FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi:
1. Nama kepala keluarga (KK) : Tn. B
2. Alamat dan telepon : Jl. Kenangan No. 114 / 0859-9999-2231
3. Pekerjaan kepala keluarga : (PNS) Pensiun
4. Pendidikan kepala keluarga : SMA
5. Komposisi keluarga dan genogram

Jenis
No Nama Hub dg KK Umur Pendidikan
Kelamin
1. Maryam Perempuan Istri 60 Tahun SMA
2. Yusuf Laki-laki Anak 30 Tahun Sarjana
3. Zulaikha Perempuan Menantu 27 Tahun Sarjana
4. Siti Hasanah Perempuan Cucu 6 Tahun TK

Genogram

X X

Keterangan : Laki-laki hidup

Wanita hidup
Ny. M Menderita penyakit
Tinggal serumah
Anggota yang meninggal
X

6. Tipe keluarga : Keluarga Inti, terdiri dari Kakek dan Nenek

7. Suku bangsa : Sunda
 8. Agama : Islam
9. Status sosial ekonomi keluarga : Penghasilan keluarga kurang lebih Rp.
1.000.000 yg diperoleh dari tunjangan pension Tn. B.
10. Aktivitas rekreasi keluarga : Rekreasi digunakan untuk mengisi
kekosongan waktu dengan menonton TV bersama dirumah, sedangkan rekreasi
diluar rumah kadang-kadang bercanda dengan cucu ketika berkunjung ke
rumahnya.

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Anak tertua berusia 30 tahun, saat ini tinggal dengan istrinya di Kota
Cianjur. Keluarga berada pada keluarga orang tua usia pertengahan middle-aged
family ( emptynest to retirement ), dengan tugas perkembangan menyediakan
lingkungan yang meningkatkan kesehatan, mempertahankan hubungan yang
memuaskan den penuh arti dengan para orang tua lansia (teman sebaya) dan anak-
anak, memperkokoh hubungan perkawinan.
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Tidak ada tugas perkembangan keluarga sampai saat ini yang belum
terpenuhi.
13. Riwayat keluarga inti :
Menurut Tn. B riwayat masing-masing anggota keluarganya yaitu Ny. M
sedang mengalami sakit kepala di bagian belakang, sulit tidur, gelisah, sering
lemas, sesak nafas, sering berkeringat dan dada berdebar-debar.
14. Riwayat keluarga sebelumnya :
 Riwayat keluarga dari pihak Tn. B : Bapak dari Tn. B sudah meninggal 10
tahun yang lalu karena mengalami kecelakaan, Ibu dari Tn. B sehat dan
sekarang tinggal bersama dengan Kakak perempuan dari Tn. B di Kota
Cianjur
 Riwayat keluarga dari pihak Ny. M : Bapak dari Ny. M sudah meninggal 7
tahun yang lalu secara mendadak karena riwayat hipertensi serta jantung.
 Sedangkan Ibu dari Ny. M memiliki penyakit diabetes meilitus dan sekarang
tinggal bersama adik laki-lakinya di Kota Semarang.

III. Pengkajian lingkungan

15. Karakteristik rumah (plus denah) :
a. Luas               : 8 X 20 M2
b. Jenis              : Permanen
c. Sirkulasi udara : cukup baik
d. Pemanfaatan ruangan rumah : perabot tertata rapi
e. Kebersihan ruangan               : bersih
f. lantai                                    : keramik
g. jarak septic tank dengan sumur  : > 10 meter
h. Sumber air minum               : air hujan yang ditampung
i. Pembuangan limbah                      : melalui selokan
j. Halaman dimanfaatkan dengan tanaman hias
k. keadaan pekatangan bersih
l. Pembuangan sampah dibakar

Keterangan denah :
1. Ruang tamu
2. Kamar Anak Y
 3. Kamar Tn. B dan Ny. M
4. Dapur
5. Wastafel
6. Kamar mandi
7. Ruang makan
8. Ruang tamu
9. Ruang keluarga

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

Tetangga sebelah kanan dan kiri rumah Tn. B begitu akrab dengan
keluarga Tn. B, karena Tn. B sering tinggal di rumah dan sering bersosialisasi
dengan tetangganya. Maupun Ny. M
17. Mobilitas geografis keluarga :
Keluarga ini tidak pernah pindah tempat tinggal sejak menikah (1980)
menetap di Kota Bandung. Aktivitas sehari-hari Tn. B yaitu bercocok tanam di
halaman belakang rumahnya, sementara Ny. M merawat kebersihan rumahnya
dan sesekali sering membantu Tn. B dalam bercocok tanam, Anaknya saat ini
bekerja di luar Kota sebagai arsitektur dan tinggal bersama istri dan anaknya.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
Keluarga Tn. B selalu mengikuti kegiatan sosialisasi di lingkungan
sekitarnya.

IV. Struktur keluarga

19. Sistem pendukung keluarga :
Saat ini anggota keluarga ada yang tidak sehat yaitu Ny. M mengalami
hipertensi. Tn. B berusaha untuk mencari tahu bagaimana mengatasi penyakit
hipertensi pada Ny. M.
20. Pola komunikasi keluarga :
Dilakukan secara terbuka bahasa yang dipakai setiap hari adalah bahasa
Sunda. Frekuensi komunikasi antar keluarga cukup baik tetapi terkadang Tn. B
sibuk sendiri dengan aktivitasnya.
21. Struktur kekuatan keluarga :
 Pengendali keluarga adalah Tn. B sebagai kepala keluarga, keputusan
diambil seharusnya oleh kepala keluarga akan tetapi karena kesibukan Tn. B
terkadang pengambilan keputusan yang mendesak diambil alih oleh Ny. M.
22. Struktur peran :
Peran kepala keluarga sebagai memberikan nafkah. Tugas istri mengurusi
suaminya atau Tn. B serta mengurusi Tn. B. model penyayang dianut lebih
dominan oleh Ny. M.
23. Nilai atau norma keluarga :
Nilai dan norma yang berlaku dikeluarga menyesuaikan dengan nilai
agama yang dianut dan norma yang berlaku dilingkungannya, norma keluarga
yang berkaitan dengan kesehatan adalah bila ada keluarga yang sakit hanya
dibelikan obat diwarung atau toko terdekat. Dalam setiap hari keluarga menjalani
hidup dengan tuntunan agama Islam.

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif :
Keluarga mengajarkan agar anaknya berpegang teguh pada prinsip agama
Islam dalam menjalankan setiap hidupnya.
25. Fungsi sosialisasi :
Interaksi antar anggota dengan keluarga jarang dilakukan karena
kesibukan masing-masing anggota keluarga. Begitu juga dengan masyarakat
sekitarnya. Dan anaknya bergaul baik dengan teman-teman sekitarnya.
26. Fungsi perawatan kesehatan :
a. Mengenal masalah
Keluarga mengatakan Ny. S sering mengeluh pusing karena penyakit
darah tinggi dan takut tensinya naik.
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
Bila Ny. S sakit langsung dibawa ke Puskesmas atau petugas kesehatan ke
rumah
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
 Dalam merawat Ny. S, masih memberikan makanan yang sama dengan
anggota keluarga yang lainnya, pola tidur juga masih belum sesuai dan
waktunya kurang lama, namun selalu melakukan kontrol secara teratur ke
pelayanan kesehatan.
d. Kemampuan keluarga memelihara atau memodifikasi lingkungan yang sehat
Keluarga membersihkan rumahnya setiap hari, mengepel 1 minggu sekali
dan lantai kamar mandinya tidak licin, bersih dan terawat.
e. Kemampuan menggunakan pelayanan fasilitas kesehatan
Keluarga selalu memeriksakan diri ke Puskesmas atau petugas kesehatan
bila sakit dan Ny.M melakukan periksa sejak menderita Hipertensi.
27. Fungsi reproduksi :
Ny. M memiliki jumlah anak satu orang laki-laki yang berumur 30 tahun
28. Fungsi ekonomi :
Keluarga hanya mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari sedangkan
ketika sakit Ny. M mulai kambuh Tn. B biasanya harus meminjam uang ke
tetangga tanpa melibatkan anaknya.

VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang :
a. Stressor jangka pendek
Ny. M mengatakan sering mengeluh pusing
b. Stressor jangka panjang
Ny. M khawatir tensinya bertambah tinggi
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :
Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke Puskesmas
atau petugas kesehatan
31. Strategi koping yang digunakan :
Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah
yang ada.
32. Strategi adaptasi disfungsional :
Ny. M bila sedang sakit pusing maka dibuat tidur atau istirahat.
VII. Pemeriksaan fisik
1. Ny. M
a. Keadaan umum : cukup, TD: 180/140 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 20 X/mnt,
BB:58 kg dan TB: 154 cm.
b. Kepala : Rambut bersih, warna hitam beruban, rontok, wajah pucat
c. Mata : Conjungtiva merah muda, sklera putih, terdapat gambaran
tipis pembululuh darah
d. Hidung : Pernafasan spontan
e. Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, terdapat caries bibir,
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan
bendungan vena jugularis
g. Dada : tidak ada tarikan intercostae, vokal fremitus dada kanan
dan kiri sama. Suara paru sonor pada semua lapang paru, suara jantung
pekak, suara nafas vesikuler, S1-S2 tunggal.
h. Perut : bulat datar, bising usus 12 x/ menit, hepar dan lien tak teraba., suara
perut timpani.
i. Ekstrimitas : tidak ada odema pada ekstrimitas baik ekstrimitas bagian atas
maupun ekstrimitas bagian bawah.

2. Harapan keluarga
keluarga berharap pada petugas kesehatan agar selalu meningkatkan mutu
pelayanan dan membantu masalah Ny. M
 FORMAT ANALISA DATA

Data Interpretasi data Masalah

DS : Ketidakmampuan Nyeri kronis

- Ny. M  mengatakan sering keluarga merawat
mengeluh sakit kepala anggota keluarganya
- Ny. M mengatakan nyeri yang sakit
skala 2
- Keluarga mengatakan kurang
memahami cara merawat
- Makanan Ny. M sama dengan
keluarga yang lain
DO :
- Ny. M terlihat sering
memegangi kepala bagian
belakang
- Wajah Ny. M kadang-
kadang terlihat menyeringai
- TTV : 
- TD : 180/140 mmHg
- N : 88x/mnt
- RR: 20 x/mnt

DS : Ketidakmampuan Cemas
- Pola tidur Ny. M tidak sesuai keluarga merawat
dan kurang dari kebutuhan anggota keluarganya
- Kontrol secara teratur yang sakit
- Ny M mengatakan khawatir
tensinya semakin tinggi
- Keluarga kurang memahami
cara mengenal masalah  Ny.
M yang khawatir tensinya
 akan bertambah tinggi
- Keluarga mengatakan kurang
memahami cara merawat
Ny.M
- Makanan Ny. M sama
dengan keluarga yang lain
- Pola tidur Ny. M tidak sesuai
dan kurang dari kebutuhan
DO :
- Ny. M terlihat bingung
- Wajah Ny. M kadang –
kadang terlihat pucat
- TTV :
- TD : 180/140 mmHg
- N : 88x/mnt
- RR: 20 x/mnt

Daftar : Diagnosa keperawatan

1. Nyeri pada Ny. M anggota keluarga Tn. B
2. Ansietas pada Ny. M anggota keluarga Tn. B
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

N Tujuan Evaluasi
Diagnosa Intervensi Rasional
o Umum Khusus Kriteria Standar

1 I Setelah Setelah Psikomotor Cara menangani - Berikan penjelasan

dilakukan dilakukan nyeri hipertensi pada keluarga
tentang cara
tindakan kunjungan dengan teknik
mengurangi/menc
keperawatan rumah 3x relaksasi egah terjadinya
rasa nyeri diharapakan (SOP terlampir) nyeri

teratasi/hilan keluarga - Demonstrasikan

g mampu pada keluarga
tentang cara
merawat Ny
mengurangi nyeri
M dengan
- Berikan penjelasan
nyeri sekunder
pada keluarga
hipertensi tentang diet yang
Dengan sesuai dengan
penderita
Kriteria :
hipertensi yaitu
Keluarga diet rendah garam,
dapat rendah lemak dan
mendemonstra kolesterol.

sikan cara - Anjurkan pada

mengurangi keluarga untuk
 dan mencegah mengkonsumsi
trerjadinya makanan sesuai
dengan diet
nyeri dengan
hipertensi
benar dengan
- Anjurkan pada
teknik
keluarga untuk
relaksasi, jadwal tidur Ny.
kompres M
dingin pada - Anjurkan pada
kepala bagian keluarga
memeriksakan Ny.
belakang dan
M secara teratur 
menghindari
perubahan
posisi secara
mendadak dan
pengobatan
secara teratur

2 II Setelah Setelah Psikomotor - Adanya - Berikan penjelasan

dilakukan dilakukan usaha untuk pada keluarga
tindakan
kunjunngan tidur sesuai tentang diet yang
keperawatan
diharapkan rumah 3x kebutuhan sesuai untuk
ansietas diharapakn - Periksa penderita
teratasi/hilan
keluarga secara hipertensi yaitu
g mampu teratur ke diet rendah garam,
merawat pada pelayanan rendah lemak dan
Ny. M kesehatan kolesterol
- Ungkapan - Anjurkan pada
Ny. M tidak keluarga untuk
takut mengkonsumsi
- Wajah Ny. makanan sesuai
M tampak dengan diet
relaks hipertensi
- Anjurkan pada
keluarga untuk
jadwal tidur Ny.
M
- Anjurkan kepada
keluarga
memeriksakan Ny.
M secara teratur
 FORMAT PENAPISAN MASALAH
Diagnosa : Nyeri pada Ny. M anggota keluarga Tn. B

Kriteria Skor Hasil Bobot Pembenaran

1. Sifat Masalah Nyeri kepala yang dirasa karena peningkatan tekanan

a. Aktual (tidak/kurang sehat) vaskuler serebral
3 3/3 x 1
b. Ancaman kesehatan =1 1
c. Keadaan sejahtera 2

2. Kemungkinan masalah dapat diubah Dengan kontrol yang tewratur dapat menurunkan
a. Mudah 2
tekanan darah
b. Sebagian 1 2/2 x 2 2
c. Tidak dapat 0 =2

3. Potensi masalah untuk dicegah Rasa nyeri dapat dikurangi meluli pengobatan dan
a. Tinggi 3 2/3 x 1
1 perawatan yang tepat
b. Cukup 2 = 2/3
c. Rendah 1

4. Menonjol masalah 2/2 x 1 1 Keluarga menyadari Ny. M mempunyai masalah

 a. Masalah berat dan harus segera ditangani 2 dampak dari hipertensi maka segera mengatasi masalah
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani 1 =1
tersebut
c. Masalah tidak dirasakan 0

Jumlah 4 2/3

Diagnosa : Ansietas pada Ny. M anggota keluarga Tn. B

Kriteria Skor Hasil Bobot Pembenaran

1. Sifat Masalah Rasa takut menyebabkan penigkatan TD yang

a. Aktual (tidak/kurang sehat) 3
2/3 x 1 1 dapat memperburuk keadaan
2
b. Ancaman kesehatan = 2/3
1
c. Keadaan sejahtera
d. Kemungkinan masalah dapat diubah Pemberian penjelasan yang tepat dapat membantu
a. Mudah 2 1/2 x 2
2 menurunkan rasa takut
b. Sebagian 1 =1
c. Tidak dapat 0

d. Potensi masalah untuk dicegah Penjelasan dapat membantu mengurangi rasa

a. Tinggi 3 2/3 x 1
1 cemas
b. Cukup 2 = 2/3
c. Rendah 1

d. Menonjol masalah Keluarga menyadari dengan mematuhi diet yang

a. Masalah berat dan harus segera 2
dianjurkan dapat mengrangi rasa khawatir Ny. M
ditangani 1 1/2 x 1
1
b. Ada masalah, tidak perlu segera 0 = 1/2
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Jumlah 2 5/6