LAPORAN PENDAHULUAN

KDP

Pembimbing : Ns. Eka Nur So’emah, S.Kep., M.Kes

Disusun Oleh :

SITI NUR KHASANAH

NIM : 202073027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO
TA. 2020-2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR

1. PENGERTIAN
 Nyeri adalah suatu keadaan yang memengaruhi seseorang yang keberadaannya
diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya (Mc. Coffery, 1979)
 Nyeri merupakan suatu mekanismeproduksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan
sedang dirusak, dan menyebablkan individu tersebut bereaksi untuk
menghilangkan rasa rangsangan (Arthur C. Curton,1983).
 Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul,2006)
2. Jenis Gangguan
Secara umum, nyeri dibagi menjadi dua,yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut
merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak
melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis
merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam
waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri
kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau
dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, di antaranya nyeri
tertusuk dan nyeri terbakar.
Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di antarnya
nyeri somatis, nyeri viseral, nyeri menjalar (referent paint), nyeri psikogenik, nyeri
phantom dari ekstremitas, nyeri neurologis, dan lain-lain.
Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan jaringan di
bawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang. Perbedaan dari kedua jenis nyeri ini
dapat dilihat pada tabel berikut :

Karakteristi Nyeri Nyeri

 k Somatis Viseral
Superfisia Dalam
l
Kualitas Tajam, Tajam, Tajam,
menusuk, tumpul, tumpul,
membakar nyeri nyeri
. terus. terus,
kejang.
Menjalar Tidak Tidak Ya
Stimulasi Torehan, Torehan, Distensi
abrasi panas, ,
terlalu iskemia iskemia,
panas dan pergesera spasmus
dingin. n tempat. , iritasi
kimiawi
(tidak
ada
torehan)
.
Reaksi Tidak Ya Ya
Otonom
Refleks Tidak Ya Ya
Kontraksi
Otot

Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain,
umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. Nyeri psikogenik adalah
nyeri nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis. Nyeri
phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstremitas diamputasi.
Nyeri neurologis adalah bentuk nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang
atau di beberapa jalur saraf.

2. KLASIFIKASI NYERI

a. Nyeri berdasarkan sifatnya :

 1)  Incidental pain
Yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2)  Steady pain
Yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu
yang lama.
3)  Paroxymal pain
Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.Nyeri tersebut
menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.

b.   Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

1)  Nyeri akut
Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir dalam enam, bulan,
sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas.Rasa nyeri mungkin sebagai
akibat dari luka, seperti luka operasi, atau pun pada suatu penyakit arteriosderosis
pada arteri koroner.
2)  Nyeri kronis
Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam
dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada
yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu
timbul kembali dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan,
artinya rasa nyeri tersebut terus menerus terasa makin lama semakin meningkat
intensitasnya walau pun telah diberika pengobatan, misalnya nyeri karena
neoplasma.

C. Nyeri berdasarkan berat ringannya :

1)  Nyeri Ringan
Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias menjalankan
aktivitasnya seperti biasa. (tidak mengganggu aktivitas).
2)  Nyeri Sedang
Nyeri  dengan intensitas sedang \ menimbulkan reaksi (fisiologis maupun
psikologis)
3)  Nyeri Berat
Nyeri dengan inyensitas yang tinggi. Pada nyeri ini, seseorang sudah
dapatmelakukan aktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak dapat dikendalikan
 oleh orang yang mengalaminya. Penggunaan obat analgesic dapat membantu
pada nyeri ini.
 
3. ETIOLOGI
1. Mekanis
a. Trauma jaringan tubuh Kerusakan jaringan, iritasi langsung pada reseptor nyeri,
peradangan
b. Perubahan dalam jaringan misal:oedem Pemekaan pada reseptor nyeri
bradikinin merangsang reseptor nyeri
c. Sumbatan pada saluran tubuh distensi lumen saluran
d. Kejang otot Rangsangan pada reseptor nyeri
e. Tumor penekanan pada reseptor nyeri iritasi pada ujung – ujung saraf
2. Thermis
a. Panas/dingin yang berlebihan missal :luka bakar Kerusakan jaringan
merangsang thermo sensitive reseptor nyeri

3. Kimia
a. Iskemia jaringan mis: blok pada arteri coronary Rangsangan pada reseptor karena
tertumpunya asam laktat/bradikinin dijaringan
b. Kejang otot Sekunder dari rangsangan mekanis menyebabkan iskemia jaringan

4. PATOFISIOLOGI
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri
yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang
memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian dinding arteri, hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri
dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut
dapat berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam asam
yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi.
Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan ke serabut C.
serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada
dorsal horn. Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan.
Diantara lapisan dua dan tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan saluran
utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada
interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur
spinothalamic tract (STT) atau jalur spinothalamus tract (SRT) yang membawa informasi
tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya
nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur non-opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor
pada otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah
dan medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan
nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan neurotransmitter dalam impuls supresif.
System supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yagn ditransmisikan oleh serabut
A. Jalur non-opiate merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons terhadap
naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya. (Barbara C Long. 1989)

5. TANDA DAN GEJALA

 Gangguam tidur
 Posisi menghindari nyeri
 Gerakan meng hindari nyeri
 Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
 Perubahan nafsu makan
 Tekanan darah meningkat
  Nadi meningkat
 Pernafasan meningkat
 .Depresi,frustasi

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.   Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b.   Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal
c.    Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d.   Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak

7. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyer, misalnya keridakpercayaan,
kesalahpahaman, ketakutan, dan kelelahan
 2. Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan tekhnik – tekhnik berikut ini
 Teknik latihan pengalihan : a. Menonton televisi
b. Berbincang – bincang dengan orang lain
c. Mendegarkan music
 Teknik relaksasi
Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru – paru dengan
udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot – otot tangan, kaki,
perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi
hingga didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
 Stimulasi kulit
- Menggosok dengan halus pada daerah nyeri
- Menggosok punggung
- Menggompres dengan air hangat atau dingin
- Memijat dengan air mengalir

3. Pemberian obat analgesic

Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri karena obat ini memblok
transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal
terhadap nyeri. Walaupun analgesic dapat menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat
dan dokter masih cenderung tidak melakukan upaya analgesic dalam penanganan nyeri
karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya kekhawatiran klien akan
mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam menggunakan
analgetik narkotik, dan pemberian obat yang kurang dari yang diresepkan.
Ada 3 jenis analgetik, yakni :
a.       Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
b.      Analgesik narkotik atau opiate
c.      Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik

4. Pemberian stimulator listrik

Yaitu dengan memblok atau mengubah stimulus nyeri dengan stimulus yang
dirasakan. Bentuk stimulator metode stimulus listrik meliputi :
Transcutaneus electrical stimulator (TENS), digunakan untuk ,engendalikan stimulus
manual daerah nyeri tertentu dengan menempatkan beberapa electrode diluar.
  Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan alat
stimulator sumsum tulang belakang dan epidural yang diimplan dibawah kulit
dengantransistor timah penerima yang dimasukkan kedalam kulit pada daerah
epidural dan columna vertebrae.
 Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus alat
penerimatransistor dicangkok melalui kantung kulit intraclavicula atau abdomen,
yaitu electrode ditanam melalui pembedahan pada dorsum sumsum tulang belakan.

PATHWAY

Etiol
ogi

Pana Iske Trau Keja Peru

s mia ma ng baha
atau n
Blok dala
Ke
Keru pada rus Peme
saka arteri Pelepasan kaan
Mera
n mediator pada
ngsa nyeri resep
ng (Histamin,
ther bradikinin,
prostagland
Merangsang
in,
nosiseptor
Di
ha
nta
rk
Med
ulla
Hipotalamus, thalamus dan
sistem limbik
Otak
(kortrks
somasensor
Per
ik)
sep
Nye
ri

Nafsu N
y I Gangguan
maka
G e n rasa
n
menu a A to
n n
g
 Nafsu D I Gan
maka ef n ggu
n ic to an
it
S Risiko
Intak D P t ketida
e e e G
Risiko r kberda
f n a
keetidakseimb i D n
angan nutrisi Ketida
c ef
kurang dari kefekt
ic
kur Risiko ifan
it
us keterl pemeli
p
ambat
an
R
pertu
is
ik
B. KONSEP KEPERAWATAN
o

1.      Pengkajian
a. Identitas
Nama, umur (sekitar 50 tahunan), alamat, agama, jenis kelamin (biasanya 95%
penderita gout adalah pria), dll
b. Keluhan Utama
Pada umumnya klien merasakan nyeri yang luar biasa pada sendi ibu jari kaki (sendi
lain)
c. Riwayat Penyakit Sekarang
P (Provokatif) : Kaji penyebab nyeri
Q (Quality / qualitas) : Kaji seberapa sering nyeri yang dirasakan klien
R (Region) : Kaji bagian persendian yang terasa nyeri (biasanya
pada pangkal ibu jari)
S (Saverity) :` Apakah mengganggu aktivitas motorik ?
T (Time) : Kaji kapan keluhan nyeri dirasakan ? (Biasanya terjadi
pada malam hari)
d. Riwayat Penyakit Dahulu : Tanyakan pada klien apakah menderita penyakit ginjal ?
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Tanyakan apakah pernah ada anggota keluarga klien
yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita klien sekarang ini.
f. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Psikologi : Biasanya klien mengalami peningkatan stress
Sosial : Cenderung menarik diri dari lingkungan
 Spiritual : Kaji apa agama pasien, bagaimana pasien menjalankan
ibadah menurut agamanya
g. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1)      Kebutuhan nutrisi
a) Makan : Kaji frekuensi, jenis, komposisi (pantangan makanan kaya
protein)
b) Minum : Kaji frekuensi, jenis (pantangan alkohol)
2)      Kebutuhan eliminasi
                        a)      BAK : kaji frekuensi, jumlah, warna, bau
                        b)      BAB : kaji frekuensi, jumlah, warna, bau
3)      Kebutuhan aktivitas
Biasanya klien kurang / tidak dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
mandiri akibat nyeri dan pembengkakan

2.      Pemeriksaan Fisik

a.  Keadaan umum :
1) Tingkat kesadaran
2)  GCS
3)  TTV
b.  Peningkatan penginderaan
1)  Sistem integument
Kulit tampak merah atau keunguan, kencang, licin, serta teraba hangat

2) Sistem penginderaan
Mata : Kaji penglihatan, bentuk, visus, warna sklera, gerakan bola
mata
Hidung : Kaji bentuk hidung, terdapat gangguan penciuman atau tidak
Telinga : Kaji pendengaran, terdapat gangguan pendengaran atau tidak,
biasanya terdapat tofi pada telinga
3)  Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Apakah ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Kaji frekuensi nadi (takhikardi)
Auskultasi : Apakah suara jantung normal S1 + S2 tunggal / ada suara
tambahan
 4)  Sistem penceranaan
Inspeksi : Kaji bentuk abdomen, ada tidaknya pembesaran pada
abdomen
Palpasi : Apakah ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Apakah kembung / tidak
Auskultasi : Apakah ada peningkatan bising usus
5) Sistem muskuluskeletal
Biasanya terjadi pembengkakan yang mendadak (pada ibu jari) dan nyeri yang
luar biasa serta juga dapat terbentuk kristal di sendi-sendi perifer, deformitas
(pembesaran sendi)
6)  Sistem perkemihan
Hampir 20% penderita gout memiliki batu ginjal

3.  Pemeriksaan penunjang  
1).    Pemeriksaan Laboratorium
-   Didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah yaitu = > 6 mg %
normalnya pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%.
-   Pemeriksaan cairan tofi sangat penting untuk pemeriksaan diagnosa yaitu
cairan berwarna putih seperti susu dan sangat kental sekali.
-   Pemeriksaan darah lengkap
-   Pemeriksaan ureua dan kratinin
2).   kadar  ureua darah normal : 5-20 ,mg/dl
3.    kadar kratinin darah normal :0,5-1 mg/dl

4.      Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma sel
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri pada ekstrimitas
3. Intoleransi aktivitas b.d nyeri pada tubuh
4. Gangguan  pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang
6. Ansietas b.d ancaman peningkatan nyeri
7. Defisit perawatan diri b.d gangguan mobilitas fisik
8. Risiko ketidakberdayaan b.d intoleransi aktivitas
9. Harga diri rendah b.d defisit perawatan diri
5.      Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Kriteria Hasil Intervens
o Keperawata i
n
1. Nyeri sendi b. Tujuan keperawatan  Pantau kadar
d peradangan : setelah dilakukan Asam Urat
sendi, asuhan keperawatan
selama 1x24 jam  Kaji lokasi,
diharapkan Nyeri intensitas,an tipe
berkurang, hilang, nyeri. Observasi
teratasi.
Kreteria hasil : kemajuan nyeri ke
 Mampu daerah yang baru.
Mengontrol Nyeri Kaji nyeri dengan
( Tahu penyebab
skala0 – 4.
nyeri, mampu
menggunakan  Bantu klien dalam
tehnik mengidentifikasi
nonfarmakologi
factor pencetus
untuk mengurangi
nyeri, Mencari  Ajarkan relaksasi
bantuan) nafas dalam:
 Melaporkan bahwa
teknik terkait
nyeri berkurang
dengan ketegangan otot
menggunakan rangka yang dapat
manajemen nyeri mengurangi
 Mampu mengenali
intensitas nyeri.
nyeri
(skala, intensitas,  Tingkatkan
frekuensi dan pengetahuan
tanda nyeri)
tentang penyebab
 Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri dan
nyeri berkurang. hubungkan
dengan berapa
lama nyeri akan
berlangsung.
 Ingatkan klien
untuk minum obat
 yang sudah
diresepkan dokter.

2. Hambatan Tujuan  Kaji mobilitas

mobilisasi keperawatan : yang ada dan
fisik b. d setelah
penurunaan dilakukan observasi adanya
rentang asuhan peningkatan
gerak, keperawatan kerusakan.
selama 1x24
jam diharapkan  Ajarkan klien
klien mampu melakukan latihan
melaksanakan gerak aktif pada
aktifitas fisik
ekstremitas yang
sesuai dengan
kemampuannya. tidak sakit.
Kreteria hasil  ·Bantu klien
: melakukan latihan
o  Klien ikut ROM dan
dalam program perawatan diri
latihan sesuai toleransi.
o  Tidak  Pantau kemajuan
dan
mengalami perkembangan
kontraktur sendi kemamapuan
o  Kekuatan otot klien dalam
bertambah melakukan
o  Klien aktifitas
menunjukkan  Kolaborasi dengan
tindakan untuk ahli fisioterapi
meningkatkan
untuk latihan fisik
mobilitas dan
mempertahanka klien.
n koordinasi
optimal.
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

DAFTAR PUSTAKA

http://www.daviddarling.info/images/muscles_human_body_back.jpg

http://www.daviddarling.info/images/muscles_human_body_front.jpg

Lukman, Ningsih, Nurna. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Muskuloskeletal. Jilid 1. Jakarta : Salemba Medika.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Aajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal. Cet.1.
Jakarta : EGC.

Price, Sylvia.A. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Ed.6 ; Cet.1 ; Jil.II.
Jakarta : EGC.

Setiadi. 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia. Cet. 1. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Suratun. 2008. Asuhan Keperawatan Klein Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Cet. 1. Jakarta :
EGC.

Syaifiddin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Ed.3 ; Cet. 1. Jakarta : EGC.

Lampiran 6

15
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Lampiran 9
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

IDENTITAS IDENTITAS
PASIEN a. Nama : Ny.M PENANGGUNG
b. Tanggal lahir : 02-juli-1945 JAWAB :
c. Status Perkawinan : Menikah a. Nama :
d. Pendidikan :- b. Status Perkawinan :
e. Pekerjaan :- c. Pekerjaan :
f. Agama : ISLAM d. Alamat :
g. Alamat : Pasuruan Hubungan dengan klien
h. MRS Tanggal :-
i. Dx Masuk :
j. Ruang :
k. Pengkajian tanggal : 28-Nov-2020
l. Pukul : 09.00 wib

A. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN / PENANGANAN KESEHATAN
Keluhan Utama
Nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien Mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan dan kiri dan terasa panas serta
kesemutan
Riwayat Penyakit Dahulu : □Tidak ada √ □Ada, Pasien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit asam urat sejak 3 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada,

Riwayat Penyakit Dahulu : √□Tidak ada
Riwayat alergi : √□Tidak ada

2. POLA NUTRISI/ METABOLISME

Intake nutrisi : Fekuensi Makan 3x sehari Jenis : Nasi, sayuran,tempe,tahu
Pantangan makanan : √ □Ada, Daging, jeroan, makanan olahan santan dll
Porsi makan : √□Habis, □Tidak,……. Terpasang NGT,
:
Nafsu makan √□Normal □Meningkat □Menurun
:
Keluhan lain tidak ada
Intake cairan : Fekuensi 1500 ml perhari Jenis : minum air putih
Lain-lain ...

16
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto
3. POLA ELIMINASI
Eliminasi alvi :
Pola BAB Fekuensi BAB setiap pagi, 1x
dan sore hari 1x, Konsistensi :
Lunak
Masalah BAB : Tidak ada □Obstipa
□Konstipasi □Diare si
□Ostomi
□Obstipasi □Inkontinensia
alvi
Alat bantu Obat : √□Tidak ada □Ada,.....

Lain-lain ...
Eliminasi uri :
Pola BAK Fekuensi 4-6x sehari, Warna :
Kuning Jernih
Masalah BAK : Tidak ada

Alat bantu □Kateter, √□Tidak

Lain-lain ...

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kemampuan perawatan diri
Jenis 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Berpakaian √
Mandi √
Toileting √
Mobilisasi di tempat √
tidur
Berjalan √

1 Mampu merawat diri sendiri secara penuh

2 Memerlukan penggunaan alat
3 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
4 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
5 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

Alat bantu : □Walker □Kruk √□Kursi Roda

,
Keluhan saat aktifitas : Kaki terasa nyeri dan mudah lelah
Nafsu makan : √□Normal □Meningkat □Menurun
Keluhan lain : √□Tidak ada □Ada,.....
Lain-lain ...

5. POLA ISTIRAHAT

17
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto
TIDUR
Kebiasaan pola tidur : □8 Jam, √□< 8 Jam…. □ >8
Jam….
Dampak pola istitrahat : □Segar √ □Pusing √□Mengantuk
tidur terhadap aktivitas
sehari – hari
Kesulitan tidur : □Nyenyak, √□Tidak nyenyak
Alat bantu tidur : √□Tidak ada □Ada,…..
Masalah dengan tidur : √□Gangguan □Insomnia □Deprivasi Tidur
Pola Tidur
Lain-lain ...

6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Kemampuan panca indra : Pendengaran; Penglihatan; Penciuman;
√ □Normal √□Normal √□Normal
□Tidak □Tidak □Tidak
Kemampuan bicara : √□Normal □Gagap □Afasia
Persepsi nyeri : P: klien mengatakan nyeri dirasakan tiba tiba
Q: klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk
R: klien mengatakan sakitnya dirasakan pada daerah kaki sebelah
kanan.
S: klien mengatakan nyerinya pada skala 4 (nyeri sedang)
T: klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menentu waktunya,
muncul selama 5 menit dengan durasinya tidak menentu
Perubahan memori : √ □Tidak ada □Ada,…..
Orientasi tempat, waktu, : √□Tidak ada □Ya,….. orang, dll
Lain-lain ...

7. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

Pola persepsi terhadap diri sendiri : √□Positif □Negatif
Pasien mengatakan selalu bersyukur atas apa yang ada didirinya dan penyakit
yang diderita
Kepuasan terhadap citra tubuh : □Tidak ada √□Ya,…..
Pasien mengatakan puas dengan yang ada ditubuhnya
:
Pemahaman Pasien Tentang √□Paham □Tidak,…..
Penyakit Yang di Derita? Pasien mengatakan paham dengan penyakit yang diderita dan
pantangan apa saja yng harus dihindari agar penyakitnya bisa sembuh
Lain-lain ... :

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Apakah Ada Keluarga Yang : □Tidak ada √ □Ada,…..
Menemani Selama Proses
Perawatan Di RS
Perubahan peran : □Tidak ada √□Ya, Pasien sebelumnya sebagai seorang istri dan
bekerja di pasar, semenjak sakit pasien tidak bisa bekerja lagi.
Status pekerjaan : □Bekerja √□Tidak, pasien tidak bekerja semenjak sakit.

18
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto
Sistem pendukung : □Tidak ada □Ya,…
Lain-lain ...

9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI

Dampak sakit terhadap : √ □Ada, tidak bisa bekerja dan melakukan
pekerjaan rumah seksualitas : -
Usia menarche : 18 th
Menstruasi terakhir : 55 tahun
Masalah dalam menstruasi : √□Tidak ada □Ada,…..
Hamil :
√□Tidak □Ya,….. bln
Penggunaan kontrasepsi : √□Tidak □Ya,…..
Lain-lain ...

10. POLA KOPING-TOLERANSI

Penggunaan sistem : √□Tidak ada □Ada,….. pendukung
Stressor sebelum sakit : …
Metode koping yang biasa digunakan : …

Efek penyakit terhadap tingkat stress : √□Ada, Pasien

mengatakan sedikit takut dengan penyakit yang diderita.
Penggunaan alkohol & obat : √□Tidak □Ya,….. lain
dalam mengatasi stress
Lain-lain... biasanya pasien mengatasi stres dengan cara
mengaji dan sholat

11. POLA NILAI-KEPERCAYAAN

Pengaruh agama terhadap : □Perasaan □Perasaan Tidak √□Perminta
sakit yang diderita saat ini Marah Berdaya an
Terhadap Menemui
Tuhan Pemimpi
n
Keagama
an
Apakah Ada Nilai-Nilai Yang : √□Tidak ada □Ada,…..
Dianut Berkaitan Dengan
Kesehatan…
:
□Menolak □Larangan □Lain-
Transfusi Konsumsi Jenis lain…
Darah Makanan
Lain-lain...

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PERNAFASAN
Pola nafas √□Normal □Tidak Normal
Irama nafas √□Reguler □Ireguler
Suara ucapan √□Normal, □Bronkoponi □Egoponi □Pektorileque
Suara nafas √□Vesikular □Ronchi □wheezing □Stridor □….
19
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto
Sesak Nafas √□Tidak □Ya
Batuk √□Tidak □Ya
Sputum √□Tidak □Ya
Alat bantu nafas √□Tidak □Ya
Pernafasan cuping hidung √ □Tidak □Ya
Perkusi Dada √□Sonor □Hipersonor □Pekak □Redup
Palpasi dada Ekspansi paru; √□Sama □Tidak sama
Focal fremitus; √ □Getaran sama ka/ki □Getaran tidak sama ka/ki

2. SISTEM KARDIOVASKULER
Suara jantung √□Normal □Tidak Normal,

√□Bj 1, □Bj 2, □Bj 3

CRT √□< 3 Detik □> 3 Detik
Akral √□Hangat □Panas □Dingin □Basah □Kering
Anemis √□Tidak □Ya
Ictus cordis √□Terlihat □Tidak terlihat
Pulsasi √□Kuat □Sangat kuat □Lemah □Hilang timbul
Irama jantung √□Teratur □Tidak Teratur

3. SISTEM SARAF
GCS Eye :4 Verbal :.5 Motorik :6 Total : 15
Kesadaran
√□Composmentis, □Somnolen, □Apatis, □Sopor, □Koma
Konjungtiva
□Anemis, □Pucat, √ □Normal
Pupil
√□Isokor, □Anisokor
Kaku Kuduk √□Tidak □Ya
Kelumpuhan □Tidak √□Ya
Gangguan Perseosi
□Tidak √ □Ya
Sensorik
Reflek Fisiologis □Reflek Biceps (+/-), □Reflek Triceps (+/-),
□Reflek Brachioradialis (+/-) √ □Reflek Patela (+/-),
□Reflek Achiles (+/-), □Withdrawl reflek (+/-)
Reflek patologis Reflek Babinski (+/-), □Reflek Caddok (+/-),
□Reflek Schaeffer (+/-), □Reflek Oppenheim (+/-),
□Reflek Gordon (+/-), □Ankle Clonus (+/-),
□Knee Clonus(+/-)

4. SISTEM PERKEMIHAN
Keluhan berkemih Tidak ada √
Kebersihan area genital √□Bersih □Kotor
Produksi Urine : 4-6x /24 jam Warna : kuning jernih
Bau :khas
20
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto
Alat Bantu □Kateter, √ □Tidak
Pembesaran Kandung
√□Tidak □Ya
Kemih
Ginjal □1 Ka □1 Ki □2 Ka/Ki
Kelainan Ginjal √□Tidak □Ya

5. SISTEM PENCERNAAN
Abdomen Normal, Tidak ada nyeri tekan
Palpasi abdomen
√□Tympani □Hypertimpani □Pekak □Redup

Hematemesis √□Tidak □Ya, ………

Pembesar Hepar √□Tidak □Ya, ………
Bising Usus
□Tidak √□Ya,20 x/menit
Mulut
√□Bersih □Kotor □Berbau

Mukosa Bibir √□ Lembab □ Sianosis □Kering Kemerahan

6. SISTEM MUSKULO SKELETAL/ INTEGUMEN

Tanda-tanda infeksi
□Panas (Kalor), □Rasa Sakit (Dolor), √□Pembengkakan
(Tumor), □Kemerahan (Rubor)
Warna kulit √□Normal,
□Hiperpigmentasi,
□Icterus, □Syanosis
Odema √□Tidak □Ya, lokasi
………
Deformitas □Tidak √ □Ya, lokasi kaki
kanan dan kiri
Luka √□Tidak □Ya, lokasi
………
Luas, ………….
Jenis, ………….
Perdarahan √□Tidak □Ya, lokasi
………
Dekubitus √□Tidak □Ya, lokasi
………
Kontraktur □Tidak √ □Ya, lokasi kaki
sebelah kanan
Fraktur √□Tidak □Ya, lokasi
………
Kemampuan □Sendi □Bebas
Pergerakan √□Terbatas

7. SISTEM SENSORI
Mata
√□Simetris, □tidak simetris

21
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto
□Odema, □peradangan, □lesi, □benjolan
Konjungtiva √□Tidak pucat, □Pucat
Sclera
√□Normal, □Icterus
Reflek Pupil Pada cahaya √□Baik, □Tidak
Ketajaman penglihatan √□Ya, □Tidak
Kelainan Mata
□Astigmatis, □Miopi, □Hipermetropi, □Presbiopi,
□Rabun Senja Keratomalasi, □Katarak Juling, □Glaukom,
□Buta Warna
Pendengaran √□Baik, □Tidak
Bentuk telinga √□Simetris, □Tidak
Lubang Telinga
√□Bersih, □Serumen □Benda Asing, □Perdarahan
Membran telinga √□Utuh, □Pecah
Lidah √□Normal □ Tidak Normal
□Merah, □Pucat , □Kotor, □Bercak-Bercak Putih
Hidung □Pembengkakan √□Tidak
□Sekret □Tidak
□Sumbatan □Tidak
Selaput Lendir: □Kering □Basah √□Lembab
Penciuman: √□Normal □Tidak Normal;
□Anosmia □Hiposmia □Disosmia □Phantosmia,
□Agnosia

8. SYSTEM ENDOKRIN
Tyroid Membesar
√ □Tidak □Ya, lokasi ………
GDA, ….
□Hiperglikemi □Hipoglikemi
Luka Gangren □Tidak □Ya, lokasi ………

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

MOJOKERTO, 28- November- 2020

Mahasiswa,

(SITI NUR KHASANAH)

22
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Nama Pasien: No. Reg:

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

O
Dx
1 DS : Penaikan Nyeri Akut
Ny. M mengatakan nyeri metabolisme
dibagian kaki kanan dan kiri tulang
dan terasa kesemutan.
DO : Penaikan
- wajah klien nampak menyeringai enzim yang
- klien nampak memegangi bagian merusak
bagian kaki yang terasa nyeri tulang rawan
- TTV sandi
TD : 120/80 mmhg
S : 35,6 oC Penurunan
N : 80 x/menit
kadar
R : 20 x/menit
proteologlikan
Asam Urat : 9,3 mg/Dl
Skala nyeri 5 Berkurangnya
P : klien mengatakan nyeri dirasakan kadar air
tiba tiba
tulang rawan
Q : klien mengatakan nyerinya
sendi
seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan sakitnya
Penurunan
dirasakan pada daerah kaki sebelah
fungsi sendi
kanan.
S : klien mengatakan nyerinya pada
nyeri
skala 5 (nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri yang
dirasakan tidak menentu waktunya,
muncul selama 5 menit dengan
durasinya tidak menentu

23
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Nama Pasien: No. Reg:

DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien: No. Reg:

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

1 Nyeri b/d penurunan fungsi tulang

2 Intoleran aktivitas b/d perubahan otot.
3 Perubahan pola tidur b/d nyeri

24
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Nama Pasien: No. Reg:

RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

Dx KRITERIA HASIL

1. Tujuan  Observasi TTV  Untuk mengetahui keadaan

keperawatan : umum pasien
 Pantau kadar Asam Urat
setelah dilakukan  Untuk memantau kadar asam
asuhan keperawatan  Kaji lokasi, intensitas,dan urat pasien
selama 2x24 jam tipe, skala nyeri.  Membantu dalam mengendalikan
diharapkan Nyeri kebutuhan manajemen nyeri
 Bantu klien dalam

25
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Nama Pasien: No. Reg:

berkurang, hilang, mengidentifikasi factor  Membantu klien mengenal faktor
teratasi. pencetus pencetus terjadinya nyeri
Kreteria hasil :  Relaksasi napas dalam
 Ajarkan relaksasi nafas
 Mampu merupakan tindakan penurunan
Mengontrol dalam: teknik terkait nyeri
Nyeri ( Tahu ketegangan otot rangka yang  Istirahat dapat menurunkan
penyebab metabolisme setempat dan
dapat mengurangi intensitas
nyeri, mampu mengurangi pergeraskan pada
menggunakan nyeri. sendi yang sakit
tehnik  Tingkatkan istirahat  Obat untuk meringankan nyeri
nonfarmakolog
 Kolaborasi pemberian obat
i untuk
mengurangi tidur (jika perlu)
nyeri, Mencari
bantuan)
 Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
 Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.

26
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Nama Pasien: No. Reg:

IMPLENTASI

Tangga Jam Tindakan keperawatan Nama

l perawat
28 nov 09.15 1. Mengobservasi TTV pasien, Siti nur khasanah
2020 TD : 120/80 mmhg
S : 35,6 oC
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
2. Mengecek kadar asam urat psien
09.20 Asam Urat : 9,3 mg/dL
3. Menanyakan lokasi nyeri, tipe
dan skala nyeri
09.25 H/:P = nyeri dibagian kaki
kanan dan kiri, Skala nyeri 5
09.30 4. Menanyakan kepada pasien
waktu,dan faktor pencetus
terjadinya nyeri
H/:P = klien nyeri muncul saat
09.33 beraktifitas dan secara tiba-tiba
5. Mengajarkan tekhnik non
09.35 farmakologi : tarik nafas dalam
H/:P = klien mampu menirukan
09.40 teknik nafas dalam dan
mengatakan sedikit lebih rileks

27
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Nama Pasien: No. Reg:

6. Menyarankan pasien untuk
beristirahat jika nyeri muncul
H/:P = pasien beristirahat jika
nyeri muncul dan lebih nyaman
saat posisi kaki lurus.

1. Mengobservasi TTV pasien

29-Nov-2020 TD : 120/80 mmhg
S : 36,0 oC
N : 78 x/menit
R : 22 x/menit
2. Mengecek kadar asam urat psien
Asam Urat : 8,2 mg/dL
3. Menanyakan lokasi nyeri, tipe dan
skala nyeri
H/:P = nyeri dibagian kaki kanan
dan kiri, Skala nyeri 4
4. Mengajarkan tekhnik non
farmakologi : tarik nafas dalam
H/:P = klien mampu menirukan
teknik nafas dalam dan
mengatakan sedikit lebih rileks

28
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Nama Pasien: No. Reg:

EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI S-O-A- TTD

Dx P
28- S : pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan dan kiri, Ny.M mengatakan skala
nov- nyeri 5
2020 O: Keadaan umum : Baik
TD : 120/80 mmhg
S : 35,6 oC
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
Asam Urat : 9,3 mg/dL
P : klien mengatakan nyeri dirasakan tiba tiba
Q : klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan sakitnya dirasakan pada daerah kaki sebelah kanan.
S : klien mengatakan nyerinya pada skala 5 (nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menentu waktunya, muncul
selama 5 menit dengan durasinya tidak menentu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, frekuensi, kualitas
dan faktor pencetus.

29- S : klien mengatakan nyeri dibagian kaki sudah berkurang

nov-
O: Keadaan umum : Baik
2020
TD : 120/80 mmhg
S : 36,0 oC
N : 78 x/menit
R : 22 x/menit

29
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Nama Pasien: No. Reg:

Asam urat : 8,2 mg/dL
P : klien mengatakan nyeri dirasakan tiba tiba
Q : klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan sakitnya dirasakan pada daerah kaki sebelah kanan.
S : klien mengatakan nyerinya pada skala 4 (nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menentu waktunya, muncul
selama 5 menit dengan durasinya tidak menentu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Dengan melakukan teknik non farmakologi dilakukan oleh klien

30
Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

31