1 02 01 22

Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

01 Penyemprotan/Fogging Sarang Nyamuk

2012

SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Enam belas ribu delapan ratus rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Biaya Fotocopy dalam rangka kegiatan Pelatihan Survei Jentik

Tk. Puskesmas Guntung Tahun 2012 (Nota Terlampir)

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

16.800,-

Mengetahui,
PPTK

Amuntai,

Ya

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

L
Benda

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

NIP. 197

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

Hulu Sungai Utara

untai,
Yang Menerima,

Fadly
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

01 Penyemprotan/Fogging Sarang Nyamuk

2012

SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Empat ratus delapan puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Uang saku pengganti transport kader survei jentik pusk. Babirik

(daftar tanda terima terlampir)

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

480.000,-

Mengetahui,
PPTK

Amuntai,

Ya

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

L
Benda

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

NIP. 197

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

Hulu Sungai Utara

abirik

untai,
Yang Menerima,

Hurniah
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Administrasi Perkantoran

01 Rapat-rapat koordinasi & konsultasi ke luar daerah

2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Satu juta enam ratus enam puluh lima ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Uang harian pelatihan penatalaksanaan program DBD di Hotel Biuti Ba

Tanggal 16 s/d 18 April 2012

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

1.665.000,-

Mengetahui,
PPTK

Amuntai,

Yan

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

H. EFDI

NIP. 19651001 198803 1 018

NIP. 1965

Lu
Benda

MA

NIP. 1979

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

Hulu Sungai Utara

otel Biuti Banjarmasin

ntai,
Yang Menerima,

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Administrasi Perkantoran

01 Rapat-rapat koordinasi & konsultasi ke luar daerah
2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Satu juta dua puluh dua ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Biaya Perjalanan Dinas dlm Rangka mengambil Logistik Malaria Ke Ban

Tanggal 03 Setember 2012

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

1.022.000,-

Mengetahui,
PPTK

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

Amuntai,

Yan

Sigit

NIP. 197712

Lu
Benda

MA

NIP. 1979

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

Hulu Sungai Utara

laria Ke Banjarmasin

ntai,
Yang Menerima,

Sigit M Setiawan

NIP. 19771209 199702 1 001

Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Administrasi Perkantoran

01 Rapat-rapat koordinasi & Konsultasi ke Luar Daerah

2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Biaya Perjalanan Dinas dlm Rangka Mengantar dan Membawa Kasi Kes
dan Rujukan ke Banjarmasin tanggal 11 s/d 12 April 2012

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

890.000,-

Mengetahui,
PPTK

H. SUBELI, SKM
NIP. 19560502 197706 1 001

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

Amuntai,

Yan

NIP. 197004

Lu
Benda

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

13

Hulu Sungai Utara

Lima ratus enam puluh ribu rupiah

wa Kasi Kesehatan dasar, RS

Biaya Perjalanan Dinas dlm Rangka Mengantar Kep

tanggal 10 April 2012

Biaya Perjalanan Dinas dlm Rangka Menjemput Ke

tanggal 12 April 2012

ntai,
Yang Menerima,

Syahruji

Biaya Perjalanan Dinas dlm Rangka Mengantar Kab

Pengembangan ke Bandara tanggal 02 April 2012

Udi Hartono

NIP. 19700408 199203 1 008

NIP. 19761027 200701 1 00

Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

Abdul Latif
NIP. 19660313 199203 1 01

Aliansyah
NIP. 19580308 199203 1 00

Syahruji
NIP. 19700408 199203 1 00

ngantar Kepala Dinas Kesehatan ke Bandara

njemput Kepala Dinas Kesehatan ke Bandara

ngantar Kabid Farmasi, Makmin dan

April 2012

rtono

200701 1 009

Latif
199203 1 010

syah
199203 1 004

ruji
199203 1 008

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Administrasi Perkantoran

01 Rapat-rapat koordinasi & Konsultasi ke Luar Daerah
2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Lima ratus sembilan puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Biaya Perjalanan Dinas dlm Rangka Menjemput Kabid Pelayanan Keseh

ke bandara tanggal 11 Mei 2012

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

590.000,-

Mengetahui,
PPTK

Amuntai,

Yan

Hermani Johan, SKM, MAP

Ab

NIP. 19650717 198903 1 007

NIP. 196603

Lu
Benda

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

13

Hulu Sungai Utara

Lima ratus enam puluh ribu rupiah

Empat ratus sepuluh ribu rupiah

yanan Kesehatan dkk

Biaya Perjalanan Dinas dlm Rangka Mengantar Kep

tanggal 10 April 2012

Biaya Perjalanan Dinas dlm Rangka Menjemput Ke

tanggal 12 April 2012

ntai,
Yang Menerima,

Abdul Latif

Udi Hartono

NIP. 19660313 199203 1 010

NIP. 19761027 200701 1 00

Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

Abdul Latif
NIP. 19660313 199203 1 01

Aliansyah
NIP. 19580308 199203 1 00

Syahruji
NIP. 19700408 199203 1 00

H. SUBEL
NIP. 19560502 1

ngantar Kepala Dinas Kesehatan ke Bandara

njemput Kepala Dinas Kesehatan ke Bandara

rtono

200701 1 009

Latif
199203 1 010

syah
199203 1 004

ruji
199203 1 008

H. SUBELI, SKM
19560502 197706 1 001

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Upaya Kesehatan Masyarakat

01 Penylggrn Pcghn & Pemberantasan Peny. Menular dan wabah
2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Dua juta enam ratus sembilan puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Uang harian pertemuan petugas P2B2 Puskesmas Ke Kabupaten

- Uang harian peserta pertemuan P2B2
Rp 1,69
- Transport peserta pertemuan P2B2 daerah terpencil
Rp 1,00
ke Kabupaten
Rp 2,69
Mengetahui,
Amuntai,
PPTK
Y

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

2.690.000,-

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

Da

NIP. 1966

Bend

NIP. 19

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

Hulu Sungai Utara

aten
Rp 1,690,000
Rp 1,000,000

Rp 2,690,000
untai,
Yang Menerima,

Dayna Suriani
NIP. 19661005 198903 1 023
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

01 Monitoring, evaluasi dan pelaporan

2012

SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Seratus sembilan puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Uang harian dalam rangka bimbingan teknis DBD ke Puskesmas

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

190.000,-

Mengetahui,
PPTK

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Amuntai,

Ya

Sigit

NIP. 1977

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

L
Benda

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

NIP. 197

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

Hulu Sungai Utara

smas

untai,
Yang Menerima,

Sigit M Setiawan
NIP. 19771209 199702 1 001
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur

01 Pemeliharaan Rutin/Berkala Kendaraan Dinas/Operasional
2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Seratus delapan puluh satu ribu lima ratus rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Belanja Bahan Bakar Minyak dalam rangka Bintek DBD

- Solar
33 Ltr X
Rp 5,500

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

181.500,-

Mengetahui,
PPTK

= Rp

Amuntai,

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

Be

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

NIP. 1

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

lu Sungai Utara

Rp

181,500

untai,
Yang Menerima,

Heriansyah
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

01 Penyemprotan/Fogging Sarang Nyamuk
2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Dua ratus empat puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Belanja penggantian suku cadang mobil operasional DBD ( DA 940 F )

( Nota Terlampir )

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

240.000,-

Mengetahui,
PPTK

Amuntai,

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

Bend

NIP. 19

:
:
:

Tgl
KR.

04

Hulu Sungai Utara

DA 940 F )

untai,
Yang Menerima,

Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

01 Penyemprotan/Fogging Sarang Nyamuk

2012

SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Empat juta dua ratus ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Belanja Upah Petugas Fogging Fokus DBD

- Upah
6 Org X 7 Lks X Rp 50,000 X

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

4.200.000,-

Mengetahui,
PPTK

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

2 = Rp

4,200

Amuntai,

Ya

Su

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

L
Benda

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

NIP. 197

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

Hulu Sungai Utara

Rp

4,200,000

untai,
Yang Menerima,

Sugiannoor
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

01 Penyemprotan/Fogging Sarang Nyamuk
2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Satu juta empat ratus tujuh puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Belanja Makan Minum Petugas Fogging Fokus DBD

- Makan
6 Porsi X
7 Lks X Rp 17,500 X

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

1.470.000,-

Mengetahui,
PPTK

2 = Rp

Amuntai,

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

Be

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

NIP. 1

No. :
Tgl :
KR. :

04

13

u Sungai Utara

Rp

1,470,000

untai,
Yang Menerima,

Raudah
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

01 Penyemprotan/Fogging Sarang Nyamuk
2012

No.
Tgl
KR.

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Tiga juta enam ratus sembilan puluh enam ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Belanja Bahan Bakar Minyak Fogging Fokus DBD

3.696.000,-

- Solar

- Premium

Telah Diverifikasi
Tanggal
Nomor

:
:

Paraf

- Fogging
- Mobil Ops

60 Ltr X
20 Ltr X
16 Ltr X

7 Lks X
7 Lks X
7 Lks X

Mengetahui,
PPTK

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

Rp
Rp
Rp

5,500
5,500
5,500

=
=
=

Amuntai,

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

Bend

NIP. 19

:
:
:

04

13

Sungai Utara

Rp
Rp
Rp
Rp

2,310,000
770,000
616,000
3,696,000

ntai,
Yang Menerima,

Heriansyah
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE

NIP. 19790101 201001 2 009

1 02 01 22
Program
1 02 01 22
Kegiatan
Tahun Anggaran

Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

01 Penyemprotan/Fogging Sarang Nyamuk
2012

ccccccccccc
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sunga

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

: Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Belanja Bahan Bakar Minyak Fogging Fokus DBD

- Solar
60 Ltr X Rp
5,500 =
- Premium
10 Ltr X Rp
5,500 =

Telah Diverifikasi
Tanggal

Nomor

Paraf

1.750.000,-

Mengetahui,
PPTK

Rp
Rp
Rp

330,000
55,000
385,000

Amuntai,

H. EFDI RIJANI, SKM, MS

NIP. 19651001 198803 1 018

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

NIP. 19680609 199303 1 008

Bend

NIP. 19

No. BK:
Tgl
:
KR.
:

04

ulu Sungai Utara

330,000
55,000
385,000

ai,
Yang Menerima,

Sugiannor
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009

13

Program
Kegiatan

02

02

Tahun Anggaran

:
:
:

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai U

UANG SEJUMLAH

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Telah Diverifikasi
Tanggal

Nomor

Paraf

Rp.

Mengetahui,
PPTK

Amuntai,

Yan

HERMANI JOHAN, SKM, M.AP

NIP. 19660717 198903 1 007

Setuju dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Selaku Pengguna Anggaran

Lun
Bendah

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP

MA

NIP. 19680609 199303 1 008

NIP. 19790

No. BK
Tgl
KR.

:
:
:

n Hulu Sungai Utara

tai,
Yang Menerima,

Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran

MARNIAH, SE
NIP. 19790101 201001 2 009