PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Kelompok II

Tempat Praktek : Desa Towangsan, Gantiwarno, Klaten
Tanggal Praktek : 18 Agustus – 20 September 2019
Tanggal Pengkajian : 17 September 2019

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

A. Identitas
Pasien Penanggung jawab
Nama : Ny. U -
No RM :- -
Umur : 65 tahun -
Agama : Islam -
Alamat : Tosadu 16/07, Towangsan -
Pendidikan terakhir : SD -
Pekerjaan terakhir : IRT -
Tanggal masuk : -
Hub. dengan pasien :- -

B. Genogram
 Keterangan:
: laki-laki meninggal : garis keturunan
: perempuan meninggal : garis perkawinan
: laki-laki hidup : tinggal dlm 1 rumah
: perempuan hidup
: pasien perempuan
: pasien laki-laki

Ny.U mengatakan bahwa dia mempunyai 4 orang anak, semua anak berada di
luar kota untuk bekerja, dan Ny U tinggal bersama anak yang terakhir.
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama saat ini :
Ny.U mengatakan sering pusing nggilyer dan nyeri kepala menjalar sampai
tengkuk dan terasa cengeng.
2. Riwayat kesehatan keluarga :
Ny.U mengatakan dalam keluarganya tidak mengalami penyakit menular seperti
Hepatitis, TBC, HIV/AIDS dan penyakit menurun seperti asma, dalam satu
keluarganya hanya Ny.U yang masih hidup dan ke 4 anaknya yang saat ini
merantau keluar kota, kecuali anak yang terakhir.
3. Riwayat Alergi :
Ny.U mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik alergi terhadap makanan,
debu, lingkungan atau alergi obat.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Composmetis,
GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6
3. Nyeri
Ny.U memijit kepala ketika merasa sakit/nyeri
P : Nyeri karena peningkatan tekanan vaskuler serebral
 Q : Nyeri senut-senut
R : Kepala menjalar ke tengkuk
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
4. Status gizi : BB saat ini : 50 kg Tb : 158 cm
5. IMT : 20,02
a. Berat badan cukup ideal
b. Ny.U mengatakan nafsu makan berkurang, Ny.U tidak menghabiskan porsi
makan, makan hanya ½ piring saja.
c. Hasil skore MNA adalah 9 (berisiko malnutrisi)
5. Personal Hygine
a. Mandi : Ny.U mengatakan mandi 2x sehari pada pagi jam 06.30 wib. dan sore
hari jam 17.00 wib.
b. Berhias/ Berpakaian : Ny.U dapat melakukan aktivitas secara mandiri
diantaranya dapat berdandan, menyisir rambut, memakai kerudung, memakai
baju.
c. Berdasarkan nilai Indeks Katz Ny.U mendapat Nilai A (Mandiri) dimana Ny.U
dapat melakukan aktivitas secara mandiri tanpa adanya alat/bantuan dari orang
lain.

6. Sistem persepsi sensori

a. Pendengaran : Ny.U tidak mengalami penurunan pada fungsi pendengaran,
dimana ketika pasien diajak bicara dengan intonasi suara yang biasa pasien bisa
mendengar. Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, simetris, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan kongenital.
b. Penglihatan : Ny.U mengalami penurunan fungsi penglihatan, diman Ny.U
mengatakan ketika melihat objek dengan jarak 1-2 meter merasa kabur.
Keadaan penglihatan konjungtiva tidak anemis, sklera putih, pupil isokor, Ny.U
menggunakan alat bantu kaca mata.
c. Pengecap/Penghidu : Ny.U tidak mengalami penurunan fungsi penghidu,
hidung bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada pembesaran polip, dapat
 merasakan bau, membran mukosa lembab, bicara normal, gigi lengkap, indera
penghidu dan pengecap masih berfungsi dengan baik.
d. Peraba : Fungsi peraba Ny.U masih baik, dimana Ny.U dapat merasakan panas,
dingin, nyeri, dapat meraba benda seperti bantal, kursi, kasur,dll.
7. Sistem pernafasan (dada)
a. Inspeksi : bentuk simetris, bersih, warna sawo matang, tidak ada lesi, RR :
22x/menit, batuk (-), pilek (-)
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru kanan-kiri semetris, taktil
fremitus teraba simetris, tidak ada massa.
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler paru kanan dan kiri (+/+), Whezing (-)
8. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : ictus cordis terlihat
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : S1/S2 terdengar suara ‘Lup-Dup’, palpitasi (+)
Tekanan darah : 200/110 mmHg
Nadi : 84 .x/menit
Capillary Refill : 2 detik
9. Sistem saraf pusat
a. Kesadaran : Composmetis, GCS : 15 E:4 V:5 M:6
b. Orientasi waktu : Ny.U masih dapat mengingat hal-hal seperti tanggal, hari,
tahun, dan bulan sekarang.
c. Orientasi orang : Ny.U mengatakan tidak mudah mengingat, seperti nama
mahasiswa yang melakukan pengkajian, akan tetapi Ny.U dapat mengingat
nama anaknya, saudara kandungnya, dan suaminya. Skor SPMSQ : 1 (fungsi
intelektual utuh), Skor MMSE : 22 (tidak terjadi kerusakan kognisi)
10. Sistem gastrointestinal
a. Nafsu makan
Ny.U mengatakan nafsu makan berkurang, Ny.U tidak menghabiskan porsi
makan, makan hanya ½ piring saja.
b. Pola makan
 Ny.U makan 3x sehari, makan tidak habis hanya ½ piring makan, Ny.U
mengatakan tidak mengalamai kesulitan untuk mengunyah makanan, Ny.U
makan sayur dan buah, Ny.U sering makan biskuit, Ny.U minum sehari 4-6
gelas (800 cc)
c. Abdomen
1) Inspeksi : bentuk simetris, warna sawo matang, tidak ada lesi, supel
2) Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
3) Perkusi : Thympani
4) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
BAB : Ny.U mengatakan tidak mengalami gangguan BAB, BAB 1
kali sehari pada pagi hari dengan warna kuning, konsistensi lembek,
berbau khas feses, Ny.U mengatakan belum pernah meminum obat
pencahar
11. Sistem musculoskeletal
a. Rentang gerak
Rentang gerak : anggota gerak bagian atas dan bawah lengkap, jari-jari
lengkap, tidak ada edema, turgor kulit elastis, tidak ada varises, kekuatan otot
bagian atas : 5/5 sedangkan otot bagian bawah : 5/5, kaki merasa pegal pegal
dan keju ketika berjalan. Screning Fall hasil 4 Inchi (berisiko roboh), The
Timed Up and Go Test : durasi 24 detik (risiko sedang untuk jatuh)
5 5
5 5
Sinistra Dekstra
12. Sistem integument
Kulit Ny.U berwarna sawo matang, berkeriput, elastisitas berkurang, tidak ada
luka. Skala norton hasil skoring 19 (potensi dikubitus kecil sekali/tidak terjadi)
13. Sistem reproduksi
Ny.U sudah tidak menstruasi, Ny.U mempunyai suami yang saat ini sudah
meninggal dan mempunyai 4 orang anak serta mempunyai cucu.
14. Sistem perkemihan
 BAK: Ny. U mengatakan tidak ada masalah dalam BAK, BAK sehari 6-8 kali
sehari dengan warna kuning jernih, berbau khas urin. Inkontinensia : Ny.U tidak
mengalami inkontinensia, karena dapat mengontrol waktu berkemih

6. Data Penunjang
1. MMSE
2. SPMSQ
3. Skala Norton
4. Indeks Penilaian Katz
5. Apgar Keluarga
6. Screning Fall
7. The Timed Up and Go
8. MNA
: 22 (tidak terjadi kerusakan kognisi)
: 1 (Fungsi intelektual utuh)
: 19 (potensi dikubitus kecil sekali/tidak terjadi)
: A (Mandiri)
: 5 (disfungsi keluarga sedang)
: 4 Inchi (berisiko roboh)
: 24 detik ( Risiko sedang untuk jatuh )
: 9 (berisiko malnutrisi)

7. Terapi yang diberikan

-

8. Psikososial Budaya dan Spiritual

1. Psikologis
Ny.U mengatakan sekarang tinggal bersmaa anak nya. Ny U mengatakan nyaman
tinggal bersama anaknya.
2. Sosial
Ny.U selalu mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat seperti pengakian,
yasinan, senam lansia yang di selenggarkan di masyarakat. Ny.U mengatakan
aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan.
3. Budaya
Ny.U berasal dari suku jawa, bahasa keseharian yang digunnakan bahasa jawa.
4. Spiritual
Ny.U mengatakan beragama islam, Ny U mengatakan rutin beribadah sholat 5
waktu
 9. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
 Ny.U mengatakan nyeri pada daerah
tengkuk dan kepala
DO :
 P : Nyeri karena ada peningkatan
tekanan vasculer serebral
Q : Nyeri senut-senut
R : Tengkuk menjalar kepala
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
 Ny.U memijit kepala ketika merasa
sakit/nyeri
2. DS : Ketidak mampuan Ketidakseimbangan
 Ny.U mengatakan tidak mempunyai mencerna makanan nutrisi kurang dari
alergi makanan (nafsu makan kebutuhan tubuh
 Ny.U mengatakan nafsu makan menurun) (00002)
berkurang, Ny U makan habis ½ porsi
makan
 Ny.U mengatakan tidak mengalami
kesulitan susah untuk mengunyah
makanan, Ny.U makan sayur dan buah,
Ny.U sering makan biskuit, Ny.U
minum sehari 4-6 gelas (800 cc)

DO :
 Status gizi: BB saat ini : 50 kg, Tb : 158
cm, BMI : 20,02
 membran mukosa lembab
  Hasil skore MNA adalah 9 (berisiko
malnutrisi)

3. DS : Risiko jatuh (00155)

 Ny.U mengatakan kaki terasa pegal-
pegal dan merasa keju kemeng
 Ny.U mengalami penurunan fungsi
penglihatan, dimana Ny.U
mengatakan ketika melihat objek
dengan jarak 1-2 meter merasa
kabur.Ny U menggunakan alat bantu
penglihatan.
DO :
 Usia Ny.U 65 tahun
 Rentang gerak : anggota gerak bagian
atas dan bawah lengkap, jari-jari
lengkap, tidak ada edema, turgor kulit
elastis, tidak ada varises, kekuatan otot
bagian atas : 5/5 sedangkan otot bagian
bawah : 5/5, kaki merasa pegal-pegal
ketika berjalan.
 Screning Fall hasil 4 Inchi (berisiko
roboh)
 The Timed Up and Go Test : durasi 24
detik (risiko sedang untuk jatuh)
 Skor SPMSQ : 1 (fungsi intelektual
utuh), Skor MMSE : 22 (normal)
 10. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut bd agen cidera fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd Ketidakmampuan
mencerna makanan (nafsu makan menurun)
3. Risiko jatuh

11. Intervensi
No. DX NOC NIC
1. Setelah dilakukan tindakan Management nyeri (1400)
keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
diharapkan nyeri dapat teratasi komperhensif
dengan kriteria hasil : 2. Kaji akibat dari pengalaman nyeri
1. Kontrol nyeri (1605) terhaadap kualitas hidup
Level 3 outcome 3. Lakukan tindakan mengontrol nyeri
a. Nyeri terkontrol dari skala 3 dengan non farmakologi (nafas dalam)
menjadi 1 4. Motivasi pasien dan keluarga untuk
b. Mampu mengontrol nyeri memonitor nyeri serta mengenai nyeri
dengan tindakan dengan tepat menggunakan teknik
nonfarmakologi (nafas nonfarmakologi
dalam) 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
c. Pasien minum obat sesuai pemberian terapi analgesik
anjuran dokter
d. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
- TD : 110-125/60-70 mmHg
- N : 70-80 x/menit
- S : 36,5 – 37,5 ºC
- R : 16 – 12 x/menit

2. Setelah dilakukan tindakan Management nutrisi (1100)

keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Monitor adanya BB yang menurun
 diharapkan ketidakseimbangan dan status gizi pasien
nutrisi dapat teratasi dengan kriteria 2. Identifikasi alergi/intoleransi makanan
hasil : yang dimiliki pasien
1. Status nutrisi (1004) 3. Monitor mual dan muntah
Level 3 outcome 4. Monitor makanan kesukaan
a. Status nutrisi : nutrien dan 5. Anjurkan pasien mengenali modifikasi
intake adekuat diet yang diperlukan
b. Tidak terjadi penurunan 6. Anjurkan makan sedikit tapi sering
berat badan yang berarti

3. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh

keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau
diharapkan lansia tidak memiliki fisik pasien yang dapat meningkatkan
risiko jatuh dengan kriteria hasil : potensi jatuh dalam lingkungan
1. Perilaku pencegahan jatuh tertentu
(1909) 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
a. Pasien dapat meminta yang mempengaruhi risiko jatuh
bantuan ketika jatuh 3. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
b. Menggunakan pegangan meminimalkan cedera
tangan seperti yang 4. Gunakan rel sisi panjang yang sesuai
diperlukan dan tinggi untuk mencegat jatuh dari
c. Memberikan pencahayaan tempat tidur, sesuai kebutuhan
yang memadai 5. Anjurkan mengikuti program latihan
rutin fisik yang meliputi
berjalan/senam
 12. Implementasi

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Hasil TTD

Selasa, 17 1 Melakukan pengkajian nyeri secara S: Ny.U mengatakan kepala KLP 2
September komperhensif terasa nyeri
2019
15.00 O: P : Nyeri karena proses
penyakitnya
Q : Nyeri senut-senut
R : Kepala sampai tengkuk
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
Ny.U memijit kepalanya
ketika merasa sakit/nyeri
Tekanan darah : 200/110
mmHg
Nadi : 84 .x/menit

15.20 1 Mengkaji akibat dari pengalaman S: Ny.U mengatakan KLP 2

nyeri terhaadap kualitas hidup aktivitasnya sedikit
terganggu

O: Ny.U mengatakan sulit tidur,

tidur hanya 5 jam dalam
sehari

15.25 1 Melakukan tindakan mengontrol nyeri S: Ny.U mengatakan bisa KLP 2

dengan non farmakologi (nafas dalam) melakukan nafas dalam

O: Ny.U dapat melakukan nafas

 dalam dengan benar, sesuai
dengan yang ajarkan
15.30 1 Memotivasi pasien untuk memonitor S: Ny.U mengatakan mengerti KLP 2
nyeri serta mengenai nyeri dengan
tepat menggunakan teknik O: Ny.U kooperatif
nonfarmakologi

15.32 2 Memonitor adanya BB yang menurun S: Ny.U mengatakan BB tidak KLP 2

dan status gizi pasien menurun

O: Status gizi : BB saat ini : 50

kg, Tb : 150 cm, IMT: 20,02
Hasil skore MNA adalah 9
(berisiko malnutrisi)

15.43 2 memonitor mual dan muntah S: Ny.U mengatakan tidak KLP 2

mual dan muntah

O: Pasien kooperatif

15.45 2 memonitor makanan kesukaan S: Ny.U mengatakan menyukai KLP 2

sayur-sayuran dan biskuit
serta susu

O: -
15.47 2 menganjurkan pasien mengenali S: - KLP 2
 modifikasi diet yang diperlukan O: Ny.U terlihat paham dengan
diet yang disarankan

15.53 2 menganjurkan makan sedikit tapi S: Ny.U mengatakan akan KLP 2

sering makan sedikit tapi sering

O: Ny.U kooperatif

15.56 3 mengidentifikasi defisit kognitif atau S: Ny.U mengalami penurunan KLP 2

fisik pasien yang dapat meningkatkan fungsi penglihatan, dimana
potensi jatuh dalam lingkungan Ny.U mengatakan ketika
tertentu melihat
objek dengan jarak 1-2 meter
merasa kabur.
O: Skor SPMSQ : 1 (fungsi
intelektual utuh), Skor
MMSE : 22 (tidak terjadi
kerusakan kognisi)

16.00 3 mengidentifikasi perilaku dan faktor S: Ny.U mengatakan kaki KLP 2

yang mempengaruhi risiko jatuh terasa pegal-pegal dan keju
kemeng

Usia Ny.U 65 tahun

O: Rentang gerak : anggota
gerak bagian atas dan bawah
lengkap, jari-jari lengkap,
tidak ada edema, turgor kulit
elastis, tidak ada varises,
kekuatan otot bagian atas :
5/5 sedangkan otot bagian
bawah : 5/5, kaki merasa
pegal-pegal ketika berjalan.
Screning Fall hasil 4 Inchi
 (berisiko roboh)
The Timed Up and Go Test :
durasi 24 detik (resiko
sedang untuk jatuh)

16.14 3 mengajarkan pasien bagaimana jatuh S: Ny.U mengatakan mengerti KLP 2

untuk meminimalkan cedera
O: -

16.30 3 menganjurkan mengikuti program S: Ny.U mengatakan mengikuti KLP 2

latihan rutin fisik yang meliputi kegiatan senam di desanya.
berjalan/senam
Ny.U melaksanakan senam
O: lansia
Jadwal senam lansia
dilaksanakan seminggu
sekali
 13. Evaluasi

Tgl/Jam No.Dx Respon Hasil TTD

Selasa, 17 1 S: - Ny.U mengatakan kepala terasa nyeri sampai tengkuk KLP 2
September - Ny.U mengatakan aktivitasnya sedikit terganggu
2019 - Ny.U mengatakan bisa melakukan nafas dalam
16.45
O: P : Nyeri kepala karena proses penyakitnya

Q : Nyeri senut-senut
R : Kepala sampai tengkuk
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
- Ny.U memijit kepala ketika merasa sakit/nyeri
- Tekanan darah : 200/110 mmHg
- Nadi : 84 .x/menit
- Ny.U mengatakan sulit tidur, tidur hanya 5 jam dalam sehari
- Ny.u dapat melakukan nafas dalam dengan benar, sesuai dengan
yang ajarkan

A:
Masalah Nyeri akut belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
2. Kaji akibat dari pengalaman nyeri terhaadap kualitas hidup
3. Lakukan tindakan mengontrol nyeri dengan non farmakologi
(nafas dalam)
4. Motivasi pasien dan keluarga untuk memonitor nyeri serta
mengenai nyeri dengan tepat menggunakan teknik
nonfarmakologi

2 S: - Ny.U mengatakan BB tidak menurun KLP 2

- Ny.U mengatakan mempunyai tidak memiliki riwayat alergi
 makanan
- Ny.U mengatakan tidak mual dan muntah
- Ny.U mengatakan menyukai sayur-sayuran dan biskuit serta susu
- Ny.U mengatakan akan makan sedikit tapi sering

O: - Status gizi : BB saat ini : 50 kg, Tb : 150 cm, IMT: 20,02

- Hasil skore MNA adalah 9 (berisiko malnutrisi)
- Ny.U terlihat paham dengan diet yang disarankan
- Ny.U kooperatif

A:
Masalah Ketidakefektifan nutrisi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya BB yang menurun dan status gizi pasien
2. Identifikasi alergi/intoleransi makanan yang dimiliki pasien
3. Monitor mual dan muntah
4. Monitor makanan kesukaan
5. Anjurkan pasien mengenali modifikasi diet yang diperlukan
6. Anjurkan makan sedikit tapi sering

3 S: - Ny.U mengalami penurunan fungsi penglihatan, dimana Ny.U KLP 2

mengatakan ketika melihat objek dengan jarak 1-2 meter merasa
kabur.Ny U menggunakan alat bantu penglihatan
- Ny.U mengatakan kaki terasa pegal-pegal dan Keju kemeng.
- Skor SPMSQ : 1 (fungsi intelektual utuh), Skor MMSE : 22 (Tidak
terjadi kerusakan kognisi)
- Usia Ny.U 65 tahun
- Rentang gerak : anggota gerak bagian atas dan bawah lengkap, jari-
jari lengkap, tidak ada edema, turgor kulit elastis, tidak ada varises,
O: kekuatan otot bagian atas : 5/5 sedangkan otot bagian bawah : 5/5,
kaki merasa pegal-pegal dan keju kemeng.
- Screning Fall hasil 4 Inchi (berisiko roboh)
- The Timed Up and Go Test : durasi 24 detik (risiko sedang untuk
jatuh)
A: Masalah risiko jatuh belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh
3. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk meminimalkan cedera
4. Anjurkan mengikuti program latihan rutin fisik yang meliputi
berjalan/senam
LAMPIRAN