FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK) : Sonih

2. Alamat dan telepon : Kampung Sanca 2A RT 06 RW 02, Desa Sanca, Ciater, Subang.
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh √ Ibu S bekerja sebagai Tukang bantu bantu di desa
e. Wiraswasta
4. Pendidikan kepala keluarga :
a. SD tidak tamat Bapak
b. SD √
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/PT

5. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub dg KK umur Pendidikan
kelami
n
1 Sonih P Ibu 65 tahun SD
2 Sani Komalasari P Anak 45 tahun SD
Genogram

Keterangan

: Meninggal : Perempuan : Tinggal serumah

: Ikatan pernikahan : Aborsi

: Dengan Penyakit Hipertensi

: Laki-laki

6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent) √
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia Keluarga yang terdiri dari suami istri yang sudah
lanjut usia

7. Suku bangsa :
a. Sunda
√ Keluarga mengatakan lahir dan tinggal di
Subang, keluarga menggunakan bahasa sunda sebagai bahasa sehari-hari.
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan .............................

8. Agama :
a. Islam √
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
 e. Budha
9. Status sosial ekonomi keluarga :
a. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS)
b. KS I √ Keluarga dapat memenuhi kebutuhan dasarnya
secara minimal : melaksanakan ibadah menurut agama, makan minimal 2x sehari, pakaian
yang berbeda (sehari-hari/ bekerja/ berpergian), lantai bukan dari tanah, anggota keluarga
yang sakit berobat ke fasilitas kesehatan.
c. KS II
d. KS III
e. KS III Plus
10. Aktifitas rekreasi keluarga : Ibu I mengatakan jarang jalan-jalan karena kesibukannya mengurus
rumah, keluarga sering menonton TV sebelum tidur atau akhir pekan.

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut √ ibu S sudah berusia 65 tahun
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : Tidak ada tugas perkembangan keluarga
yang belum terpenuhi.
13. Riwayat keluarga inti : Ibu S memiliki penyakit Hipertensi. Keluarga Ibu S memiliki riwayat
penyakit Hipertensi yakni dari ibunya, ibu S sering Kontrol mengenai Hipertensi ke Praktik dokter
pratama setiap sebulan sekali, keluarga pergi ke puskesmas garuda untuk cek kontrol kesehatan.
14. Riwayat keluarga sebelumnya : Keluarga ibu S mengatakan mengetahui mengenai penyakit yang
diderita keluarga sebelumnya.

III. Pengkajian lingkungan

15. Karakteristik rumah :
Luas bangunan rumah yang ditempati sekitar 30 m2 terdiri dari 1 ruangan persegi panjang yang
dijadikan kamar tidur, ruang tamu dan tempat menyimpan perabot rumah tanpa ada pembatas.
Lantai rumah terbuat dari keramik dengan keadaan cukup bersih dan penataan kurang rapi
karena banyak pakaian dan tas yang menggantung. Penerangan dan ventilasi kurang karena
 jendela yang kurang memadai juga kurang terpapar sinar matahari, selain itu atap disana tidak
terlalu tinggi dan temboknya lembab juga dingin. Sumber air yang digunakan yaitu sumur
saudaranya. Dapur dan kamar mandi berada di luar rumah tepatnya di depan rumah bersama
halaman seluas 1x0,5 m2.

Dapur Kamar U
Mandi

B S
Pintu Ruang Keluarga Kamar Tidur
Masuk
S

Ruang Tamu

Denah Rumah Keluarga Ibu S

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : Keluarga Ibu S hidup dilingkungan pedesaan,
sebagian warga bekerja sebagai buruh dan petani, aktivitas yang biasa diadakan Kerja bakti,
interaksi antar warga erat terjalin didukung juga oleh jarak antar rumah yang saling berdekatan.
17. Mobilitas geografis keluarga : Semenjak menikah sampai saat ini keluarga Ibu S menempati
tempat tinggalnya yang sekarang.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Ibu S mengatakan keluarga jarang
berkumpul dan ia telah bercerai dengan suaminya. Ibu S sering mengikuti pengajian dan kerja
bakti yang diadakan disekitar rumahnya. Keluarga sering berinteraksi dengan masyarakat
sekitar.

IV. Struktur keluarga

19. Sistim pendukung keluarga : Ibu S memiliki hipertensi dan asma. Keluarga Ibu S memiliki
riwayat penyakit Hipertensi yakni dari ibunya, ibu S sering Kontrol mengenai Hipertensi
maupun asma ke Praktik Dokter Pratama setiap seminggu sekali, keluarga pergi ke Praktik
Dokter Pratama untuk cek kontrol kesehatan. Keluarga tidak memiliki fasilitas penunjang
seperti alat cek kesehatan pribadi, keluarga menggunakan fasilitas kesehatan seperti
puskesmas dan praktik dokter.
20. Pola komunikasi keluarga : Komunikasi pada keluarga terbuka dan dua arah antara ibu S dan
anaknya, komunikasi keluarga sering dilakukan.
21. Struktur kekuatan keluarga : Keluarga Ibu S adalah keluarga lansia yang terdiri suami dan istri
yang sudah lanjut usia dan Sebagian anak-anaknya sudah berpisah membangun keluarga
 sendiri, namun masih saling memperhatikan satu sama lain, dalam mengambil keputusan biasa
dilakukan oleh ibu S.
22. Struktur peran : Ibu S sebagai kepala keluarga, pencari nafkah, ibu dari anaknya, dan nenek
dari cucunya.
23. Nilai atau norma keluarga : Norma dalam keluarga disesuaikan dengan ajaran agama islam,
keluarga juga menganggap penyakitnya ini sebagai pengaruh usia yang sudah tua.

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : Keluarga memiliki rasa menyayangi dan melindungi satu sama lain dilihat dari
anak ibu S mengantar ibu S ke fasilitas kesehatan.
25. Fungsi sosialisasi : Keluarga juga termasuk aktif dalam bersosialisasi dengan tetangga dan
masyarakat sekitar.
26. Fungsi perawatan kesehatan :
a. keluarga mengetahui masalah kesehatan dari petugas kesehatan ketika kontrol
b. keluarga meminum obat (rutin) yang diberikan dokter
c. keluarga jarang melakukan aktivitas fisik, karena kesibukan dalam bekerja
d. keluarga tidak memanfaatkan sumber air disamping rumahnya karena dirasa kotor,
keluarga mengkonsumsi air bersih dari sumur bor milik saudaranya
e. keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk kontrol atau berobat
27. Fungsi reproduksi : ibu S memiliki 1 orang anak
28. Fungsi ekonomi : Sumber penghasilan hanya dari Ibu S yang bekerja sebagai tukang bantu di
desa dan sesekali uang kiriman dari anak-anaknya

VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang stressor : Stressor jangka pendek yaitu keluhan
kesehatan yang dirasakan ibu S, karena akhir akhir ini gejala sering kambuh. Stressor jangka
panjang yaitu Ibu S sering mengalami gelisah, jantung berdebar, kepala pusing saat terjadinya
hipertensi
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : Keluarga beradaptasi dengan penyakit
yang diderita ibu S
31. Strategi koping yang digunakan : Ibu S makan secara teratur, mengkonsumsi timun dan sering
berobat ke dokter
32. Strategi adaptasi disfungsional : Ibu S mengatakan keluhannya akhir akhir ini sering terasa
kambuh
VII. Pemeriksaan fisik
No Aspek yang Dikaji Ibu S Anak S

1 Keadaan umum Baik Baik

- TD 150/90 mmHg 160/90 mmHg
- Nadi 75 x/menit 80 x/menit
- TB 145 cm 148 cm
- RR 22 x/menit 20 x/menit
- Berat badan 50 Kg 48 kg
- Kesadaran Composmentis Composmentis
2 Kepala
- Bentuk Simetris Simetris
- Kulit kepala Bersih Bersih
- Warna rambut Sedikit beruban Beruban
- Kebersihan Sedikit berminyak Bersih
3 Mata
- Penglihatan Jelas Jelas
- Bentuk Simetris Simetris
- Pupil Isokor Isokor
- Sklera Putih keruh Putih keruh
- Konjungtiva Merah muda Merah muda
- Alat bantu baca Tidak ada Tidak ada
4 Hidung
- Bentuk Simetris Simetris
- Penciuman Baik Baik
5 Telinga
- Bentuk Simetris Simetris
- Pengeluaran Cairan Tidak ada Tidak ada
- Pendengaran Baik Baik
6 Mulut
- Mukosa bibir Kering Lembab
- Gigi ada caries ada caries
- Kebersihan Bersih Bersih
7 Leher
- Pembesaran KGB Tidak ada Tidak ada
- Peningkatan JVP Tidak ada Tidak ada
8 Dada
- Bentuk Simetris Simetris
- Bunyi nafas Vesikuler Vesikuler
- Bunyi Jantung S1 S2 reguler S1 S2 reguler
9 Abdomen
- Bentuk Simetris Simetris
- Asites Tidak ada Tidak ada
- Pembesaran Hepar Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
10 Ektremitas Atas
- Turgor Elastis Elastis
- Lesi Tidak ada Tidak ada
- CRT <3 detik <3 detik
- Kekuatan otot 5 5 5 5
 Ekstremitas Bawah Elastis Elastis
- Turgor < 3 detik < 3 detik
- CRT Tidak ada Tidak ada
- Lesi
5 5 5 5
- Kekuatan otot

VIII. Harapan keluarga

Keluarga Ibu S mengharapkan bahwa penyakitnya tidak kambuh lagi dan dapat menjaga
kesehatannya secara optimal, keluarga mengharapkan tenaga kesehatan dapat membantu dan
meningkatkan kesehatan keluarga ibu S.

IX. Keluarga Mandiri

Tgl Mslh Mslh Kriteria Keluarga Mandiri Kategori

Simpulan
Kes. Kep.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 V V - V V V V V - - KM II
2 2 v - - V V V V V - - KM II

Keluarga Mengetahui Masalah Kesehatan Dengan Kriteria :

1. Keluarga Dapat Menyebutkan Pengertian, Tanda, Dan Gejala Dari Masalah Kesehatan
Yang Ada
2. Keluarga Dapat Menyebutkan Faktor Penyebab Masalah Kesehatan
3. Keluarga Dapat Menyebutkan Faktor Yang Mempengaruhi Masalah Kesehatan
4. Keluarga Memiliki Persepsi Yang Positif Terhadap Masalah
Keluarga Mau Mengambil Keputusan Untuk Mengatasi Masalah , Dengan Kriteria:
5. Masalah Kesehatan Dirasakan Keluarga
6. Keluarga Dapat Mengungkapkan / Menyebutkan Akibat Dari Masalah Kesehatan
Tersebut
7. Keluarga Dapat Membuat Keputusan Yang Tepat Tentang Penanganan Masalah
Kesehatan Tersebut
Keluarga Mampu Merawat Anggota Keluarga Dengan Masalah Kesehatan , Dengan Kriteria :

8. Keluarga Mampu Menggali & Memanfaatkan Sumber Daya Dan Fasilitas Yang
Diperlukan Untuk Perawatan
9. Keluarga Dapat Terampil Melaksanakan Perawatan Pada Anggota Keluarga
10. Keluarga Mampu Memodifikasi Lingkungan Yang Mendukung Kesehatan
  KELUARGA MANDIRI I : SKOR 1 - 4
 KELUARGA MANDIRI II : SKOR 5 – 7
 KELUARGA MANDIRI III : SKOR 8 – 10
 KELUARGA MANDIRI IV : SKOR 10

1.      Keluarga Mandiri Tingkat I

 Menerima petugas perawatan kesehatan.
 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan.
2.      Keluarga mandiri Tingkat II √

 Menerima petugas perawatan kesehatan.

 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan
 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
 Melakuka perawatan sederhana sesuai dengan yang dianjurkan
3.      Keluarga Mandiri Tingkat III
 Menerima petugas perawatan kesehatan
 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan
 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
 Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan yang di anjurkan
 Memanfaatkan fasilitas yankes secara aktif
 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
4.      Keluarga Mandiri Tingkat IV
 Menerima petugas perawatan kesehatan
 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan
 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
 Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan yang dianjurkan
 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif