PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke :Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal:
Bukti Kas No.:
Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.07.06.5.2.1.01.31
KWITANSIJenis Pengeluaran : Belanja Alat Listrik

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : /// TIGA RATUS SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH ///
Yaitu : Pembayaran Biaya Belanja Alat Listrik Puskesmas Benangin, Pada Toko “ RAHMAT “
Tanggal : 20 Juni 2022, sesuai Nota Pembayaran terlampir.

Terbilang Rp. 390.000,- Benangin, 20 Juni 2022

Yang menerima,

Nama : ANISAH
Alamat : Benangin I

Setuju Dibayar : Mengetahui : Dibayar Lunas :

Pengguna Anggaran, Kepala Puskesmas Benangin Tanggal:
Bendahara Pengeluaran,

(H. SISWANDOYO,SKM.,M.Kes) ( I WAYAN SUTENYA ,SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)
NIP. 19690715 199303 1 011 NIP.19760114 199603 1 004 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut dimasukan Uang tsb telah dibayar Lunas kepada yang
Cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventasi/pemakaian : berhak menerimanya oleh:
Bendahara Pembantu Pengeluaran,

Nama : Tanggal: (SUSAN JONI, A.Md.Kep)

Jabatan: No. Inv.: NIP. 19790619 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke :Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal:
Bukti Kas No.:
Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.12.5.2.2.01.03
KWITANSIJenis Pengeluaran : BelanjaAlat Listrik dan Elektronik

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : /// LIMA RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH ///
Yaitu : Pembayaran Biaya Belanja Alat Listrik dan Elektronik Puskesmas Benangin, Pada Toko “ RAHMAT“
Tanggal : 13 April 2020, sesuai Nota Pembayaran terlampir.

Terbilang Rp. 580.000,- Benangin, 16 April 2020

Yang menerima,

Nama : ANISAH
Alamat : Benangin I

Setuju Dibayar : Mengetahui : Dibayar Lunas :

Pengguna Anggaran, Atasan Langsung Tanggal:
UPT Puskesmas Benangin, Bendahara Pengeluaran,

(H. SISWANDOYO,SKM.,M.Kes ) ( PATUR RAHMAN,SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)

NIP. 19690715 199303 1 011 NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut dimasukan Uang tsb telah dibayar Lunas kepada yang
Cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventasi/pemakaian : berhak menerimanya oleh:
Bendahara Pembantu Pengeluaran,

Nama : Tanggal: (SUSAN JONI, A.Md.Kep)

Jabatan: No. Inv.: NIP. 19790619 200604 1 009