Prima Poskd Damar

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan
Pada tanggal :
Bukti Kas / No. :
KUITANSI Rekening Kegiatan

Jenis Pengeluaran
: 5.1.02.04.01.0003
: Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01
DPA : DPA/A. 1/1.02.0.00.0.00,02.0000/001/2023
Terima dari : Pengelola Keuangan DAK NON FISIK UPT Puskesmas Pantai Lunci
Uang sebanyak : /////////// Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ///////////
Yaitu : Dibayarkan untuk biaya Kegiatan Kegiatan Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Peresalinan, PNC bagi Posyandu
Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes Sungai Damar tanggal 05 April 2023. an. Dwi Puji Astuti, Str. Keb
An : Dwi Puji Astuti, Str. Keb
Terbilang Rp : 160,000.00
Sungai Cabang Barat,
Lunas dibayar
Mengetahui / Menyetujui Tgl.
kepala UPT Puskesmas Pengelola Keuangan DAK Non Fisik Tanda Terima
Pantai Lunci UPT Puskesmas Pantai Lunci
dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Dwi Puji Astuti, Str. Keb
NIP. 19781228 200803 1 002 NIP.19810723 200902 1 002 Alamat : Sungai Cabang Barat
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak
Barang-barang tersebut telah diterima Barang - barang tersebut telah dimasukan menerimanya oleh,
dengan cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inventaris / pemakaian :
Nama : Tgl. : ………………………….

Jabatan : No. : Inv. …………………. ( ………………………….. )
Pada tanggal :
Bukti Kas / No. :

Jenis Pengeluaran
: 5.1.02.04.01.0003
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01
DPA : DPA/A. 1/1.02.0.00.0.00,02.0000/001/2023
Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes Sungai Damar tanggal 05 April 2023. an. Afita Nur Hapsari, Amd. Keb
An : Afita Nur Hapsari, Amd. Keb
Lunas dibayar
dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Afita Nur Hapsari, Amd. Keb nama : otom
dcantumkan
Nama : Tgl. : ………………………….

Jabatan : No. : Inv. …………………. ( ………………………….. )
Pada tanggal :
Bukti Kas / No. :

Jenis Pengeluaran
: 5.1.02.04.01.0003
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01 sesuaikan den
DPA : DPA/A. 1/1.02.0.00.0.00,02.0000/001/2023
Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes Sungai Damar tanggal 05 April 2023. an. Wahyul Kholisah, S. Farm. Apt
An : Wahyul Kholisah, S.Farm. Apt
Lunas dibayar
dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Wahyul Kholisah, S.Farm. Apt

Nama : Tgl. : ………………………….

Jabatan : No. : Inv. …………………. ( ………………………….. )
Pada tanggal :
Bukti Kas / No. :

Jenis Pengeluaran
: 5.1.02.04.01.0003
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01
DPA : DPA/A. 1/1.02.0.00.0.00,02.0000/001/2023
Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes Sungai Damar tanggal 05 April 2023. an. Dewi Susilowati, Amd. Keb
An : Dewi Susilowati, Amd. Keb
Lunas dibayar
dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Dewi Susilowati, Amd. Keb

Nama : Tgl. : ………………………….

Jabatan : No. : Inv. …………………. ( ………………………….. )
Pada tanggal :
Bukti Kas / No. :

Jenis Pengeluaran
: 5.1.02.04.01.0003
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01
DPA : DPA/A. 1/1.02.0.00.0.00,02.0000/001/2023
Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes Sungai Damar tanggal 05 April 2023. an. Irene Faharinike A. Lingui. S. Gz
An : Irene Faharinike A. Lingui. S. Gz
Lunas dibayar
dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Irene Faharinike A. Lingui. S. Gz

Nama : Tgl. : ………………………….

Jabatan : No. : Inv. …………………. ( ………………………….. )
Pada tanggal :
Bukti Kas / No. :

Jenis Pengeluaran
: 5.1.02.04.01.0003
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01
DPA : DPA/A. 1/1.02.0.00.0.00,02.0000/001/2023
Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes Sungai Damar tanggal 05 April 2023. an. Firman
An : Firman
Lunas dibayar
dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Firman

Nama : Tgl. : ………………………….

Jabatan : No. : Inv. …………………. ( ………………………….. )
Pada tanggal :
Bukti Kas / No. :

Jenis Pengeluaran
: 5.1.02.04.01.0003
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01
DPA : DPA/A. 1/1.02.0.00.0.00,02.0000/001/2023
Uang sebanyak : /////////// Lima Puluh Ribu Rupiah ///////////
Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes Sungai Damar tanggal 05 April 2023. an. Lina Susanti, Amd. Keb
An : Lina Susanti, Amd. Keb
Lunas dibayar
dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Lina Susanti, Amd. Keb

NIP. 19781228 200803 1 002 NIP.19810723 200902 1 002 Alamat : Sungai Damar
Nama : Tgl. : ………………………….

Jabatan : No. : Inv. …………………. ( ………………………….. )
RINCIAN TANDA TERIMA BANTUAN TRANSPORT
KEGIATAN KUNJUNGAN PEMBINAAN PELAYANAN ANC, PERSALINAN, PNC BAGI POSYANDU PRIMA
PRAKTEK MANDIRI DAN POSYANDU DI POSKESDES SUNGAI DAMAR
BULAN APRIL 2023
Program : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan : 1.02.02.2.02 - Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01 - pengelolaan pelayanan kesehatan ibu hamil
Rekening : 5.1.02.04.01.0003 - Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
No Nama Jabatan Kegiatan Jumlah Diterima Nomor Rekening
1 Dwi Puji Astuti, Str. Keb 1 org x 2 kali jalan x Rp 80,000

NIP. 19840310 200604 2 007 Bidan Mahir Rp 160,000 1154636135
PKM P.lunci ke Desa Sungai Damar
Penata / III.c
2. Afita Nur Hapsari, Amd. Keb 1 org x 2 kali jalan x Rp 80,000
Bidan Pelaksana
NIP. 19890826 201101 2 002 Rp 160,000 1718106450
Lanjutan PKM P.lunci ke Desa Sungai Damar
Penata Muda Tk.I / III.b
3 Wahyul Kholisah, S. Farm. Apt 1 org x 2 kali jalan x Rp 80,000
NIP. 19951020 202003 2 004 Apoteker Ahli Pratama Rp 160,000 1718024179
Penata Muda Tk.I / III.b
4 Dewi Susilowati, Amd. Keb 1 org x 2 kali jalan x Rp 80,000
NIP. 19910419 201503 2 004 Bidan Pelaksana Rp 160,000 1718024191
Bidan Pelaksana
5 Irene Faharinike A. Lingui. S. Gz 1 org x 2 kali jalan x Rp 80,000
Nutrisionis Ahli
NIP. 19920804 202012 2 024 Rp 160,000 1718106461
Pratama PKM P.lunci ke Desa Sungai Damar
Penata Muda / III.a
6 Firman 1 org x 2 kali jalan x Rp 80,000
Penyuluhh Kesehatan
NIP. 15.7.0612891 Rp 160,000 1718106529
Masyarakat PKM P.lunci ke Desa Sungai Damar
-
7 Lina Susanti, Amd. Keb 1 org x 2 kali jalan x Rp 25,000
Bidan Terampil
NIP. 19940313 2 201903 2 037 Poskesdes Sungai Poskesdes Sungai Damar ke Desa Rp 50,000 1718106494
Damar Sungai Damar
Pengatur/ II.c
Jumlah Rp 1,010,000
Pantai Lunci, 04 April 2023

Setuju Dibayar
Kepala UPT Puskesmas Pantai Lunci, Pengelola Keuangan DAK Non Fisik
UPT Puskesmas Pantai Lunci
dr. H. AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns

NIP.19781228 200803 1 002 NIP. 19810723 200902 1 002
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
1. Nama : Afita Nur Hapsari, Amd. Keb dkk

2. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
3. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
4. Nomor dan Tanggal SPD : 094 / / PKM-PL Tanggal SPD : 04 April 2023
No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

I. UANG HARIAN
a. Uang Makan ### Rp -
b. Angkutan Setempat ### Rp -
c. Uang Saku ### Rp 50,000
Jumlah Rp 50,000
@ 50,000 x 1 Org x 1 hari Rp
JUMLAH I Rp 50,000
II. UANG REPRESENTASI
Rp x hari Rp 0
Jumlah Rp 0
JUMLAH II Rp -
III. BIAYA TRANSPORTASI
- Sungai Cabang Barat - Sungai Damar PP 160,000 x 6 Rp 960,000
Jumlah Rp 960,000
JUMLAH III Rp 960,000
IV. BIAYA PENGINAPAN
Rp 0
Jumlah Rp 0
JUMLAH IV Rp -
V. BIAYA LAIN-LAIN
Rp 0
Jumlah Rp 0
JUMLAH V Rp -
TOTAL I + II + III + IV+V Rp 1,010,000
Pantai Lunci, 04 April 2023
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar,

Rp. 1,010,000 Rp. 1,010,000
Pengelola Keuangan DAK Non Fisik Yang menerima,

UPT Puskesmas Pantai Lunci
SUHERMAN, S.Kep.Ns Afita Nur Hapsari, Amd. Keb

NIP. 19810723 200902 1 002 NIP. 19890826 201101 2 002
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah Rp 1,010,000

Yang telah dibayar sementara Rp
Sisa kurang/lebih Rp
Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Pantai Lunci
dr. H. Agung Raharjo

NIP. 19781228 200803 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANTAI LUNCI
Jl. Kelapa Dua Cabang Barat Kec. Pantai Lunci - Sukamara
Kode Pos 74775 Email : pkms.lunci@gmail.com
Nomor : 094 / / PKM-PL

Lembar ke :
SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Pantai Lunci
2. Nama / NIP Pegawai Yang diperintah : Dwi Puji Astuti, Str. Keb
19840310 200604 2 007
3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata / III.c
b. Jabatan : b. Bidan Mahir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c.
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Pembinaan

Pelayanan ANC, Persalinan, PNC bagi Posyandu
Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes
Sungai Damar tanggal 05 April 2023
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas dalam Kota kurang dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Umum
7. a. Tempat Berangkat : Sungai Cabang Barat

b. Tempat Tujuan : Sungai Damar
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat : 05 Januari 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 05 Januari 2023
Tanggal Lahir Keterangan

9. Pengikut/Nama: - :
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Sukamara
b. Akun : b. 5. 1. 02 04 01 0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan : Lihat Sebelah
Dikeluarkan di : Pantai Lunci,

Pada tanggal : 04 April 2023
dr. H. AGUNG RAHARJO

NIP. 19781228 200803 1 002
Tembusan :
1. Ka. Tata Usaha UPT Puskesmas Pantai Lunci
2. Pengelola Keuangan Biaya Operasional Kesehatan (BOK) UPT Puskesmas Pantai Lunci
DINAS KESEHATAN

Lembar ke :
2. Nama / NIP Pegawai Yang diperintah : Afita Nur Hapsari, Amd. Keb
19890826 201101 2 002
3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda Tk.I / III.b
b. Jabatan : b. Bidan Pelaksana Lanjutan




- -
b. Akun : b. 5. 1. 02 04 01 0003


NIP. 19781228 200803 1 002
Tembusan :
DINAS KESEHATAN

Lembar ke :
2. Nama / NIP Pegawai Yang diperintah : Wahyul Kholisah, S. Farm. Apt

19951020 202003 2 004
3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda Tk.I / III.b
b. Jabatan : b. Apoteker Ahli Pratama

7. a. Tempat Berangkat : Sungai Damar



- -
b. Akun : b. 5. 1. 02 04 01 0003


NIP. 19781228 200803 1 002
Tembusan :
DINAS KESEHATAN

Lembar ke :
2. Nama / NIP Pegawai Yang diperintah : Dewi Susilowati, Amd. Keb

19910419 201503 2 004
3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda / III.a
b. Jabatan : b. Bidan Pelaksana




- -
b. Akun : b. 5. 1. 02 04 01 0003


NIP. 19781228 200803 1 002
Tembusan :
DINAS KESEHATAN

Lembar ke :
2. Nama / NIP Pegawai Yang diperintah : Irene Faharinike A. Lingui. S. Gz

19920804 202012 2 024
3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda / III.a
b. Jabatan : b. Nutrisionis Ahli Pratama




- -
b. Akun : b. 5. 1. 02 04 01 0003


NIP. 19781228 200803 1 002
Tembusan :
DINAS KESEHATAN

Lembar ke :
2. Nama / NIP Pegawai Yang diperintah : Firman

15.7.0612891
3. a. Pangkat dan golongan : a. -
b. Jabatan : b. Penyuluhh Kesehatan Masyarakat




- -
b. Akun : b. 5. 1. 02 04 01 0003


NIP. 19781228 200803 1 002
Tembusan :
DINAS KESEHATAN

Lembar ke :
2. Nama / NIP Pegawai Yang diperintah : Lina Susanti, Amd. Keb

19940313 2 201903 2 037
3. a. Pangkat dan golongan : a. Pengatur/ II.c
b. Jabatan : b. Bidan Terampil Poskesdes Sungai Damar

7. a. Tempat Berangkat : Sungai Damar



- -
b. Akun : b. 5. 1. 02 04 01 0003


NIP. 19781228 200803 1 002
Tembusan :
I. SPD No : 094/ /PKM-PL
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Pantai Lunci
Pada tanggal
Ke : Desa Sungai Tabuk

NIP. 19781228 200803 1 002
II. Tiba di : Desa Sungai Tabuk Berangkat dari : Desa Sungai Tabuk
Pada Tanggal : Ke : Sungai Cabang Barat
Pada Tanggal :
III. Tiba di : ............................................. Berangkat dari : .............................................

Pada Tanggal : ............................................. Ke : .............................................
Pada Tanggal : .............................................
Kepala Kepala
IV. Tiba di : ............................................. Berangkat dari : .............................................

Pada Tanggal : ............................................. Ke : .............................................
Pada Tanggal : .............................................
Kepala Kepala
V. Tiba kembali di : Puskesmas Pantai Lunci

Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

NIP. 19781228 200803 1 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) : Poskesdes Sungai Damar
Pada tanggal
Ke : Desa Sungai Damar

NIP. 19781228 200803 1 002
II. Tiba di : Desa Sungai Damar Berangkat dari : Desa Sungai Damar
Pada Tanggal : Ke : Poskesdes Sungai Damar
Pada Tanggal :

Pada Tanggal : ............................................. Ke : .............................................
Pada Tanggal : .............................................
Kepala Kepala

Pada Tanggal : ............................................. Ke : .............................................
Pada Tanggal : .............................................
Kepala Kepala
V. Tiba kembali di : Poskesdes Sungai Damar

Pada Tanggal :
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

NIP. 19781228 200803 1 002
VII. PERHATIAN
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) : Sungai Cabang Barat
Pada tanggal
Ke : Desa Sungai Tabuk

NIP. 19781228 200803 1 002
II. Tiba di : Desa Sungai Tabuk Berangkat dari : Desa Sungai Tabuk
Pada Tanggal : Ke : Sungai Cabang Barat
Pada Tanggal :

Pada Tanggal : ............................................. Ke : .............................................
Pada Tanggal : .............................................
Kepala Kepala

Pada Tanggal : ............................................. Ke : .............................................
Pada Tanggal : .............................................
Kepala Kepala
V. Tiba kembali di : Sungai Cabang Barat

Pada Tanggal :
atas benar dilakukan atasPuskesmas
Ka. UPT perintahnyaPantai
dan semata-mata
Lunci untuk

NIP. 19781228 200803 1 002
VII. PERHATIAN
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM-PL
Dasar : a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 42 Tahun 2022, tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023.
b. Peraturan Bupati Sukamara Nomor 30 Tahun 2021 tanggal 15 Novemver 2021, tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 35 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukamara.
c. Keputusan Bupati Sukamara Nomor 188.45/342/2021 tanggal 15 November 2021

tentang Standar Biaya di Lingkugan Pemerintah Kabupaten Sukamara.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Dwi Puji Astuti, Str. Keb

Pangkat/Gol. : 19840310 200604 2 007
NIP : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Mahir
2. Nama : Afita Nur Hapsari, Amd. Keb
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III.b
NIP : 19890826 201101 2 002
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
3. Nama : Wahyul Kholisah, S. Farm. Apt
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III.b
NIP : 19951020 202003 2 004
Jabatan : Apoteker Ahli Pratama
4. Nama : Dewi Susilowati, Amd. Keb
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
NIP : 19910419 201503 2 004
Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Nama : Irene Faharinike A. Lingui. S. Gz
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
NIP : 19920804 202012 2 024
Jabatan : Nutrisionis Ahli Pratama
6 Nama : Firman
Pangkat/Gol. : -
NIP : 15.7.0612891
Jabatan : Penyuluhh Kesehatan Masyarakat
7 Nama : Lina Susanti, Amd. Keb
Pangkat/Gol. : Pengatur/ II.c
NIP : 19940313 2 201903 2 037
Jabatan : Bidan Terampil Poskesdes Sungai Damar
Untuk : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC bagi
Posyandu Prima, Praktek Mandiri dan Posyandu di Poskesdes Sungai Damar tanggal 05
April 2023
Ditetapkan di : Pantai Lunci

Pada Tanggal : 04 April 2023
Kepala UPT Puskesmas Pantai Lunci

NIP.19781228 200803 1 002
Tembusan disampaikan kepada Yth:


Prima Poskd Damar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prima Poskd Damar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan

KUITANSI Rekening Kegiatan

Uang sebanyak : /////////// Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ///////////

An : Dwi Puji Astuti, Str. Keb

Nama : Tgl. : ………………………….

KUITANSI Rekening Kegiatan

Uang sebanyak : /////////// Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ///////////

An : Afita Nur Hapsari, Amd. Keb

Nama : Tgl. : ………………………….

KUITANSI Rekening Kegiatan

Uang sebanyak : /////////// Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ///////////

An : Wahyul Kholisah, S.Farm. Apt

dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Wahyul Kholisah, S.Farm. Apt

Nama : Tgl. : ………………………….

KUITANSI Rekening Kegiatan

Uang sebanyak : /////////// Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ///////////

An : Dewi Susilowati, Amd. Keb

dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Dewi Susilowati, Amd. Keb

Nama : Tgl. : ………………………….

KUITANSI Rekening Kegiatan

Uang sebanyak : /////////// Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ///////////

An : Irene Faharinike A. Lingui. S. Gz

dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Irene Faharinike A. Lingui. S. Gz

Nama : Tgl. : ………………………….

KUITANSI Rekening Kegiatan

Uang sebanyak : /////////// Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ///////////

dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Firman

Nama : Tgl. : ………………………….

KUITANSI Rekening Kegiatan

Uang sebanyak : /////////// Lima Puluh Ribu Rupiah ///////////

An : Lina Susanti, Amd. Keb

dr.H.AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns Nama : Lina Susanti, Amd. Keb

Nama : Tgl. : ………………………….

No Nama Jabatan Kegiatan Jumlah Diterima Nomor Rekening

1 Dwi Puji Astuti, Str. Keb 1 org x 2 kali jalan x Rp 80,000

Pantai Lunci, 04 April 2023

dr. H. AGUNG RAHARJO SUHERMAN, S.Kep.Ns

1. Nama : Afita Nur Hapsari, Amd. Keb dkk

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

TOTAL I + II + III + IV+V Rp 1,010,000

Pantai Lunci, 04 April 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar,

Pengelola Keuangan DAK Non Fisik Yang menerima,

SUHERMAN, S.Kep.Ns Afita Nur Hapsari, Amd. Keb

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 1,010,000

dr. H. Agung Raharjo

Nomor : 094 / / PKM-PL

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Pantai Lunci

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Pembinaan

6. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Umum

7. a. Tempat Berangkat : Sungai Cabang Barat

8. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

Tanggal Lahir Keterangan

Dikeluarkan di : Pantai Lunci,

Ka. UPT Puskesmas Pantai Lunci

dr. H. AGUNG RAHARJO

Nomor : 094 / / PKM-PL

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Pantai Lunci

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Pembinaan

6. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Umum