Lembar ke : Dibayar dan dibukukan :

Pada tanggal :
Bukti Kas No. :
Jenis Pengeluaran : 1.02.01.01.07
KWITANSI Pada Ayat/Pasal : 5.2.1.02.01

Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KATINGAN

Uang Sebanyak : # Tiga Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Enam Ratus Rupiah #
Yaitu : Pembayaran Belanja Jasa medik pelayanan ASKES SOSIAL pada Puskesmas, Pustu dan
Polindes Wilayah Puskesmas Mendawai Tahun 2012.

Terbilang Rp. # 381.600,- # Kasongan, Tgl. 2013

Setuju dibayar, Lunas Dibayar Tanda Terima,

Kepala Dinas Kesehatan Tgl. 2013
Pemegang Kas / Bendahara

dr. SIMON BIRING, MPH RUSBANDI Nama : HERMANTO, A.Md.Kep

NIP. 19620420 199803 1 002 NIP. 19760719 199702 1 002 Alamat : Ds. Mendawai

Barang-barang tsb.telah diterima dengan cukup Barang-barang tsb. telah dimasukkan Uang tersebut. telah dibayar luas kepada
dan dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris / pemakaian : yang berhak menerimanya oleh :
Nama : Tgl.
( )
Jabatan : No. Inv.
Lembar ke : Dibayar dan dibukukan :
Pada tanggal :
Bukti Kas No. :
Jenis Pengeluaran : 1.02.01.01.07
KWITANSI Pada Ayat/Pasal : 5.2.1.02.01

Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KATINGAN

Uang Sebanyak : # Tiga Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Enam Ratus Rupiah #
Yaitu : Pembayaran Belanja Jasa medik pelayanan ASKES SOSIAL pada Puskesmas, Pustu dan
Polindes Wilayah Puskesmas Mendawai Tahun 2012.

Terbilang Rp. # 381.600,- # Mendawai, Tgl. 2013

Setuju dibayar, Lunas Dibayar Tanda Terima,

Kepala Puskesmas Mendawai Tgl. 2013
Pemegang Kas / Bendahara

BUDI HARTOMO HERMANTO, A.Md.Kep Nama : HERNAWATI

NIP. 19660709 198802 1 004 NIP. 19860408 200804 1 001 Alamat : Ds. Mendawai

Barang-barang tsb.telah diterima dengan cukup Barang-barang tsb. telah dimasukkan Uang tersebut. telah dibayar luas kepada
dan dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventaris / pemakaian : yang berhak menerimanya oleh :
Nama : Tgl.
( )
Jabatan : No. Inv.