Tempat/Tgl.
Tanda tangan terima
Wahidah A.Md.Keb
NIP. 19700319 198912 2 002
Mengetahui / Menyetujui : Setuju dan Lunas dibayar Tgl.............
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK