LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

DANA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

MAHASISWA KABUPATEN MURUNG RAYA
TAHUN ANGGARAN 2022

NAMA MAHASISWA :EDINA

NIM :2019.C.11A.1074
FAKULTAS/JURUSAN :S1 KEPERAWATAN
PROGRAM STUDY :SARJANA KEPERAWATAN
PERGURUAN TINGGI :STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA
 VERIFIKASI PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ)
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA KABUPATEN
MURUNG RAYA
TAHUN ANGGARAN 2021

1. PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

2. SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF KULIAH DARI PERGURUAN TINGGI

3. LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN MAHASISWA

4. FOTOCOPY REKENING KORAN

5. FOTOCOPY HASIL BELAJAR / KARTU HASIL STUDY (KHS) 2 SEMESTER

KWITANSI PEMBAYARAN BELANJA YANG DILAKUKAN OLEH
6.
PENERIMA DIKETAHUI ORANGTUA/WALI
7. BUKTI-BUKTI BELANJA (NOTA, FAKTUR DLL)

8.

DITERIMA DI : DISERAHKAN DI :
TANGGAL : TANGGAL :
YANG : YANG :
MENERIMA MENYERAHKAN
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

VERIFIKASI I : DIREKAPITULASI OLEH :

 PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Edina

NIM :2091.C.11A.1074

Fakultas/Jurusan :S1 Keperawatan

Perguruan Tinggi : Stikes Eka Harap Palangka Raya

Alamat :Jl. Bukit Indah VI Palangka Raya Telp /Fax ( 0536) 3227707

Email : stikesekaharap110@yaho.co.id

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Laporan yang saya buat merupakan pertanggungjawab saya sebagai penerima manfaat dari Bantuan
Mahasiwa yang diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Murung Raya. dipergunaan untuk
kepentingan pendidikan saya dan bukan untuk keperluan lain yang tidak ada hubungannya dengan
pendidikan.
2. Apabila dalam penggunaannya ditemukan pelanggar dan/atau tidak menggunakan sesuai ketentuan dan
peruntukannya maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan bersedia dituntut ke hadapan
hukum sesuai dengan aturan dan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila saya tidak dapat menyelesaikan pendidikan saya, maka seperti Pernyataan Awal saya bersedia
mengembalikan semua dana yang saya telah terima kepada Pemberi Bantuan dalam hal ini kepada
Pemerintah Kabupaten Murung Raya.

Demikian Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar dan disampaikan sebagai
bagian yang tidak terpisah dari laporan Pertanggungjawaban saya.

Palangka Raya , Mei 2022

MAHASISWA PENERIMA BANTUAN

MATERAI

………………………EDINA ……………….
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No. 110 Telp/Faks. (0536) 3227707 Palangka Raya

SURAT PERNYATAAN MASIH AKTIF KULIAH

Nomor : 1397/STIKes – EH/Pend/IX/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep

Jabatan :Ketua prodi S1 Keperawatan

Alamat :
Menyatakan dan membenarkan bahwa :

Nama :Mantili

NIM :2019.c.11a.1050

Fakultas/Jurusan : S1 Keperawatan

Hingga Semester :

Alamat :Jl Beliang v

Masih aktif sebagai mahasiswa pada Perguruan Tinggi yang kami pimpin

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………………….., …………………… 2020

Pimpinan/Dekan/Ketua Jurusan,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

………………………………………….
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA
KABUPATEN MURUNG RAYA
TAHUN ANGGARAN 2019
Nama Mahasiswa
Lembaran ke :2
Dibayar dan dibukukan :
:Edina
Pada Tanggal : NIM
Bukti Kas / No. : :2019.
Kode Rekening : c.11a.1074

KWITANSI Jenis Belanja : Fakultas/Jurusan

Terima dari : EDINA

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 02 januari 2021
Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

Ir. KUSMAWAN EDINA Nama : SARMAIDA SITORUS

Alamat : Jl. Garuda
Lembaran ke :2
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Mantili

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 16 januari 2020
Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

MUSLIADI LAMIN MANTILI Nama : MANTILI

Alamat : Jl.beliang v
Lembaran ke :2
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Mantili

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 16 januari 2020
Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

MUSLIADI LAMIN MANTILI Nama : MANTILI

Alamat : Jl.beliang v
Lembaran ke :2
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Mantili

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 16 januari 2020
Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

MUSLIADI LAMIN MANTILI Nama : MANTILI

Alamat : Jl.beliang v
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA
KABUPATEN MURUNG RAYA
TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Mahasiswa : EDINA

NIM : 2019.C.11a.1074
Fakultas/Jurusan : S1 Keperawatan
Semester : 3 (Tiga)
Angkatan Tahun : 2019
Nama Perguruan Tinggi : Stikes Eka Harap Palangka Raya

NO. TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO SALDO BANK

1 23-10-2020 Jumlah Dana Yang Diterima Mahasiswa 10.000.000
2 25-10-2020 Tarik Tunai dari Bank :
Sejumlah yang diambil 10.000.000 0 479.000
Belanja :
18-02-2020 1.Bayar spp (Semester II ) Rp.6.500.000
02-01-2021 2. Bayar Kost / Kontrakan Rp.600.000
dll Rp. 21.000

JUMLAH TOTAL Rp.9.521.000

Palangaka Raya Februari 2021

Mahasiswa Penerima Bantuan

EDINA
Lembaran ke :1
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Edina

Pembayaran dari : UANG SPP
Uang Sebanyak : Enam juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 6.500.000

Lunas dibayar Palangka Raya, 18 Februari 2020

Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

Ir. KUSMAWAN EDINA Nama : EDINA

Alamat : Jl. Kenari
Lembaran ke :2
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Mantili

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 16 Desember 2019

Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

MUSLIADI LAMIN MANTILI Nama : MANTILI

Alamat : Jl.beliang v

Lembaran ke :2
 Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Mantili

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 16 januari 2020

Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

MUSLIADI LAMIN MANTILI Nama : MANTILI

Alamat : Jl.beliang v

Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
 Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Mantili

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 16 Februari 2020

Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

MUSLIADI LAMIN MANTILI Nama : MANTILI

Alamat : Jl.beliang v
Penjelasan :

1. Dana Digunakan atau dibelanjakan untuk tahun 2019 sesuai dengan Tahun Anggaran Dana Bantuan Biaya Mahasiswa.
2. Laporan Pertanggungjawabkan dikumpul pada Tim Bantuan Mahasiswa pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan;
3. Laporan disampaikan paling lambat 28 Februari 2020; karena laporan dipakai untuk proses pencairan Dana Bantuan Biaya
Pendidikan Mahasiswa untuk Tahun Anggaran 2020;
4. Penjelasan sehubungan dengan SPJ bisa disampaikan ke Tim Bantuan Mahasiswa pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan;

5. Lembaran ke :2
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Edina

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Tiga Juta Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 16 januari 2020

Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

MUSLIADI LAMIN MANTILI Nama : MANTILI

Alamat : Jl.beliang v
Lembaran ke :2
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Mantili

Pembayaran : KOST
Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu :

Terbilang Rp. 600.000.00

Lunas dibayar Palangka Raya 16 januari 2020

Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

MUSLIADI LAMIN MANTILI Nama : MANTILI

Alamat : Jl.beliang v