografis keluarga :

Keluarga ini tidak pernah berpindah-pindah tempat tinggal. Kepala keluarga mencari nafkah
dan setiap pagi Ny. M berjualan peyek ke pasar dan anak-anak nya sudah tidak tinggal 1 atap
lagi.

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

Keluarga Tn M setelah pulang kerja tidak ada aktifitas formal, hanya menonton tv dan
terkadang kumpul di depan rumah dengan tetangga lain.

IV. Struktur keluarga

19. Sistim pendukung keluarga :
Jumlah anggota yang tinggal dirumah yaitu 2 orang, Ny.S melakukan pemeriksaan tekanan
darah jika ada kunjungan puskesmas di daerah RW 05, jadi Ny. S tidak datang ke puskesmas
sendiri.

20. Pola komunikasi keluarga :

Tn M dan Ny S mengatakan komunikasi keluarga dilakukan secara terbuka dan dengan 2
bahasa yaitu bahasa indonesia dan bahasa jawa.
21. Struktur kekuatan keluarga :
Ny.S menderita penyakit hipertensi, dan Tn. M tidak memiliki penyakit tertentu.
22. Struktur peran :
Formal : Tn. M sebagai kepala keluarga dan Ny.S sebagai istri

Informal : Ny. S juuga membantu Tn. M mencari nafkah dengan berjualan peyek di pasar
 23. Nilai atau norma keluarga :
Ny.S percaya bahwa hidup sudah ada yang mengatur, demikian pula dengan sehat dan sakit
Ny.S juga percaya bahwa tiap sakit ada obatnya.

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif :
Menurut Ny S memandang dirinya masing-masing layaknya manusia normal lainnya. Tn M
mengatakan untuk saling menghormati satu sama lain dan tetap mempertahankan
keharmonisan keluarga.

25. Fungsi sosialisasi :

Menurut keluarga, kehidupan mereka tidak lepas dari berbagai macam lingkungan jadi yang
terpenting bisa menjaga sikap dan prilaku dalam masyarakat untuk menjaga kerukunan antar
keluarga yang lain

26. Fungsi perawatan kesehatan :

a) Mengenal masalah kesehatan

Ny.S mengatakan hanya sekedar mengetahui hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi
namun kurang mengetahui tentang penyebab nya. Dalam mengambil keputusan tindakan
kesehatan masih lemah, kemampuan menciptakan lingkungan yang meningkatkan status
kesehatan masih kurang, demikian kemampuan dalam memanfaatkan sarana kesehatan
masih kurang dan tidak konsisten.

b) Pola nutrisi

Keluarga makan 2x sehari dengan komposisi nasi putih, sayur dan lauk pauk (telur,
tempe, tahu, jengkol).

c) Pelayanan kesehatan yang pernah diterima

Selama ini dari puskesmas terdekat yaitu pemeriksaan tekanan darah gratis

d) Persepsi terhadap pelayanan kesehatan

Ny.S menganggap bahwa pelayanan kesehatan dari puskesmas terdekat kurang baik
karena hanya sekedar memeriksa tekanan darah dan tidak memberikan obat.
 27. Fungsi reproduksi :
Pada saat setelah melahirkan anak kedua kemudian Ny S ikut KB implant tetapi setelah 8
tahun Ny S hamil lagi sampai lahir anak ketiga dan akhirnya setelah melahirkan anak ketiga
Ny S ikut KB suntik sampai sekarang. Saat ini keluarga Tn M mempunyai 3 orang anak.
Menurut Tn M dan Ny S, keduanya bisa menerima keadaan seperti ini

28. Fungsi ekonomi :

Ny.S mengatakan kondisi keuangan keluarga saat ini cukup untuk makan sehari-hari. Oleh
karena itu pemanfaatan keuangan seefisien mungkin

VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang
Ny. S mengatakan sering memikirkan keadaannya yang sakit hipertensi karena sudah 23
tahun, dan Ny. S juga mengatakan sering memikirkan keadaan perekonomian keluarganya.

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :

Keluarga berharap dan yakin Ny.S bisa sehat dan tekanan darah nya bisa normal dan tidak
bertambah parah.
 31. Strategi koping yang digunakan :
Ny.S tidak terlalu banyak diskusi dengan Tn.M. Namun Ny S mengatakan s berdo’a pada
Yang Maha Kuasa. kalau kebutuhan yang sangat mendesak maka keluarga Tn M selalu
meminta bantuan kepada sanak familinya dan juga kepada tetangganya terdekat.

32. Strategi adaptasi disfungsional :

Keluarga tidak pernah melakukan kekerasan, perlakuan kejam terhadap istri dan anak,
mengkambinghitamkan istri dan anak, memberikan ancaman dalam menyelesaikan masalah.
VII. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Tn.M Ny.S

Kesadaran keadaan umum tampak sedikit keadaan umum tampak Lemah

lemah
Tanda- TD 112/80 mmHg, N 76 x/menit, TD 170/80 mmHg, N 90x/menit, P 22
Tanda Vital P 20 x/menit dan S 36,5℃ x/menit dan S 36 ‘C

Kepala dan Mata Kepala normal tidak ada kelainan, Kepala normal tidak ada kelainan,
mata konjungtiva tidak tampak mata konjungtiva tidak tampak
anemis, tidak ada katarak dan tidak anemis, namun ada rabun jauh
ada gangguan penglihatan (miopi)
Telinga dan Telinga Tn.M simetris namun Telinga Ny.S simetris dan masih
Hidung tampak susah untuk mendengar, normal untuk mendengar, lubang
lubang hidung normal simetris, hidung normal simetris, pernafasan
pernafasan vesikuler vesikuler
Wajah dan Leher Warna kulit sama dengan bagian Warna kulit sama dengan bagian
tubuh lain dan tidak pucat, di leher tubuh lain dan tidak pucat, di leher
tidak ada pembesaran kelenjar tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
tyroid dan vena jugularis dan vena jugularis
Mulut dan Faring bibir tidak kering, tidak ada bibir tidak kering, tidak ada stomatitis
stomatitis dan tidak ada gangguan dan tidak ada gangguan menelan
menelan
Dada Simetris, bentuk dan Simetris, bentuk dan
postur normal,warna kulit sama de postur normal,warna kulit sama denga
ngan warna kulit lain dan tidak ada n warna kulit  lain dan tidak ada nyeri
nyeri tekan tekan
Abdomen Warna abdomen sama dengan Warna abdomen sama dengan warna
warna kulit bagian tubuh yang kulit bagian tubuh yang lain, tidak ada
lain, tidak ada hernia umbilicus, hernia umbilicus, tidak ada asites
tidak ada asites
Integument Warna nya coklat sao matang, Warna nya coklat sao matang, tidak
tidak ada lesi, tekstur nya sedikit ada lesi, tekstur nya sedikit keriput
keriput.
Rambut Rambut berwarna putih, tidak ada Rambut berwarna hitam dan ada
alopecia (pitak), kuku tidak putih, tidak ada alopecia (pitak), kuku
panjang dan cukup bersih tidak tidak panjang dan cukup bersih tidak
dan Kuku ada clubbing finger. ada clubbing finger.
Musculoskeletal Ekstermitas : Tidak ada oedema, Ekstermitas : Tidak ada oedema,
masih dapat gerak aktif namun masih dapat gerak aktif namun tidak
tidak terlalu kuat terlalu kuat

VIII. Harapan keluarga

Ny.S ingin sembuh dari penyakit nya dan ingin anak-anak nya sukses serta rumah tangga nya
langgeng.
 FORMAT ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Defisit Pengetahuan
 Ny.S mengatakan kurang Kurang Informasi mengenai (D.0111)
mengetahui mengenai penyakit Hipertensi
penyakitnya
 Ny. Mengatakan kurang
mengetahui apa saja yang
harus dihindari untuk
penderita hipertensi selain
garam
DO:
 Ny.S menunjukan perilaku
tidak sesuai anjuran dalam
pola makannya

DS :
 Ny.S mengatakan pola Manajemen Kesehatan
Ny.S tidak mampu
makannya banyak yang mempraktikan kontrol tekanan
Keluarga tidak efektif
digoreng darah melalui diet (D.0115)
 Ny.S mengatakan
melakukan pemeriksaan
tekanan darah hanya jika
ada kunjungan puskesmas
saja
DO :
 TD : 170/80 mmHg
 Ny.S gagal melakukan
tindakan untuk mengurangi
faktor resiko
 Ny.S tampak sedikit
gelisah
 FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : Defisit pengetahuan D.0111

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah 3 x 1/3 Sifat masalah aktual karena data

a. Aktual (tidak/kurang sehat) = 1 subjektif dan objektif cukup
b. Ancaman kesehatan mendukung dan dampaknya bagi
c. Keadaan sejahtera kesehatan Ny.S cukup besar jika tidak
segera ditangani.
2. Kemungkinan masalah dapat diubah 1 x 2/2 Masalah sebagian dapat diubah karena
a. Mudah =1 Ny.S dan suami tidak memiliki
b. Sebagian handphone untuk mencari informasi
c. Tidak dapat melalui internet
3. Potensi masalah untuk dicegah 3 x 1/3 Potensi untuk dicegah yaitu tinggi
a. Tinggi = 1 karena dalam jangka waktu lama jika
b. Cukup masalah tidak di tangani akan terjadi
c. Rendah komplikasi
4. Menonjolnya masalah 2 x 1/2 Masalah ini harus segera ditangani,
a. Masalah berat dan harus segera = 1 Ny.S perlu diberikan edukasi diet
ditangani hipertensi agar tekanan darah nya
b. Ada masalah, tidak perlu segera terkontrol
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Total Skor 4

Diagnosa : Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif (D.0115)

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah 3 x 1/3 Sifat masalah aktual karena data

a. Aktual (tidak/kurang sehat) = 1 subjektif dan objektif cukup
b. Ancaman kesehatan mendukung dan dampaknya bagi
c. Keadaan sejahtera kesehatan Ny.S cukup besar jika tidak
segera ditangani. Ny.S juga tidak
menjaga pola makannya
2.Kemungkinan masalah dapat diubah 2 x 2/2 Masalah dapat diubah, mencari
a. Mudah = 2 informasi dengan mudah melaui
b. Sebagian internet atau melalui tenaga kesehatan
c. Tidak dapat dari pihak puskesmas
3. Potensi masalah untuk dicegah 3 x 1/3 Pemberian edukasi mengenai diet
a. Tinggi = 1 hipertensi mampu membuat Ny.S jadi
b. Cukup mengetahui apa yang harus dihindari
c. Rendah agar tidak terus meningkat tekanan
darah nya
4. Menonjolnya masalah 2 x 1/2 Ny.S mengatakan tidak mengetahui
a. Masalah berat dan harus segera = 1 terlalu banyak mengenai penyakit
ditangani hipertensi dan makanan apa yang
b. Ada masalah, tidak perlu segera harus dihindari selain garam
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Total Skor 5
Daftar Prioritas Diagnosis Keperawatan Keluarga:

1. Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif berhubungan dengan Ny.S tidak

mampu mempraktikan kontrol tekanan darah melalui diet
2. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakit
hipertensi

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosis SLKI SIKI

Keperawatan

1. Manajemen Setelah dilakukan 1. Kaji harapan keluarga tentang kesehatan

kesehatan keluarga kunjungan rumah 2. Informasikan fasilitas kesehatan yang
tidak efektif 2x diharapakan ada di lingkungan keluarga
berhubungan keluarga mampu: 3. Anjurkan menggunakan fasilitas
dengan tidak mampu kesehatan yang ada
mempraktikan kontrol TUK 1 4. Ajarkan cara mengendalikan hipertensi
tekanan darah melalui Keluarga yang bisa dilakukan dirumah
diet mampu
mengenal
masalah tentang
pengetahuan
hipertensi
 Defisit pengetahuan TUK 2
2. berhubungan keluarga 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga
dengan kurang mampu 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang diet
informasi memutuskan hipertensi
untuk 3. Evaluasi tingkat pengetahuan keluarga
mengatasi/mer
awat anggota
keluarga
dengan
masalah
hipertensi

TUK 3
Keluarga
mampu
merawat
anggota
keluarga
dengan
masalah
hipertensi

TUK 4
Keluarga
memodifikasi
lingkungan
untuk atasi
masalah
hipertensi

TUK 5
Keluarga
memanfaatkan
fasilitas
kesehatan untuk
atasi hipertensi
 FORMAT CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan

1.Sabtu/12- Manajemen 1. Mengkaji harapan S= Ny.S mengatakan

, 11-2022 Kesehatan keluarga tentang setelah mengetahui
keluarga tidak kesehatan tentang diet hipertensi
efekti 2. Menginformasikan akan mulai menjaga
berhubungan fasilitas kesehatan pola makannya
dengan Ny.S yang ada di
tidak mampu lingkungan keluarga O= Ny.S tampak
mempraktikan 3. Menganjurkan antusias untuk
kontrol tekanan menggunakan merubah pola hidup
darah melalui fasilitas kesehatan nya
diet
yang ada
4. Mengajarkan cara A= masalah teratasi
mengendalikan
hipertensi yang bisa P= intervensi di
dilakukan dirumah hentikan
-olahraga teratur
-minum obat rutin
-jaga pola makan

Senin/14- Defisit 1. mengkaji tingkat S= Ny.S mengatakan

2.11-2022 pengetahuan
pengetahuan sudah mengetahui
F berhubungan
keluarga tentang hipertensi dan
dengan kurang
2. memberikan diet hipertensi
informasi
pendidikan
mengenai
kesehatan tentang O= Ny.S mampu
hipertensi
diet hipertensi menyebutkan kembali
-makanan yang apa itu diet
boleh dikonsumsi hipertensi,makanan
-makanan yang tidak yang dihindari dan
boleh dikonsumsi makanan yang boleh
-takaran bahan di konsumsi
makanan yang harus
dikonsumsi perhari A= Masalah teratasi
-cara mengendalikan
hipertensi P= Intervensi
3. mengevaluasi dihentikan
tingkat pengetahuan
keluarga