ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Sdr.

A
DENGAN DIAGNOSA MENINGITIS
DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Sdr. A
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Kristen
Alamat : Gumunggung
Tgl / Jam masuk : 17 Februari 2015, Jam : 22.30 WIB
Tgl / Jam Pengkajian : 02 Maret 2015, Jam: 08.00 WIB
Diagnosa Medis : Meningitis
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.W
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Pucangsawit, Jebres, Surakarta
Hubungan Dengan Pasien : Bibi

2. Keluhan Utama
Penurunan tingkat kesadaran
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu, terasa di
seluruh kepala, seperti tertekan, pasien demam, mual, muntah.

1
 Pasien lalu dirawat di RS Jakarta pada tanggal 1 Februari 2015,
selama 5 hari dan didiagnosa saat itu mangalami penyakit typhoid.
setelah pulang selama 2 hari, pasien masih mengeluh sakit kepala,
dan demam. Kemudian pasien dibawa ke RS Kasih Ibu Solo pada
tanggal 8 Februari 2015. Selama perawatan klien masih demam terus
menerus selama 3 minggu perawatan. Karena tidak ada perubahan
pasien kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada
tanggal 17 Februari 2015. Kondisi pasien ketika masuk RSUD Dr
Moewardi kemah, klien masih mengeluh nyeri kepala, demam,
kesadaran Compos Mentis, GCS : 15, terdapat kaku kuduk, tanda
lasique (+), tanda Kernig (+), Tanda bruzinski I-II (+), pasien
dirawat di ruang Cendana, setelah perawatan selama 1 minggu, di
ruang Cendana Pasien mengalami penurunan kesadaran, kemudian
pasien dirawat di ruang ICU pada tanggal 21 Februari 2015.
Keadaan pasien saat ini lemah, kesadaran Sopor Coma GCS: 4
E1V1M2. Pasien terpasang ventilator mekanik.
Tanda Vital : TD : 135/84 mmHg, HR : 120 x/menit, RR: 25 x/mnt
T: 38,5°C, SPO2 : 100%.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan sejak kecil pasien sering dirawat di Rumah
Sakit karena demam, tidak ada riwayat kejang. Pasien tidak memiliki
riwayat trauma kepala, hipertensi, DM, penyakit menular seperti
TBC, dan hepatitis.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang
menderita penyakit yang sama seperti pasien, tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan asma.

2
 Genogram

23 th

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien Sdr. A (23 th)

: Tinggal 1 rumah

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat produksi sekret di jalan nafas, klien terpasang
Endotrakheal tube dan ventilator, poduksi sekret banyak, warna
putih, terdapat suara napas tambahan ronkhi.
b. Breathing
Klien terpasang Endotrakheal tube dan ventilator dengan mode
SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator: 12, Pressure
Inspiration: 15, Volume tidal: 345, RR: 25 x/mnt. Tampak retraksi
dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
c. Circulation
Nadi perifer dan karotis teraba kuat, akral panas, capilary refill
kembali 4 detik, TD 135/84 mmHg, N: 120 x/mnt, S: 38,5 oC, tidak

3
 ada sianosis, tidak ada edema, Hasil pemeriksaan EKG : Sinus
Takikardi.
d. Disability
Keadaan umum lemah, pasien Sopor Coma GCS: 4, E1 M2 V1, pasien
tidak berespon dengan rangsangan suara, tidak berespons terhadap
rangsang nyeri, reaksi pupil terhadap cahaya (+/+), ukuran pupil
(4/4).
e. Exposure/Event
Kulit teraba panas, T: 38,5°C, tidak terdapat oedema, turgor kulit
baik kembali < 3 detik. Pasien dirawat di RS Jakarta selama 5 hari
dan didiagnosa saat itu mangalami penyakit typhoid. setelah pulang
selama 2 hari, pasien masih mengeluh sakit kepala, dan demam.
Kemudian pasien dirawat di RS Kasih Ibu Solo. Selama perawatan
masih demam 3 minggu. Pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi
Surakarta pada tanggal 17 Februari 2015. Pasien mengalami
penurunan kesadaran sejak 1 minggu setelah masuk RS, kemudian
pasien dirawat di ruang ICU. Keadaan pasien saat ini lemah,
kesadaran Sopor Coma GCS : 4 E1V1M2. Pasien terpasang
ventilator mekanik.
Tanda Vital : TD : 135/84 mmHg, HR : 120 x/menit, RR: 25 x/mnt
T: 38,5°C, SPO2 : 100%.
5. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi
Keluarga mengatakan pasien mempunyai alergi paracetamol,
pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan tidak ada
alergi cuaca/ suhu dingin.
2) Medikasi
Keluaga mengatakan sebelum masuk RS klien tidak sedang
mengonsumsi obat-obatan tertentu.

4
 3) Past Illness
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien merasakan nyeri
kepala, demam tidak turun-turun selama 3 minggu.
4) Last Meal
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSDM sore harinya
pasien makan nasi dan sayur sop serta lauk. BB : 60 Kg, TB :
178 cm, IMT : 18,9 (Normal)
5) Environment
Pasien seorang pegawai swasta, pasien tidak merokok. Keluarga
mengatakan pasien merupakan seorang pekerja keras, ketika
bekerja pasien sering lupa makan, dan istirahat kurang.
Sebelumnya klien sering mengalami pusing tetapi sembuh
dengan istirahat. Kemudian 1 bulan yang lalu nyeri kepala
muncul dan disertai dengan demam.

b. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala Bentuk mesochepal, rambut hitam, tidak
terdapat trauma kepala, tidak ada oedema, dan
tidak ada lesi pada kepala.

Mata Bentuk simetris kanan kiri, Konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, ukuran pupil 4 mm
kanan kiri, reaksi terhadap cahaya (+/+), pupil
isokor.

Telinga Bentuk simetris kanan kiri, telinga bersih tidak

ada bekas luka, tidak terdapat serumen.

Hidung Bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat polip,

tidak ada cuping hidung dan terdapat
penumpukan sekret, klien terpasang NGT.

Mulut Bentuk simetris, tidak ada lesi pada mulut,

mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah
kotor, klien terpasang ET dan Ventilator.

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak

ada bekas luka, tidak terdapat peningkatan JVP.
Terdapat kaku kuduk.

5
Dada Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri,
tampak retraksi dinding dada, tidak ada bekas
luka, terdapat sputum.
Klien terpasang ventilator mekanik dengan
Palasi: vokal fremitus kanan kiri teraba sama,
tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada
kanan kiri sama.
Perkusi: sonor.
Auskultasi: terdapat suara napas tambahan
ronkhi.

Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis tak kuat angkat, ictus
cordis teraba dari ICS 4 & 5 mid klavikula
sinistra. Nadi: 120 x/menit.
Perkusi: Pekak, tidak terdapat kadiomegali
Auskultasi: suara jantung I & II reguler, tidak
terdapat bising jantung,
Abdomen Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi/ bekas luka, tidak ada distensi
pada abdomen.
Auskultasi: Peristaltik usus terdengar
12X/menit.
Perkusi: tympani pada kuadran II, III, dan
IV, redup pada kuadran I kanan atas.
Palpasi: tidak ada asites, lien dan hepar tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan.
Genitourinaria Pasien terpasang dower cateter, alat kelamin
pasien tampak bersih.

Muskuloskeletal Tidak terkaji karena Pasien mengalami

penurunan kesadaran

Neurologis Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran

Sopor Coma dengan total GCS: 4 (E1V1M2),
terdapat kaku kuduk, tanda laseque (+), tanda
brudzinski I-II positif

Kulit Kulit teraba panas, tidak ada oedema, integritas

kulit baik, tidak ada lesi, akral teraba panas,
kulit tampak kemerahan.

6
 Ekstremitas Tidak ada edema pada ektremitas atas maupun
ekstremitas bawah, terpasang infus pada tangan
kiri dan terhubung dengan infus pump dan
syringe pump.

Kemampuan Daily Living/ ADL Kurtz

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/Minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mandi V
Mobilisasi di V
tempat tidur
Ambulasi ROM V
Keterangan:
0 : Mandiri 3 : dibantu orang lain dan alat
1 : Menggunakan alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
6. Pengkajian Tersier
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Februari 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium darah 128 Mmol/L 136-145
Kalium darah 3.7 Mmol/L 3.3 – 5.1
Calsium ion 1.15 Mmol/L 1.17-1.29
Analisa Gas Darah
PH 7.450 7.350-7450
BE 2.2 Mmol/L -2 - +3
PCO2 40.0 mmHg 27.0-41.0
PO2 139.0 mmHg 83.0-108.0
Hematokrit 43 % 37-50

7
HCO3 27.2 Mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 28.6 Mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 99.0 % 94.0-98.0
Pemeriksaan Laboratorium imunoserologi tanggal 20-2-2015
IMUNO
SEROLOGI
Anti-Toxoplasma Positif IU/ml Negatif
IgG Indeks : 174
Anti-Toxoplasma Negatif Negatif
IgM
Anti-Toxoplasma High avidity Negatif
IgG Avidity # Indeks 0,541
Anti-CMV IgG Positif AU/ml Negatif
Kons: 21
Anti-CMV IgM Negatif Negatif
Anti-CMV IgG High Avidity
avidity #
Anti-HSV1 IgG # Negatif Negatif
Anti-HSV1 IgM # Neagtif Negatif
Tanggal 28 februari 2015
Sekresi
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan Slight
Cloudy
Kimia Urin
Berat jenis 1.023 1.015-1.025
PH 7.5 4.5-8.0
Leukosit Negatif /uL Negatif
Nitrit Negatif Negatif
protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal

8
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 25 /uL Negatif
Mikroskopis
Epitel
Epitel Squamous 1-2 /LPB Negatif
Epitel Transisional - /LPB Negatif
Epitel bulat - /LPB Negatif
Silinder
Hyline 0 /LPK Negatif
Granulated - /LPK Negatif
Lekosit - /LPK Negatif
Bakteri 28.5 /uL 0.0-2150
Kristal 2.9 /uL 0.0-0.0
Tanggal 2 Maret 2015
Analisa Gas Darah
PH 7.408 7.350-7450
BE -4.7 Mmol/L -2 - +3
PCO2 30.6 mmHg 27.0-41.0
PO2 171.2 mmHg 83.0-108.0
Hematokrit 43 % 37-50
HCO3 20.6 Mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 16.8 Mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 99.5 % 94.0-98.0
Laboratorium tanggal 1 Maret 2015
Hematologi rutin
Hemoglobin 14.0 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 40 % 33-45
Lekosit 12.1 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 329 Ribu/ul 150-450

9
Eritrosit 4.66 Juta/ul 4.50-5.90
Kimia klinik
SGOT 49 u/l <35
SGPT 62 u/l <45
Albumin 3.2 g/dl 3.5-5.2
Keatinin 0.4 Mg/dl 0.9-1.3
Ureum 21 Mg/dl <50
Elektrolit
Natrium Darah 128 Mmol/L 136-145
Kalium Darah 3.2 Mmol/L 3.3-5.3
Chlorida Darah 97 Mmol/L 98-106

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorak tanggal 28 Februari 2015

Cor : CTR tidak valid dinilai
Pulmo : tampak perselubungan dengan air bronchogram (+) di
paracardial kanan, corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiapraghma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Pneumonia
7. Terapi
Diet RS: Sonde TKTP 1700 KKal
Terapi Farmakologi:

Nama Obat Rute Dosis Indikasi

Cairan Parenteral
RL IV 60 cc/jam Asupan elektrolit
dan nutrisi
Asering IV 60 cc/ jam Pengganti ion alkali
dari tubuh

10
Kabiven IV 60 cc/ jam Nutrisi parenteral
jika tidak mampu
makan melalui oral
Terapi injeksi
Mannitol IV 100 cc/8 jam Menurunkan TIK
dan edema serebral
Metronidazol IV 500 mg/8 jam Antibiotik,
pencegahan infeksi
anaerob
Ciprofloxacin IV 200 mg/12 jam Antibiotik
Ceftazidim IV 1 gr/12 jam Antibiotik untuk
septikimia,
meningitis.
Omeprazole IV 40 mg/24 jam Tukak duodenal,
tukak gasrik,
refluks esofagitis,
ulseratif
Kalnex IV 500 mg/8 jam Hemostatik
Metylprednisolon IV 62.5 mg/8 jam Kortikosteroid,
eksaserbasi akut
dari multiple
sklerosis,
meningitis
tuberkulosa
Citicolin IV 250 mg/8 jam Ketidaksadaran
karena trauma
serebral,
vasodilator
Cymeven IV 250 mg/12 jam Antibiotik, infeksi
citomegalovirus
(CMV)
Bisolvon IV 1 ap/8 jam Mukolitik dan
expektoran,
Terapi oral
Sucralfat Oral 3x1 Gangguan saluran
cerna

11
Sistenol Oral 4x1 Antipiretik dan
mukolitik
Imunoz Oral 1x1 Meningkatkan daya
tahan tubuh
Ambroxol Oral 3x1 Ekspektoran
Gloucon Oral 3x½

12
Analisa Data

No. Data Fokus Problem Etiologi

1. DS : - Perubahan Inflamasi jaringan

DO :
- Keadaan Umum: Lemah,
- tingkat kesadaran Sopor
Coma dengan total GCS: 4
(E1V1M2),
- terdapat kaku kuduk, reflek
laseque > 60°, reflek
brudzinski I-II positif.
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5°C,
SPO2 : 100%
Gambaran EKG sinus
takikardi
perfusi jaringan serebral
serebral
Simple Pathway :
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Trombus daerah
korteks
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Peningkatan
permeabilitas darah
serebral
Perubahan perfusi
jaringan serebral

2. DS : - Risiko infeksi Ketidakadekuatan

pertahanan sekunder
DO : (infeksi
- Lekosit : 12.1 meningokokus)
- Tanda vital :
Simple Pathway :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit, Bakteri masuk ke
RR: 25 x/mnt, meningen
T: 38,5°C
Infeksi/septikimia
jaringan serebral

Peningkatan
komponen darah di
serebral

13
 Bakteri masuk ke
aliran balik vena ke
jantung

Penurunan daya
tahan tubuh

Risiko infeksi

Sepsis

3. DS : Ketidakefektifan Penurunan tingkat

pola napas kesadaran
DO :
Simple Pathway
- Tampak retraksi
dinding dada Reaksi peradangan
- Terdengar suara ronkhi jaringan serebral
- Klien sopor coma
dengan GCS: 4 Infeksi/septikimia
E1V1M2 jaringan otak
- Tampak penumpukan Perubahan fisiologis
sekret pada ET intrakranial
- Klien terpasang ET dan
ventilator mekanik Peningkatan
dengan mode SIMV- permeabilitas darah
PC, FIO2: 50%, RR serebral
setting ventilator: 12,
Penurunan tingkat
Pressure Inspiration:
kesadaran
15, Volume tidal: 345,
RR: 25 x/mnt. Penurunan
kemampuan batuk
dan peningkatan
produksi mukus

Ketidakefektifan
pola napas

4. DS : - Defisit Kelemahan fisik

perawatan diri umum
DO :
Simple Pathway:

14
 Reaksi peradangan
Kemampuan Skor
jaringan serebral
Perawatan Diri
Makan/Minum 4 Infeksi/septikimia
Toileting 4
jaringan otak
Berpakaian 4
Mandi 4 Perubahan fisiologis
Mobilisasi di 4 intrakranial
tempat tidur
Ambulasi 4 Peningkatan
ROM permeabilitas darah
Kesimpulan : klien dibantu
serebral
total dalam pemenuhan ADL
(Total Care) Penurunan tingkat
kesadaran
- Kesadaran klien sopor coma
- GCS : 4, E1M2V1 Kelemahan fisik
- Klien terpasang ET dan umum
ventilator mekanik
Defisit ADL

5. DS : Hipertermi Inflamasi pada

meninges
DO :
Simple Pathway
- Kulit teraba panas, akral
teraba panas Reaksi peradangan
- Kulit tampak kemerahan jaringan serebral
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg, Infeksi/septikimia
HR : 120 x/menit, jaringan otak
RR: 25 x/mnt, Perubahan fisiologis
T: 38,5°C intrakranial

Hipertermi

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan tingkat kesadaran

2. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d inflamasi jaringan serebral

15
 3. Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan sekunder (infeksi
meningokokus)
4. Hipertermi b.d inflamasi pada meninges
5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik umum

Intervensi

No. NOC NIC

Dx

1. Setelah dilakukan tindakan Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan

keperawatan selama 3 x 24 jam usaha respirasi
pola napas klien efektif dengan
kriteria hasil : R/ Tipe dari pola pernapasan merupakan
tanda dari adanya peningkatan intrakranial
- Mendemonstrasikan dan merupakan indikasi perlunya
peningkatan ventilasi melakukan intubasi disertai pemasangan
dan oksigenasi yang ventilator mekanik
adekuat
- Memelihara kebersihan Lakukan pengukuran/buat grafik terhadap
paru-paru dan bebas kapasitas vital, volume tidal, kekuatan
dari tanda distress pernapasan
pernapasan
- Suara napas bersih, R/ Untuk menentukan fungsi otot-otot
tidak ada sianosisdan pernapasan dan memperkirakan terjadinya
dyspneu gagal napas
- Tanda vital dalam Pertahankan jalan napas: posisikan pasien
rentang normal semi fowler jika dapat ditoleransi pasien
N : 60-100 x/menit untuk memaksimalkan ventilasi
RR : 16-24 x/menit
T : 36.5-37.5°C R/ Posisi semi fowler membantu
memaksimalkan ekspansi paru dan
peningkatan aliran vena dari kepala akan
menurunkan TIK

Lakukan suction pada ET untuk

membersihkan sekret
R/ Membantu membersihkan sekret dan
memaksimalkan ventilasi

Pertahankan asupan cairan 2500 ml/hari

R/ Pemenuhan cairan dapat mengencerkan
mukus

16
 Lakukan fisioterapi dada; vibrasi dada
R/ terapi fisik dapat meningkatkan batuk
lebih efektif

Berikan informasi kepada keluarga tentang

penggunaan dan alat-alat ventilasi mekanik
R/ Menambah pengetahuan keluarga dan
menyatakan keadaan pasien

Kolaborasi pemerikasaan analisa gas darah

arteri dan/atau nadi oksimetri
R/ Menyatakan keadaan ventilasi atau
oksigenasi, contoh : hiperventilasi (PaO2
rendah/ PaCO2 meningkat) atau adanya
komplikasi paru).

Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai

indikasi.
R/ membantu mengencerkan sekret

2. Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda peningkatan

keperawatan selama 3x24 jam intrakranial selama perjalanan penyakit
perfusi jaringan serebral (bradikardi/takikardi, TD meningkat,
meningkat dengan kriteria hasil penurunan kesadaran, napas aritmik,
: refleks pupil menurun)
- Tingkat kesadaran R/ Mendeteksi tanda-tanda syok, sebagai
meningkat, nilai GCS intervensi pencegahan dini.
meningkat
- Menunjukkan tidak Monitor tanda-tanda vital dan neurologis
adanya tanda setiap jam
peningkatan TIK
R/ perubahan-perubahan ini dapat
- Tanda vital dalam batas
mengindikasikan perubahan intrakranial
normal
N : 60-100 x/menit Tinggikan sedikit kepala dengan hati-hati,
RR : 16-24 x/menit cegah gerakan tiba-tiba sesuai indikasi, dan
T : 36.5-37.5°C hindari fleksi leher.
- Menunjukkan
konsentrasi dan R/ Membantu mengurangi tekanan
orientasi intrakranial
- Pupil seimbang dan
reaktif Pantau masukan dan haluaran. Catat
karakteristik urin, turgor kulit, dan keadaan
membran mukosa.

17
 - Bebas dari aktivitas R/ Hipertermi meningkatkan IWL sehingga
kejang meningkatkan risiko dehidrasi. Terutama
jika tingkat kesadaran menurun.

Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan

pasien
R/ mendengarkan suara yang
menyenangkan dari orang
terdekat/keluarga menimbulkan pengaruh
relaksasi pada beberapa pasien dan
memungkinkan untuk menurunkan TIK

Kolaborasi pemerikasaan gas darah Arteri

R/ terjadinya asidosis dapat menghambat
masuknya oksigen dan meningkatkan
iskemia serebral

Kolaborasi pemberian cairan parenteral

sesuai indikasi dengan penggunaan infus
pump
R/ meminimalkan fluktuasi dalam aliran
vaskuler

Berikan terapi sesuai indikasi

- Steroid (dexametason, metilprednisol)
R/ dapat menurunkan permeabilitas
kapiler, dan menurunkan risiko
terjadinya “fenomena rebound” ketika
menggunakan mannitol
- Klorpomasin (thorazine)
R/ untuk mengatasi kelainan postur
tubuh atau menggigil yang dapat
meningkatkan TIK
- Asetaminofen (tylenol)
R/ Menurunkan metabolisme
seluler/menurunkan konsumsi oksigen
dan risiko kejang.

3. Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan gejala infeksi

keperawatan selama 3x24 jam sistemik dan lokal
klien tidak mengalami infeksi R/ timbulnya tanda klinis infeksi
dengan kriteria hasil : merupakan indikasi perkembangan dari
meningokosemia akut atau terjadi

18
 - Klien bebas dari tanda penyebaran patogen secara
dan gejala infeksi hematogen/sepsis
- Menunjukkan - Monitor adanya disritmia dan demam
kemampuan untuk yang terus menerus
mencegah timbulnya R/ infeksi sekunder seperti
infeksi miokarditis/perikarditis dapat
- Jumlah leukosit dalam berkembang dan memerlukan intervensi
batas normal lanjut
(4.5-11.0 ribu/ul) - Berikan tindakan isolasi sebagai
tindakan pencegahan
R/ menurunkan risiko penyebaran
terhadap orang lain
- Berikan informasi kepada keluarga
untuk melakukan hand hygiene sebelum
dan setelah kontak dengan pasien
R/ meningkatkan pengetahuan keluarga
dan mencegah terjadinya infeksi pada
klien.
- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
sesuai indikasi.
R/ antibiotik yang dipilih bergantung
pada tipe infeksi dan sensitivitas
individu.

4. Setelah dilakukan tindakan - Monitor suhu tubuh klien

3x24 jam klien tidak R/ peningkatan suhu tubuh dapat
mengalami hipertermi dengan menjadi stimulus rangsang kejang
kriteria hasil : - Monitor tanda vital
R/ menambah informasi untuk
- Suhu 36.5-37.5°C menentukan intervensi
- Nadi dan respirasi - Pantau masukan dan haluaran
dalam batas normal R/ hipertermi meningkatkan IWL dan
N : 60-100 x/menit meningkatkan risiko dehidrasi
RR : 16-24 x/menit - Beri kompres hangat pada aksila, lipatan
- Tidak ada perubahan paha, dan leher
warna kulit R/ membantu vasodilatasi dan
menurunkan suhu tubuh
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
R/ mambantu menurunkan suhu tubuh,
dan mencegah terjadinya dehidrasi.
- Berikan informasi kepada keluarga
tentang penyebab dan cara mengatasi
hipertermi.
R/ meningkatkan pengetahuan keluarga.
- Kolaborasi pemberian antipiretik
ssesuai indikasi

19
 R/ membantu mengatasi hipertermi

5. Setelah dilakukan tindakan - Kaji kemampuan klien untuk melakukan

keperawatan selama 3x24 jam perawatan diri
kebutuhan ADL klien terpenuhi R/ membantu dalam
dengan kriteria hasil: mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan ADLs secara
- Klien bersih dan individual
terbebas dari bau - Berikan bantuan dalam perawatan ADLs
- Menyatakan sesuai kebutuhan
kenyamanan setelah R/ Memberikan kenyamanan kepada
dilakukan perawatan pasien
ADLs - Identifikasai kebiasaan defekasi
- Dapat melakukan ADLs sebelumnya. Tingkatkan asupan cairan
dengan bantuan dan nutrisi tinggi serat
R/ membantu mencegah konstipasi
- Pertahankan komunikasi terapeutik
sebelum melakukan perawatan ADLs
terhadap klien
R/ menimbulkan pengaruh relaksasi
pada beberapa pasien koma dan
memungkinkan untuk menurunkan TIK.
- Ajarkan keluarga tentang cara
pemberian makan melalui NGT dan
menganjurkan untuk megubah posisi
klien setiap 2 jam
R/ meningkatkan pengetahuan keluarga
dan mencegah terjadinya dekubitus.
- Kolaborasi pemberian obat laksatif
suppositoria atau pelunak feses
R/ untuk merangsang fungsi defekasi
teratur.

20
Implementasi

Tanggal No. Implementasi Respon TTD

/jam dx

2-3-2015 1,2,3 - Memberikan terapi S:- Fika

,4 sesuai program : O:
08.00 Mannitol 50 cc - Obat masuk melalui
Metronidazol 500 mg IV
Ciprofloxacim 200 mg - Tidak ada alergi
Ceftazidim 1 gr - Tidak ada odema
Omeprazole 40 mg - Tidak ada plebitis
Kalnex 500 mg
Metylprednisolon 62.5 mg
Citicolin 250 mg
Cymeven 250 mg
Bisolvon 1 ap
09.00 5 Memberikan perawatan S:- Fika
total care kepada pasien : O:
- Memandikan - Klien tampak bersih
pasien - Tidak ada bau badan
- Melakukan oral - Klien sudah BAB
hygiene - BAK : 1300 cc

09.30 5 Memberikan sonde TKTP S : - Fika

melalui NGT O:
- Sonde masuk 350 cc
- Mukosa bibir kering
10.00 1,2,3 Memonitor TTV dan status S : - fika
,4 respirasi O:
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5°C
- Klien terpasang ET
dan ventilator
mekanik dengan
mode SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration:
15, Volume tidal:
345, RR: 25 x/mnt.

21
11.00 1 Memberikan terapi S : Fika
bronkhodilator dengan O :
nebulizer - Produksi sekret
banyak
- Sekret berwarna
putih dan kental
11.30 1 Melakukan suction pada S : - Fika
ET O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak
darah
12.00 1,2,3 Memonitor TTV dan status S : - Fika
,4 respirasi O:
- Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg,
HR : 117 x/menit,
RR: 22 x/mnt,
T: 38,5°C
- Klien terpasang ET
dan ventilator
mekanik dengan
mode SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration:
15, Volume tidal:
265, RR: 22 x/mnt.
12.30 4 Memberikan kompres S : - Fika
hangat pada aksila, leher, O :
dan lipatan paha - Suhu : 38,5
- Akral teraba panas
- Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit tampak
kemerahan
- Klien tidak
menggigil
13.00 1,2 Meninggikan kepala 15° S : - Fika
dan menilai status
kesadaran O:
- Kesadaran sopor
coma
- GCS : 4 E1M2V1
- Ukuran Pupil : 4 mm

22
13.30 2,4 Memonitor balance cairan S:- Fika
O:
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
Urin : 1800 cc
IWL 24 jam : 15 x
BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2700
= -160 cc
3-3-2015 1,2,3 - Memberikan terapi S : - Fika
,4 sesuai program : O:
08.00 Mannitol 50 cc - Obat masuk melalui
Metronidazol 500 mg IV
Ciprofloxacim 200 mg - Tidak ada alergi
Ceftazidim 1 gr - Tidak ada odema
Omeprazole 40 mg - Tidak ada plebitis
Kalnex 500 mg
Metylprednisolon 62.5 mg
Citicolin 250 mg
Cymeven 250 mg
Bisolvon 1 ap
09.00 5 Memberikan perawatan S : - Fika
total care kepada pasien : O:
- Memandikan - Klien tampak bersih
pasien - Tidak ada bau badan
- Melakukan oral - Klien sudah BAB
hygiene - BAK : 1300 cc

09.30 5 Memberikan sonde TKTP S : - Fika

melalui NGT O:
- Sonde masuk 400 cc
- Mukosa bibir kering
10.00 1,2,3 Memonitor TTV dan status S : - Fika
,4 respirasi O:
- Tanda vital :
TD : 100/62 mmHg,
HR : 125 x/menit,
RR: 20 x/mnt,
T: 38,8°C
- Klien terpasang ET
dan ventilator
mekanik dengan

23
 mode SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration:
15, Volume tidal:
410, RR: 20 x/mnt.
11.00 1 Memberikan terapi S : Fika
bronkhodilator dengan O :
nebulizer - Produksi sekret
banyak
- Sekret berwarna
putih dan kental
11.30 1 Melakukan suction pada S : - Fika
ET O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak
darah
12.00 1,2,3 Memonitor TTV dan status S : - Fika
,4 respirasi O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg,
HR : 121 x/menit,
RR: 22 x/mnt,
T: 38,8°C
- Klien terpasang ET
dan ventilator
mekanik dengan
mode SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration:
15, Volume tidal:
315, RR: 22 x/mnt.
12.30 3 Memberikan kompres S : - Fika
hangat pada aksila, leher, O :
dan lipatan paha - Suhu : 38,8
- Akral teraba panas
- Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit tampak
kemerahan
- Klien tidak
menggigil

24
13.00 1,2 Meninggikan kepala 15° S : - Fika
dan menilai status
kesadaran O:
- Kesadaran sopor
coma
- GCS : 4 E1M2V1
- Ukuran Pupil : 4 mm
13.30 2,4 Memonitor balance cairan S : - Fika
O:
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x
BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600
= -60 cc
13.40 1,2 Memonitor hasil lab S : - Fika
analisa gas darah O:
PH : 7.420
BE : -6,3 mmol/L (Low)
PCO2 : 26.0 mmHg
(Low)
PO2 : 227.0 mmHg
(High)
Hematokrit : 31 %
(Low)
HCO3 : 16.6 mmol/L
(Low)
Total CO2 : 17.4
mmol/L (Low)
O2 saturasi : 100.0 %
(high)
4-3-2015 5 Memberikan sonde TKTP S : - Fika
melalui NGT O:
21.00 - Sonde masuk 400 cc
- Mukosa bibir kering
22.00 1,2,3 Memonitor TTV dan status S : - Fika
,4 respirasi O:
- Tanda vital :
TD : 92/52 mmHg,
HR : 130 x/menit,
RR: 18 x/mnt,

25
 T: 38.3°C
- Klien terpasang ET
dan ventilator
mekanik dengan
mode SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration:
15, Volume tidal:
250, RR: 18 x/mnt.
24.00 1,2,3 - Memberikan terapi S : - Fika
,4 sesuai program : O:
Mannitol 50 cc - Obat masuk melalui
Metronidazol 500 mg IV
Kalnex 500 mg - Tidak ada alergi
Metylprednisolon 62.5 mg - Tidak ada odema
Citicolin 250 mg - Tidak ada plebitis
Bisolvon 1 ap
01.00 1 Melakukan suction pada S : - Fika
ET O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak
darah
02.00 1,2,3 Memonitor TTV dan status S : - Fika
,4 respirasi O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg,
HR : 121 x/menit,
RR: 20 x/mnt,
T: 38,3°C
- Klien terpasang ET
dan ventilator
mekanik dengan
mode SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration:
15, Volume tidal:
325, RR: 20 x/mnt.
04.30 4 Memberikan kompres S : - Fika
hangat pada aksila, leher, O :
dan lipatan paha - Suhu : 38,3
- Akral teraba panas

26
 - Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit tampak
kemerahan
- Klien tidak
menggigil
05.00 1,2 Meninggikan kepala 15° S : - Fika
dan menilai status
kesadaran O:
- Kesadaran sopor
coma
- GCS : 4 E1M2V1
- Ukuran Pupil : 4 mm
05.30 2,4 Memonitor balance cairan S : - Fika
O:
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x
BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600
= -60 cc
06.00 1,2 Memonitor hasil lab S : - Fika
analisa gas darah O:
PH : 7.417
BE : -3.5 mmol/L (Low)
PCO2 : 32.1 mmHg
PO2 : 173.5 mmHg
(High)
Hematokrit : 36 %
(Low)
HCO3 : 21.5 mmol/L
Total CO2 : 18.3
mmol/L (Low)
O2 saturasi : 99.5 %
(high)

Evaluasi

27
Tanggal/ No. Evaluasi Ttd
Jam
Dx

2-3-2015 1 S: Fika
13.00 O:
- Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg, HR : 117 x/menit, RR: 22
x/mnt,
T: 38,5°C
- Klien terpasang ET dan ventilator mekanik dengan
mode SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator:
12, Pressure Inspiration: 15, Volume tidal: 265, RR:
22 x/mnt.
- Produksi sekret banyak, kental, dan berwarna putih
- Tampak retraksi dinding dada
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan status respirasi
- Lakukan suction pada ET
- Posisikan klien semi fowler untuk
memksimalkan ventilasi
- Berikan terapi bronkhodilator sesuai program
- Monitor hasil Lab Analisa Gas Darah

13.20 2 S:- fika

O:
- Keadaan Umum: Lemah,
- Tingkat kesadaran Sopor Coma dengan total GCS:
4 (E1V1M2),
- Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg, HR : 117 x/menit, RR: 22
x/mnt, T: 38,5°C
- pupil isokor, ukuran pupil: 4 mm
- Input cairan total : 2540
- Output cairan total : 2700
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda vital dan status neurologis

28
 - Pantau input dan output cairan
- Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- Berikan terapi sesuai program :
Mannitol 50 cc/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/24 jam IV
Kalnex 500 mg/8 Jam IV
Metylprednisolon 62.5 mg/8 jam IV
Citicolin 250 mg/8 Jam IV
Cymeven 250 mg/12 jam IV
Bisolvon 1 ap/8 jam IV
13.40 3 S:- fika
O:
- Lekosit : 12.1
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5°C
A : masalah risiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda vital
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Metronidazol 500 mg/8 jam IV
Ciprofloxacim 200 mg/12 jam IV
Ceftazidim 1 gr/12 jam IV

13.50 4 S:- Fika

O:
- Kulit teraba panas, akral teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5°C
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc

29
 - Output :
Urin : 1800 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2700 = -160 cc
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Lakukan kompres hangat pada aksila, lipat
paha, dan leher
- Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai
indikasi

14.00 5 S:- Fika

O:
- Klien tampak bersih
- Mulut klien bersih
- Klien makan diet sonde 200 cc
- Klien sudah BAB
- BAK 1800 cc
- Kesadaran klien Sopor coma
- GCS : 4, E1V1M2
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Monitor status defekasi
- Kolaborasi pemberian obat laksatif ketika
terjadi konstipasi

3-3-2015 1 S: Fika
13.00 O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8°C
- Klien terpasang ET dan ventilator mekanik dengan
mode SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator:

30
 12, Pressure Inspiration: 15, Volume tidal: 315, RR:
22 x/mnt.
- Produksi sekret banyak, kental, dan berwarna putih
- Tampak retraksi dinding dada
- Hasil AGD
PH : 7.420
BE : -6,3 mmol/L (Low)
PCO2 : 26.0 mmHg (Low)
PO2 : 227.0 mmHg (High)
Hematokrit : 31 % (Low)
HCO3 : 16.6 mmol/L (Low)
Total CO2 : 17.4 mmol/L (Low)
O2 saturasi : 100.0 % (high)
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan status respirasi
- Lakukan suction pada ET
- Posisikan klien semi fowler untuk
memksimalkan ventilasi
- Berikan terapi bronkhodilator sesuai program
- Monitor hasil Lab Analisa Gas Darah

13.20 2 S:- fika

O:
- Keadaan Umum: Lemah,
- Tingkat kesadaran Sopor Coma dengan total GCS:
4 (E1V1M2),
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8°C
- pupil isokor, ukuran pupil: 4 mm
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
- Balance : 2540-2600 = -60 cc

31
 A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda vital dan status neurologis
- Pantau input dan output cairan
- Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- Berikan terapi sesuai program :
Mannitol 50 cc/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/24 jam IV
Kalnex 500 mg/8 Jam IV
Metylprednisolon 62.5 mg/8 jam IV
Citicolin 250 mg/8 Jam IV
Cymeven 250 mg/12 jam IV
Bisolvon 1 ap/8 jam IV
13.40 3 S:- fika
O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8°C
- Hasil EKG sinus takikardi
- Kesadaran sopor coma, GCS : 4, E1M2V1
A : masalah risiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda vital
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Metronidazol 500 mg/8 jam IV
Ciprofloxacim 200 mg/12 jam IV
Ceftazidim 1 gr/12 jam IV

13.50 4 S:- Fika

O:
- Kulit teraba panas, akral teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8°C

32
 - Tidak ada kejang, klien tidak menggigil
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Lakukan kompres hangat pada aksila, lipat
paha, dan leher
- Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai
indikasi

14.00 5 S:- Fika

O:
- Klien tampak bersih
- Mulut klien bersih
- Klien sudah BAB
- BAK 1700 cc
- Kesadaran klien Sopor coma
- GCS : 4, E1V1M2
- Klien dibantu dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Monitor status defekasi
- Kolaborasi pemberian obat laksatif ketika
terjadi konstipasi

4-3-2015 1 S: Fika
06.00 O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3°C
- Klien terpasang ET dan ventilator mekanik dengan
mode SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator:
12, Pressure Inspiration: 15, Volume tidal: 325, RR:
20 x/mnt.
- Produksi sekret banyak, kental, dan berwarna putih
- Tampak retraksi dinding dada

33
 - Hasil AGD
PH : 7.417
BE : -3.5 mmol/L (Low)
PCO2 : 32.1 mmHg
PO2 : 173.5 mmHg (High)
Hematokrit : 36 % (Low)
HCO3 : 21.5 mmol/L
Total CO2 : 18.3 mmol/L (Low)
O2 saturasi : 99.5 % (high)
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan status respirasi
- Lakukan suction pada ET
- Posisikan klien semi fowler untuk
memksimalkan ventilasi
- Berikan terapi bronkhodilator sesuai program
- Monitor hasil Lab Analisa Gas Darah

06.20 2 S:- fika

O:
- Keadaan Umum: Lemah,
- Tingkat kesadaran Sopor Coma dengan total GCS:
4 (E1V1M2),
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3°C
- pupil isokor, ukuran pupil: 4 mm
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
- Balance : 2540-2600 = -60 cc
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda vital dan status neurologis

34
 - Pantau input dan output cairan
- Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- Berikan terapi sesuai program :
Mannitol 50 cc/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/24 jam IV
Kalnex 500 mg/8 Jam IV
Metylprednisolon 62.5 mg/8 jam IV
Citicolin 250 mg/8 Jam IV
Cymeven 250 mg/12 jam IV
Bisolvon 1 ap/8 jam IV
06.40 3 S:- fika
O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3°C
- Hasil EKG sinus takikardi
- Kesadaran sopor coma, GCS : 4, E1M2V1
A : masalah risiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda vital
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Metronidazol 500 mg/8 jam IV
Ciprofloxacim 200 mg/12 jam IV
Ceftazidim 1 gr/12 jam IV

06.50 4 S:- Fika

O:
- Kulit teraba panas, akral teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3°C
- Tidak ada kejang, klien tidak menggigil
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh

35
 - Lakukan kompres hangat pada aksila, lipat
paha, dan leher
- Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai
indikasi

07.00 5 S:- Fika

O:
- Klien tampak bersih
- Mulut klien bersih
- Klien sudah BAB
- BAK 1700 cc
- Kesadaran klien Sopor coma
- GCS : 4, E1V1M2
- Klien dibantu dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Monitor status defekasi
- Kolaborasi pemberian obat laksatif ketika
terjadi konstipasi

36