YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No 110 Telp/Fax. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. R Pendidikan : SMP
Umur : 70 Tahun Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Katolik Alamat : JL. Bukit Indah
Suku : Dayak Nomor Telpon :-

b. Komposisi Keluarga
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Ny. A P 34 Tahun Anak Pedagang SMK
2. Tn. J L 44 Tahun Menantu Tukang Parkir SMK
3. An.Z L 11 Tahun Cucu Pelajar SD
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram

Gambar 1. Genogram Keluarga Tn. R

 d. Tipe Keluarga
a) Jenis tipe keluarga: Tipe extended family yaitu dalam keluarga terdiri dari bapak, anak,
menantu dan cucu.
b) Masalah yang terjadi dg tipe tersebut: tidak ada
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: suku dayak

b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan: tidak bertentangan dengan

masalah kesehatan.
 f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
Tn. R beragama Katolik serta anak, menantu dan cucu beragama yang sama, setiap hari minggu
Tn.R ke gereja dan setiap ada keliatan di gereja.

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah: Tn .R yang berkerja sebagai buruh,
Anaknya yang berjualan di arung dan Menantu yang bekerja sebagai tukang parkir
b) Penghasilan:
Tukang parkir : 900.000,00
Anak : 1.500.000,00+
2.400.000,00
c) Upaya lain: bertani
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) : : televisi, kipas angin,
sepeda, 2 almari, 1 set kursi tamu.

e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:

Makan : 350.000,00

Listrik : 150.000,00

Lain : 300.000,00+

800.000,00

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:

Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan
menonton televisi bersama dirumah, rekreasi di luar rumah
kadangkadang tidak pernah dilakukan.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Tahap perkembangan keluarga Tn.R merupakan tahap VIII keluarga usia lanjut.

b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

Tahap perkembangan keluarga Tn.R merupakan tahap VIII keluarga usia lanjut.

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
a) Tn. R sebagai Kepala Keluarga jarang sakit mempunyai hipertensi sejak 10 th yang lalu,

rutin kontrol kepuskesmas 1 bulan sekali untuk cek lab dan mengambil obat rutin, tidak

mempunyai masalah dengan istirahat, makan maupun kebutuhan dasar lainnya mempunyai

penyakit hipertensi pada saat pengkajian :

 TD : 140/85 mmhg S : 37 celcius BB : 55 Kg

N : 84 x/m R : 20 x/m TB : 160 cm

b) Tn. J jarang sekali sakit tidak mempunyai masalah kesehatan yang serius, tidak ada masalah

istirahat, makan maupun kebutuhan dasar yang lain, tidak mempunyai keturunan hipertensi.

Merokok sejak usia 20 tahun.

c) Ny. A jarang sakit tidak mempunyai masalh dengan istirahat, makan, maupun kebuthan dasar

yang lainnya.

d) An.Z jarang sakit tidak mempunyai masalah kesehatan. Imunisasi sudah lengkap.

b) Riwayat penyakit keturunan:

Tn. R menderita hipertensi tapi keluarganya Tn.R dari pihak Bapak/ Ibu tidak
ada yang menderita hipertensi.

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio/ Masalah
No Nama Umur BB Yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan
dilakukan
Campak
1 Tn. R 70 55 sehat Sudah lengkap hipertensi rutin kontrol
Tahun kg kepuskesmas
1 bulan sekali
untuk cek lab
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :
Pukesmas
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
Tn. R menderita hipertensi tapi keluarganya Tn.R dari pihak Bapak/ Ibu tidak ada yang menderita
hipertensi.
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: 6 x 6 m
b) Tipe rumah: 36
c) Kepemilikan: pribadi
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: 2 kamar
e) Ventilasi/jendela: jendela
f) Pemanfaatan ruangan: ruang kumpul keluarga
g) Septic tank: ada/tidak …tidak ada…letak ……...……………………………
h) Sumber air minum: sumur bor
i) Kamar mandi/WC: kamar mandi 1 wc 1
j) Sampah:…………………………………limbah RT ………………………….
k) Kebersihan lingkungan: bersih
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan: Hubungan antar tetangga saling membantu, bila ada tetangga yang
membangun rumah dikerjakan saling gotong royong.
b) Aturan/kesepakatan:sabtu bersih karena setiap hari sabtu jadwal gtong royong
bersama
c) Budaya:
c. Mobilitas Geografis Keluarga: Sebagai penduduk Kota Palangka Raya, tidak pernah
transmigrasi maupun imigrasi.
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
Kebiasaan Tn. R dilingkungan sekitarnya, yaitu
Tn. R selalu berkumpul dan berkomunikasi dengan
tetangga pada waktu siang hari, kebiasaan lain dari
masyarakat di lingkungan sekitar rumah selalu
melaksanakan kerja bakti.

e. Sistem Pendukung Keluarga :

Jumlah anggota keluarga yaitu 4 orang, ke puskesmas datang sendiri.

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:
Anggota keluarga menggunakan bahasa Dayak dalam berkomunikasi sehari-
harinya dan mendapatkan informasi kesehatan dari petugas kesehatan dan
televisi.
b. Struktur Kekuatan Keluarga: Tn.R menderita penyakit hipertensi, anggota keluarga
lainnya dalam keadaan sehat.
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga) :
Formal :
Tn.R sebagai Kepala Keluarga, Ny.A sebagai anak, Tn.j sebagai menantu, An.Z
 sebagai cucu
Informal : Tn.R dibantu anaknya juga membantu mencari nafkah.

d. Nilai dan Norma Keluarga

Keluarga percaya bahwa hidup sudah ada yang mengatur, demikian pula dengan sehat dan sakit
keluarga juga percaya bahwa tiap sakit ada obatnya, bila ada keluarga yang sakit dibawa ke RS
atau petugas kesehatan yang terdekat.

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Hubungan antara keluarga baik, mendukung bila ada yang sakit langsung dibawa ke
petugas kesehatan atau rumah sakit.

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: baik
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: baik
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
Tn. R
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: Bersih-bersih rumah
e) Partisipasi dalam kegiatan social: bergotong royong
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: cukup mengetahui
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat: tepat an cepat
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang
sakit ke puskesmas dengan petugas kesehatan.

d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:

keluarga selalu membersih lingkungan dan rumah
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat: jika sakit keluarga selalu cek ke pukesmas/rumah sakit terdekat atau kepada
petugas kesehatan
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: tidak ada
b) Akseptor: Ya ……-…..yang digunakan…………-…... lamanya
……........-.........
c) Akseptor: Belum …-…..., alasannya: ……………………-………………..........
d) Keterangan lain: ……………-……………………………………………..........
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: Keluarga selalu memeriksakan anggota
keluarga yang sakit ke puskesmas dengan petugas kesehatan.
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: dapat bantuan sosial

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: Tn.R sering mengeluh pusing
b. Stressor jangka panjang: Tn.R khwatir karena tekanan darahnya tinggi.
c. Respon keluarga terhadap stressor: Kemampuan keluarga dalam merespon terhadap
situasi dan stresor Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke
puskesmas dengan petugas kesehatan.
d. Strategi koping: Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan
masalah yang ada.
e. Strategi adaptasi disfungsional: Tn. R bila sedang sakit pusing maka dibuat tidur
atau istirahat.

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi:
cukup terpenuhi
Upaya lain: tidak ada
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : Tn. R
Umur : 70 Th
L/P :L
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh tani
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini :
Tn. R sering mengeluh pusing
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Tn. R menderita hipertensi

d. Tanda-tanda vital: TD : 140/85 mmhg S : 37 celcius BB : 55 Kg

N : 84 x/m R : 20 x/m TB : 160 cm

Hasil pemeriksaan laboratorium (cholesterol) : 200 mg/dl

e. Kepala :
simetris, berambut bersih berwarna putih, muka tidak pucat
f. Mata :
konjungtivitis merah muda, sklera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah.
g. Hidung :
lubang hidung normal simetris, pernafasan vesikuler.
h. mulut :
bibir tidak kering, tidak ada stomatitis
i. telinga :
pendengaran masih normal tidak ada keluar cairan dari telinga

j. Leher :
 tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis

K. Dada :
simetris, tidak ada tarikan intercostae vokal feminus dada kanan dan kiri sama, terdengar suara
sonor pada semua lapanag paru, suara jantung pekak, suara nafas vesikuler

l. Perut :
simetris, tidak tampak adanya benjolan, terdengar suara tympani, tidak ada nyeri tekan.
m. Extremitas :
tidak ada oedema, masih dapat gerak aktif.
n. Eliminasi :
BAB biasanya 1 kali sehari, BAK 4-5 kali sehari

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya: Keluarga berharap pada petugas kesehatan agar
meningkatkan mutu pelayanan dan membantu masalah Tn. R.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada: Keluarga berharap pada petugas kesehatan agar
meningkatkan mutu pelayanan dan membantu masalah Tn. R.

Palangka Raya, 9 April 2022

Edina

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

CONTOH:

No. Pemeriksaan Tn. R Ny. A Tn. J An. Z

Kepala simetris, Simetris, Simetris, Simetris,

berambut bersih berambut bersih, berambut bersih, berambut bersih,
berwarna putih, bewarna hitam. bewarna hitam. bewarna hitam.
muka
tidak pucat
TTV TD : 140/85 TD : 100/79 TD : 100/75 -
mmhg mmhg mmhg
BB, TB, PB 55 kg, 160 cm 45 kg, 152 cm 58 kg, 170 cm

Mata konjungtivitis konjungtivitis konjungtivitis

 merah muda, merah muda, merah muda,
sklera putih sklera putih sklera putih
terdapat
gambaran tipis
pembuluh darah
Hidung lubang hidung lubang hidung lubang hidung
normal simetris, normal simetris, normal simetris,
pernafasan pernafasan pernafasan
vesikuler. vesikuler. vesikuler.
Mulut bibir tidak bibir tidak bibir tidak
kering, tidak ada kering, tidak ada kering, tidak ada
stomatitis stomatitis stomatitis
Leher tidak ada tidak ada tidak ada
pembesaran pembesaran pembesaran
kelenjar tyroid, kelenjar tyroid, kelenjar tyroid,
limfe dan vena limfe dan vena limfe dan vena
jugularis jugularis jugularis
Dada simetris, tidak simetris, tidak simetris, tidak
ada tarikan ada tarikan ada tarikan
intercostae vokal intercostae vokal intercostae vokal
feminus dada feminus dada feminus dada
kanan dan kiri kanan dan kiri kanan dan kiri
sama, terdengar sama, terdengar sama, terdengar
suara sonor pada suara sonor pada suara sonor pada
semua lapanag semua lapanag semua lapanag
paru, suara paru, suara paru, suara
jantung pekak, jantung pekak, jantung pekak,
suara nafas suara nafas suara nafas
vesikuler vesikuler vesikuler
Perut simetris, tidak simetris, tidak simetris, tidak
tampak adanya tampak adanya tampak adanya
benjolan, benjolan, benjolan,
terdengar suara terdengar suara terdengar suara
tympani, tidak tympani, tidak tympani, tidak
ada nyeri tekan. ada nyeri tekan. ada nyeri tekan.
Tangan

Kaki
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :
Tanggal Analisa:

Diagnosa
No. Tanggal Data
keperawatan
1. 08 April 2022 DS : Manajemen kesehatan
- Keluarga mengatakan kurang keluarga
memahami cara merawat. tidak efektif
- Keluarga mengatakan makanan
Tn”R” sama dengan
keluarga yang lain
- Pola tidur Tn”R” tidak sesuai
dan kurang dari kebutuhan
- Tn “R” mengatakan khawatir
tensinya semakin tinggi dan stroke
semakin parah
- Keluarga kurang memahami
cara mengenal masalah Tn “R” yang
khawatir tensinya akan bertambah
tinggi
DO :
Keluarga tampak bingung dengan
penyakit yang diderita
Tn.R
TD : 140/85 mmHg
N : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt
 FORMAT SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Score Bo Nilai Pembenaran

bot
1 Sifat masalah Rasa takut menyebabkan
keadaan 3 1 3/3 x1= peningkatan TD yang dapat
masalah 1 memperburuk keadaan
2
Kemungkinan 1 2 Pemberian penjelasan yang
masalah dapat 1/2 x2=1 tepat dapat membantu
diubah sebagian menurunkan rasa takut
3 Potensial Penjelasan dapat membantu
masalah untuk 2 1 2/3x1=0. mengurangi rasa takut
dicegah cukup 6
4 Menonjolnya Keluarga menyadari dengan
masalahmasalah 1 1 mematuhi diet yang
tidak perlu 1/2x1=0. dianjurkan dapat
5 mengrangi rasa khawatir
ditangani
Tn”R”
Jumlah 3.1
 FORMAT INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Diagnosa Keperawatan Keluarga Tujuan Intervensi Rasional

Manajemen kesehatan keluarga
tidak efektif berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga
merawat dalam mengenal
masalah anggota
Setelah dilakukan kunjungan
rumah 3x diharapakan keluarga
mampu memberikan perawatan
pada Tn. R dengan kriteria hasil :
1. Adanya usaha untuk tidur
1. Berikan penjelasan pada
keluarga tentang diet yang
sesuai untuk penderita
hipertensi yaitu diet rendah
garam, rendah lemak dan
1. Asupan garam yang tinggi dapat
mengganggu keseimbangan
natrium alami yang ada dalam
tubuh. Kadar natrium dalam tubuh
bisa meningkat, sehingga
keluarga dengan hipertensi sesuai kebutuhan
2. Periksa secara teratur ke
pelayanan kesehatan
3. Ungkapan Tn R tidak takut
4. Wajah Tn R tampak relaks
kolesterol menyebabkan retensi natrium,
kemudian hal ini dapat
meningkatkan tekanan yang
diberikan oleh aliran darah
terhadap dinding pembuluh darah.

2. Pengelolaan hipertensi harus

2. Anjurkan pada keluarga untuk
mengkonsumsi makanan sesuai
dengan diet hipertensi
dilakukan dengan komprehensif
bukan hanya kuratif saja harus
didukung dengan asupan yang
tidak mengakibatkan perburukan
kondisi.
Diagnosa Keperawatan Keluarga
Tujuan Intervensi
3. Anjurkan pada keluarga untuk
jadwal tidur Tn. R
4. Anjurkan kepada keluarga
memeriksakan Tn. R secara
teratur
5. Melatih dan mengajarkan
senam hipertensi
Rasional
3. Tekanan darah mereka secara
alami naik dan turun dalam pola
berputar selama sepanjang hari.
Cenderung naik di tengah hari dan
mencapai angka terendah di
tengah malam, saat waktunya
mencapai tidur dalam.
4. Resiko berbahaya yang mungkin
ditimbulkan hipertensi, alangkah
baiknya mencegah daripada
mengobati dengan melakukan
pemeriksaan tekanan darah
untuk deteksi dini hipertensi
5. Latihan dan olah raga pada usia
lanjut dapat mencegah atau
 melambatkan kehilangan
fungsional, bahkan latihan yang
teratur dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas yang
diakibatkan oleh penyakit
kardiovaskuler.

FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Sambungan Tabel 6. Catatan Perkembangan

No Dx Keperawatan Implementasi Catatan Perkembangan

2. Manajemen kesehatan Selasa, 3 Juli 2018

keluarga tidak efektif Pukul 10.00 WIB
berhubungan dengan
S : Keluarga mengatakan sudah menyendirikan
ketidakmampuan 1. Menganjurkan pada keluarga makanan Tn. R dengan anggota keluarga
keluarga merawat dalam memerikasakan Tn. R setiap minggu dan O : Tn. R mengatakan sudah tidak takut lagi dengan
 mengenal masalah
anggota keluarga dengan
hipertensi
No Dx Keperawatan
3. Manajemen kesehatan Rabu, 4 Juli 2018
keluarga tidak efektif Pukul 08.00 WIB
berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga 1.
merawat dalam mengenal
masalah anggota keluarga
dengan hipertensi 2.
minum obat secara teratur.
2. Memberikan penjelasan pada keluarga
tentang diet yang sesuai dengan hipertensi
pada makanan yang diberikan Tn. R harus tensinya
benar-benar rendah garam, mengurangi Makanan yangdisajikan untuk Tn. R nasi, sayur asam,
makanan berlemak lauk tahu, tempe garing
Makanan untuk Tn. R dan anggota keluarga yang lain
3. Menganjurkan pada keluarga untuk tersendiri
mengatur pola tidur pada siang hari Wajah Tn. R tampak lebih relaks
sebaiknya digunakan untuk istirahat A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Implementasi Catatan Perkembangan
Menganjurkan pada keluarga S : Keluarga mengatakan sudah menyendirikan makanan Tn.
memerikasakan Tn. R setiap minggu dan R dengan anggota keluarga
minum obat secara teratur. O : Tn. R mengatakan sudah tidak takut lagi dengan tensinya
Memberikan penjelasan pada keluarga Makanan yangdisajikan untuk Tn. R nasi, sayur asam, lauk
 tentang diet yang sesuai dengan hipertensi tahu, tempe garing
pada makanan yang diberikan Tn. R harus Makanan untuk Tn. R dan anggota keluarga yang lain
benar-benar rendah garam, mengurangi tersendiri
makanan berlemak Wajah Tn. R tampak lebih relaks
3. Menganjurkan pada keluarga untuk A : Tujuan tercapai
mengatur pola tidur pada siang hari P : Lanjutkan intervensi
sebaiknya digunakan untuk istirahat
4. Melatih dan mengajarkan senam
hipertensi.