PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU Dibayar dan dibukukan

Lembar ke : I, II, III Pada Tanggal :

Bukti Kas / No. :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01. 16.22.2.15.01

Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

Uang Sebanyak : /// Seratus Delapan Ribu Rupiah ////

Yaitu Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Kegiatan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) di
Posyandu Akasia Kelurahan Bereng Berdasarkan SPPD tanggal 11 Maret 2016 Nomor : 481/TU-
2/PKM-Bereng/002/III/2016 a/n Meinawatie

Terbilang Rp 108,000.00
Tanda Terima , 2016
Disetujui
Disetujui oleh,
oleh Telah dibayar Tanda Terima,
Atasan Langsung Bendahara Bendahara Pengeluaran,
Kuasa Pengguna Anggaran,
Pengeluaran,
1. Dr. Drs. SUPRIYADI, M.Si .....

AKHMAD
ELINA,
SUPIAN
A.md
NOOR, SE Nama : MEINAWATIE
Drs. ALI DAMRAH, M.Si
dr. MULIYANTO BUDIHARDJO,M.Hlth.Sc 2. JEMY, Alamat
SH. : Jln. Tajahan Antang
......
(Pkm Bereng)
NIP. NIP. 19760924
19820214 201001
201101 2
1 007
011
NIP. 19550404
19610826 198001
199703 1
1 002
002 .

Barang-barang tsb telah diterima dengan
cukup dan dalam keadaan baik oleh :
Nama :
Jabatan :
Menyetujui uang tsb. telah dibayar lunas Uang Pengelola Administrasi
tsb telah dibayar Kegiatan,
lunas kepada yang
kepada yang berhak menerimanya oleh : berhak menerimanya oleh :
Nama : ERAWATI, S.Gz
Jabatan : PPTK Nama : MUJAYANTI, A.Md.G
Jabatan : PA LASMINI, SH
NIP. 19830610 201001 2 025

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU Dibayar dan dibukukan

Lembar ke : I, II, III Pada Tanggal :

Bukti Kas / No. :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01. 16.22.2.15.01

Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

Uang Sebanyak : /// Seratus Delapan Ribu Rupiah ////

Yaitu Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Kegiatan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) di
Posyandu Akasia Kelurahan Bereng Berdasarkan SPPD tanggal 11 Maret 2016 Nomor : 481/TU-
2/PKM-Bereng/002/III/2016 a/n Meinawatie

Terbilang Rp 108,000.00
Tanda Terima , 2016

Disetujui oleh, Telah dibayar

Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran,
,
dr. MULIYANTO BUDIHARDJO,M.Hlth.Sc
NIP. 19610826 199703 1 002 ELINA, A.md Nama : MARISA MONAS, S.Kep.Ners
NIP. 19760924 201001 2 007 Alamat : Jln. Tajahan Antang (Pkm Bereng

Barang-barang tersebut telah diterima Menyetujui uang tsb. telah dibayar lunas Uang tsb telah dibayar
Pengelola lunas kepada
Administrasi yang
Kegiatan,
dengan cukup dan dalam keadaan baik oleh : kepada yang berhak menerimanya oleh : berhak menerimanya oleh :
,
Nama :
Jabatan : Nama : ERAWATI, S.Gz
Jabatan : PPTK LASMINI, SH
Nama NIP.
: MUJAYANTI,
19830610 A.Md.G
201001 2 025
Jabatan : PA