CHECKLIST

Pemerintah PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Dinas/Unit Kerja
Dinas Kesehatan

Program Program TB

 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan

Kegiatan
Tidak Menular

Kode Kegiatan 1.02. 02. 2. 02. 11

Sumber Dana DAK PKM KABUPATEN KUTAI TIMUR
Tahun Anggaran 2022
No DPA SKPD
Kode Rekening 5. 1. 02. 04. 01.
Uraian Kode Rekening 5. 1. 02. 04. 01. 0002
No Surat Perintah Tugas Nomor : B-094 / 1376 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022
Tanggal Surat Perintah Tugas 9 September 2022
Nama Penerima/Pelaksana Much. Rizal, A.Md.Kep
NIP Penerima/Pelaksana 6408.19911207.2014.0992
Golongan Pelaksana -
Jabatan pelaksana Pemegang Program TB
Nama KPA H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si
NIP KPA 19660605 198801 1 006
Nama Bendahara Pengeluaran Pembantu ASTUTI AS, S.K.M.
NIP Bendahara Pengeluaran 19761207 199703 2 002
Riil Perjadin Rp 2,010,000.00

Transport Perjadin Transport Pukesmas - Sangatta (PP)

Belanja perjalanan dinas biasa Koordinasi,

konsultasi, transport spesimen ke Kabupaten
Maksud Perjadin
An. Much.Rizal,dkk (daftar tanda terima
terlampir)

Pagu Anggaran "Dua Juta Sepuluh Ribu Rupiah"

 (ketik dalam huruf besar)
(ketik dalam huruf kecil, awalan kapital)

Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur Kepala UPT. Puskesmas Sangatta Selatan

Petugas melakukan kegiatan Koordinasi, konsultasi, transp

Kabupaten, kegiatan berjalan dengan lancar sebagaimana

Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabu
kegiatan dilaksanakan pada bulan September 2022 dan masa

saat pelaksanaan kegiatan adalah perjalanan jauh yang ditemp

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '
SKL / IX / 2022
9 September 2022 9 September 2022
Faisal, A.Md.Ak Sangkulirang, 9 September 2022
6408.19941109.2017.6853 NIP. 19860513 201704 2 009
- -
Analis Kesehatan

sesuai dana transport

Rp 350,000 430000

800000

"Total transport"
rdinasi, konsultasi, transport spesimen ke

ngan lancar sebagaimana mestinya. Hasil

September 2022 dan masalah yang dihadapi

erjalanan jauh yang ditempuh.

UNTUK DINAS
Lembar ke : Tahun Anggaran : 2022
Nomor BKU :
Kode Rekening : 1.02. 02. 2. 02. 11
5. 1. 02. 04. 01. 0002
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur
Jumlah Uang : Rp 8,040,000.00
Terbilang : "Delapan Juta Empat Puluh Ribu Rupiah"

Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas biasa Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabupaten An.
Much.Rizal,dkk (daftar tanda terima terlampir)

Sangatta, 2022
Tanda Tangan Terima,

Much. Rizal, A.Md.Kep

6408.19911207.2014.0992

Mengetahui, Setuju dan Lunas Dibayar Tanggal, 2022

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si ASTUTI AS, S.K.M.

NIP : 19660605 198801 1 006 NIP : 19761207 199703 2 002
 DAFTAR TANDA TERIMA
Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabupaten

UPT. Puskesmas : Sangkulirang

Kabupaten / Kodya : Kutai Timur
Kegiatan : Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabupaten

TEMPAT TANGGAL JUMLAH TANDA

NO NAMA PETUGAS JABATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN DITERIMA (Rp) TANGAN

1 Much. Rizal, A.Md.Kep Pemegang Program TB Rp 2,010,000

Dinas Kesehatan 9 September 2022
Kab. Kutai Timur
2 Faisal, A.Md.Ak Analis Kesehatan Rp 2,010,000

1 Much. Rizal, A.Md.Kep Pemegang Program TB Rp 2,010,000

UPT. Puskesmas 11 September 2022
Sangatta Selatan
2 Faisal, A.Md.Ak Analis Kesehatan Rp 2,010,000

TOTAL Rp 8,040,000

Sangkulirang, 11 September
Mengetahui
2022
Kuasa Pengguna Anggaran Pemegang Program

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si Much. Rizal, A.Md.Kep

NRTK2D.6408.19911207.2014.
NIP. 19660605 198801 1 006 0992
Bendahara Pengeluaran Pembantu,

ASTUTI AS, S.K.M.

NIP. 19761207 199703 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan. Masjid AR-Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

KEGIATAN INVESTIGASI KONTAK ( SERUMAH DAN ERAT ) KASUS TBC WILAYAH PUSK. SANGKULIRANG

A. PENDAHULUAN

Tuberkulosis Paru adalah penyyakit menular yang disebabkan oleh kuman mycobacterium Tuberkulosis.
Sebagian kuman Tuberkulosis menyerang paru dan dapat juga menyerang organ tubuh lainnya. Oleh karena
itu perlu di upayakan program penanggulangan dan pemberantasan penyakit paru.
Keberhasilan pengobatan tuberculosis tergantung pada pengetahuan pasien dan dukungan dari keluarga.
Tidak ada upaya dari diri sendiri atau motivasi dari keluarga yang kurang memberikan dukungan untuk
berobat secara tuntas akan mempengaruhi kepatuhan pasien untuk mengkonsumsi obat. apabila ini dibiarkan,
dampak yang akan muncul jika penderita berhenti minum obat adalah munculnya kuman tuberculosis yang
resisten terhadap obat, jika ini terus terjadi dan kuman tersebut terus menyebar pengendalian obat tuberculosis
akan semakin sulit dilaksanakan dan meningkatnya angka kematian terus bertambah akibat penyakit
tuberculosis.

B. TUJUAN
1. Untuk menambah pengetahuan masyarakat tentang penyakit TB          
2. Untuk menurunkan angka kesakitan dan angka kematian dengan cara memutus mata rantai penularan
sehingga penyakit TB tidak lagi merupakan masalah kesehatan.

C. SASARAN
Warga di Desa Kecamatan Sangkulirang.

D. WAKTU DAN TEMPAT DILAKSANAKAN

TEMPAT
NO TANGGAL PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
Puskesmas Sengata
1.            9 September 2022
Selatan
Puskesmas Sengata
2.            11 September 2022
Selatan

E. SUMBER DANA
Sumber dana kegiatan ini berasal dari DAK PKM KABUPATEN KUTAI TIMUR TAHUN 2022.

F. INDIKATOR PENCAPAIAN
Indikator pencapaian PROGRAM
Kegiatan Investigasi Kontak ( Serumah dan Erat) Kasus TBC Wilayah Pusk.
Sangkulirang 100 %.

G. PENUTUP
Demikian Laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban agar dapat menjadi bahan pertimbangan.

Mengetahui/Menyetujui Sangkulirang, 9 September 2022

Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang Pemegang Program

dr. Markus Sambo, M. AP Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP. 19740313 200502 1 002 NRTK2D.6408.19911207.2014.0992
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
TAHUN 2022

Lampiran SPPD Nomor : Nomor : B-094 / 1376 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022

Tanggal : 9 September 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1 Transport Pukesmas - Sangatta (PP) Rp 350,000

- 1 kali x Rp 350,000

2 Uang Harian Rp 860,000

- 2 Hari x Rp 430,000

3 Penginapan Rp 800,000

- 1 Hari x Rp 800,000

Rp 2,010,000
"Dua Juta Sepuluh Ribu Rupiah"

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 2,010,000 Rp 2,010,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,

ASTUTI AS, S.K.M. Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP. 19840324 200604 2 012 6408.19911207.2014.0992

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 2,010,000

Yang telah dibayar semula Rp 2,010,000
Sisa kurang / lebih Rp -

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran,

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si

NIP. 19660605 198801 1 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
TAHUN 2022

Lampiran SPPD Nomor : Nomor : B-094 / 1376 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022

Tanggal : 9 September 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1 Transport Pukesmas - Sangatta (PP) Rp 350,000

- 1 kali x Rp 350,000

2 Uang Harian Rp 860,000

- 2 Hari x Rp 430,000

3 Penginapan Rp 800,000

- 1 Hari x Rp 800,000

Rp 2,010,000
"Dua Juta Sepuluh Ribu Rupiah"

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 2,010,000 Rp 2,010,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,

ASTUTI AS, S.K.M. Faisal, A.Md.Ak

NIP. 19840324 200604 2 012 6408.19941109.2017.6853

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 2,010,000

Yang telah dibayar semula Rp 2,010,000
Sisa kurang / lebih Rp -

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran,

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si

NIP. 19660605 198801 1 006
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR
NOMOR : 28 Tahun 2019
TANGGAL : 29 Oktober 2019

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP : 6408.19911207.2014.0992
Jabatan : Pemegang Program TB

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Tanggal : 9 September 2022
Nomor : Nomor : B-094 / 1376 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022
Dengan ini Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah ( Rp )

1 Transport Pukesmas - Sangatta (PP) Rp 350,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, Kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Umum Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sangatta, 2022

Mengetahui / Menyetujui :
KPA / Pejabat Pembuat Komitmen Pegawai Negeri Sipil
Pada Dinas Kesehatan Pelaksana SPPD

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP. 19660605 198801 1 006 NRTK2D. 6408.19911207.2014.0992
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR
NOMOR : 28 Tahun 2019
TANGGAL : 29 Oktober 2019

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Faisal, A.Md.Ak

NIP : 6408.19941109.2017.6853
Jabatan : Analis Kesehatan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Tanggal : 9 September 2022
Nomor : Nomor : B-094 / 1376 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022
Dengan ini Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah ( Rp )

1 Transport Pukesmas - Sangatta (PP) Rp 350,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, Kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Umum Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sangatta, 2022

Mengetahui / Menyetujui :
KPA / Pejabat Pembuat Komitmen Pegawai Negeri Sipil
Pada Dinas Kesehatan Pelaksana SPPD

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si Faisal, A.Md.Ak

NIP. 19660605 198801 1 006 NRTK2D. 6408.19941109.2017.6853
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan. Masjid AR-Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B-094 / 1376 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang Kecamatan
Sangkulirang Kabupaten Kutai Timur dengan ini memberikan tugas kepada :

1. Nama : Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP / NRTK2D : 6408.19911207.2014.0992
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Pemegang Program TB

2. Nama : Faisal, A.Md.Ak

NIP / NRTK2D : 6408.19941109.2017.6853
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Analis Kesehatan

Tujuan ke : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur

Maksud : Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabupaten
Lamanya : 1 (Satu) hari Tanggal 9 September 2022
Atas biaya : DAK BOK Puskesmas Kabupaten Kutai Timur Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal Tiba : 9 September 2022 Dibuat di : Sangkulirang

Tanggal Kembali : 9 September 2022 Pada tanggal : 9 September 2022

Kepala Bidang P2P Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si dr. Markus Sambo, M.AP

NIP. 19660605 198801 1 006 Pembina / IV/a
NIP. 19740313 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan. Masjid AR-Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Nomor : B-094 / 1376 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022

Tanggal Perjalanan : 9 September 2022

Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur

Maksud Perjalanan : Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabupaten

Hasil Kegiatan : a. Proses Pelaksanaan
Petugas melakukan kegiatan Koordinasi, konsultasi, transport
spesimen ke Kabupaten, kegiatan berjalan dengan lancar
sebagaimana mestinya. Hasil kegiatan dilaksanakan pada bulan
September 2022 dan masalah yang dihadapi saat pelaksanaan
kegiatan adalah perjalanan jauh yang ditempuh.
b. Bukti Dokumentasi : Terlampir

Sangkulirang, 9 September 2022

Pelaksana Kegiatan

Much. Rizal, A.Md.Kep

'6408.19911207.2014.0992

Pengikut

Faisal, A.Md.Ak
'6408.19941109.2017.6853
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan. Masjid AR-Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

LAPORAN HASIL KEGIATAN

A. PENDAHULUAN

Tuberkulosis Paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman mycobacterium Tuberkulosis. Sebagian
kuman Tuberkulosis menyerang paru dan dapat juga menyerang organ tubuh lainnya. Oleh karena itu perlu di upayakan
program penanggulangan dan pemberantasan penyakit paru.
Keberhasilan pengobatan tuberculosis tergantung pada pengetahuan pasien dan dukungan dari keluarga. Tidak ada
upaya dari diri sendiri atau motivasi dari keluarga yang kurang memberikan dukungan untuk berobat secara tuntas akan
mempengaruhi kepatuhan pasien untuk mengkonsumsi obat. apabila ini dibiarkan, dampak yang akan muncul jika penderita
berhenti minum obat adalah munculnya kuman tuberculosis yang resisten terhadap obat, jika ini terus terjadi dan kuman
tersebut terus menyebar pengendalian obat tuberculosis akan semakin sulit dilaksanakan dan meningkatnya angka kematian
terus bertambah akibat penyakit tuberculosis.
B. TUJUAN
1.      
Untuk menambah pengetahuan masyarakat tentang penyakit TB
     
2.       Untuk menurunkan angka kesakitan dan angka kematian dengan cara memutus mata rantai penularan sehingga
      penyakit TB tidak lagi merupakan masalah kesehatan.

C. SASARAN
Warga di Desa Kecamatan Sangkulirang.

D. HASIL KEGIATAN

Pemeriksaan klinis dilakukan oleh tenaga kesehatan di Puskesmas Sangkulirang. Hal tersebut dilakukan untuk
menentukan dampak pajanan dari kontak serumah. Hasil ditetapkan apakah penderita termasuk kategori suspek tuberculosis
atau tidak suspek tuberculosis. Gejala klinis tuberculosis dibagi menjadi dua golongan, yaitu gejala lokal dan gejala
sistemik. Gejala lokal pada tuberculosis paru adalah gejala respiratorik, meliputi batuk lebih dari dua minggu, batuk darah,
sesak napas, serta nyeri dada. Gejala dapat sangat bervariasi, mulai dari tidak terdapatnya gejala sampai gejala yang sangat
berat, tergantung dari luasnya lesi pada paru. Gejala sistemik pada tuberculosis paru meliputi demam, malaise, berkeringat
pada malam hari, anoreksia, dan berat badan turun. Disebut suspek status klinis positif, bila terdapat minimal gejala
sistemik, serta minimal terdapat sebagian gejala lokal yaitu batuk produktif lebih dari minggu dengan atau tanpa batuk
darah, sesak napas, serta nyeri dada.
Semua pemeriksaan BTA ( SPS ) mendapatkan hasil yang negatif, kelompok yang kontak serumah dengan
penderitaan Tuberculosis Paru, terdapat 30,3 % yang menunjukkan gejala klinis seperti batuk, nafsu makan berkurang, dan
berkeringat dingin di malam hari.

E. PENUTUP
Demikian Laporan Hasil kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban agar dapat menjadi bahan pertimbangan.

Sangkulirang, 9 September 2022

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang Pemegang Program

dr. Markus Sambo, M. AP Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP. 19740313 200502 1 002 NRTK2D.6408.19911207.2014.0992