Tahun Anggaran : 2019

Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.31.02

Nomor :

KUITANSI

Sudah Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : === Sepuluh juta seratus tujuh puluh empat ribu seratus
dua puluh delapan rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja jaminan persalinan berupa biaya pertolongan

persalinan bagi ibu hamil miskin/tidak mampu termasuk KB
pasca salin, perawatan bayi baru lahir dan perawatan
kehamilan resiko tinggi atas indikasi bagi yang tidak
memiliki jamkes di fasyankes primer dan rujukan sekunder
dan tersier dalam satu tahun pada kegiatan penyedia
jaminan kesehatan masyarakat di Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung sesuai dengan bukti perincian biaya
perawatan terlampir.

Terbilang : Rp. 10.174.124,-

Semarapura, 17 Juni 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima,

Yakub, SKM Ni Made Widiantari, A.Md.Keu

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19740512 200701 2 027

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

drg. Wayan Jaya Putra, MPH Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19700710 200313 1 009 NIP. 19660711 200604 2 002
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.16.11.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI

Sudah Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : === Lima Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan

Dinas ke UPTD. Puskesmas Nusa Penida I dan UPTD.
Puskesmas Nusa Penida III dalam Rangka Pembinaan
Jampersal a.n Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz, dkk pada
tanggal 22 s/d 24 Mei 2019 pada Kegiatan Peningkatan
Pelayanan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan SPT, SPPD
dan daftar perincian penerimaan uang terlampir.

Terbilang : Rp. 5.250.000,-

Semarapura, 10 Juni 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima,

Yakub, SKM Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19860201 201001 2 037

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

drg. Wayan Jaya Putra, MPH Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19700710 200313 1 009 NIP. 19660711 200604 2 002
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.32.02
Nomor :

KUITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten

Klungkung

Banyaknya Uang : === Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Penghargaan/Hadiah Lomba Dokter Kecil berupa

Piala dan Piagam dalam Rangka Lomba Dokter Kecil pada
tanggal 29 April 2019 pada kegiatan Pelayanan Kesehatan
Usia Pendidikan Dasar di Kabupaten Klungkung sesuai
dengan bukti pembayaran E-Banking terlampir.

Terbilang : Rp. 540.000 ,-

Semarapura, 6 Mei 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar :
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

Yakub, SKM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19660711 200604 2 002

Mengetahui Barang-barang tersebut telah diterima

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dalam keadaan baik dan cukup
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pembantu pengurus barang pengguna,
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.15
Nomor :

KUITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten

Klungkung

Banyaknya Uang : === Tiga Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Dekorasi berupa biaya dekorasi penyelenggaraan

lomba dokter kecil pada tanggal 29 April 2019 pada kegiatan
Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar di Kabupaten
Klungkung sesuai dengan bukti pembayaran E-Banking
terlampir.

Terbilang : Rp. 300.000,-

Semarapura, 6 Mei 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar :
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

Yakub, SKM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19660711 200604 2 002

Mengetahui Barang-barang tersebut telah diterima

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dalam keadaan baik dan cukup
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pembantu pengurus barang pengguna,
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP. 19851128 201212 1 003
Sudah Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : === Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan

Dinas ke UPT. Puskesmas Nusa Penida I dalam Rangka
Bimtek Program UKS a.n Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz,
dkk pada tanggal 5 s/d 6 April 2019 pada Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan SPT,
SPPD dan daftar perincian penerimaan uang terlampir.

Terbilang : Rp. 2.200.000,-

Semarapura, 15 April 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima,

Yakub, SKM Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19860201 201001 2 037

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP. 19660711 200604 2 002
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Sudah Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung Selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : === Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa perjalanan

dinas tanpa menginap a.n Irma Cahyati, dkk pada tanggal 29
April 2019 ke Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung dalam
Rangka Peserta Lomba Dokter Kecil pada Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Usia Pendidikan Dasar sesuai dengan SPT, SPPD,
dan daftar perincian penerimaan terlampir.

Terbilang : Rp. 4.450.000,-

Semarapura, 6 Mei 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima,

Yakub, S.KM Irma Cahyati

NIP. 19761214 200902 1 004 NIP. 19851104 201001 2 044

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP. 19660711 200604 2 002
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.18
Nomor :

KUITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung.

Banyaknya Uang : === Enam Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli / Instruktur / Narasumber /

Widyaiswara berupa Honor Tim Penilai Lomba Dokter Kecil
pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar
di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan SK
dan bukti pembayaran E-Banking terlampir.

Terbilang : Rp. 600.000,-

Semarapura, 6 Mei 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar :
Pada tanggal :
Bendahara pengeluaran,

Yakub, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19761214 200902 1 004 NIP. 19660711 200604 2 002

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19671231 199101 1 016
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.13
Nomor :

KUITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung.

Banyaknya Uang : === Enam Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Transportasi dan Akomodasi berupa uang transport

peserta dan pendamping lomba dokter kecil puskesmas
daratan pada tanggal 29 April 2019 dalam Rangka Lomba
Dokter Kecil pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia
Pendidikan Dasar sesuai dengan bukti pembayaran E-
Banking terlampir

Terbilang : Rp. 600.000,-

Semarapura, 2 Mei 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar :
Pada tanggal :
Bendahara pengeluaran,

Yakub, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19761214 200902 1 004 NIP. 19660711 200604 2 002

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19671231 199101 1 016
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI

Sudah Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku PenggunaAnggaran.

Banyaknya Uang : === Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan

Dinas ke UPT. Puskesmas Nusa Penida I dalam Rangka
Bimtek Program UKS a.n Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz,
dkk pada tanggal 5 s/d 6 April 2019 pada Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan SPT,
SPPD dan daftar perincian penerimaan uang terlampir.

Terbilang : Rp. 2.200.000,-

Semarapura, 15 April 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima,

Yakub, SKM Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19860201 201001 2 037

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP. 19660711 200604 2 002
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.1.01.01
Nomor :

KUITANSI
Sudah Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku PenggunaAnggaran.

Banyaknya Uang : === Dua Juta Seratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan berupa

Honor Tim Teknis Jampersal pada bulan Juli – September
Tahun 2018 a.n I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM, dkk pada
KegiatanPenyedia Jaminan Kesehatan Masyarakat di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan SK dan
daftar perincian penerimaan uang terlampir.

Terbilang : Rp. 2.100.000,-

Semarapura, 2 Oktober 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima,

I Ketut Ardana, S.KM I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19761214 200902 1 004 NIP. 19671231 199101 1 016

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal :
SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran,
Kabupaten Klungklung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP. 19700407 199103 2 002
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.03.12
Nomor :

KUITANSI
Sudah Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku PenggunaAnggaran.

Banyaknya Uang : === Satu Juta Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja untuk Jasa Tenaga Non Pegawai dari Dana
Jampersal berupa Belanja Jasa Tenaga Cleaning Service
untuk RTK bulan Mei Tahun 2018 pada Kegiatan Penyedia
Jaminan Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung sesuai dengan surat perjanjian,
absensi dan daftar perincian penerimaan terlampir.

Terbilang : Rp. 1.035.000,-

Semarapura, 21 Juni 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima,

I Ketut Ardana, S.KM Ni Wayan Sumitri Ningsih

NIP. 19761214 200902 1 004

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal :
SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran,
Kabupaten Klungklung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP. 19700407 199103 2 002
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung.

Banyaknya Uang : === Dua ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa

Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan Provinsi Bali
dalam Rangka Konsultasi Program Jampersal a.n Ni
Komang Tria Kartini Putri, A.Md.Keb pada tanggal
12November 2018 pada Kegiatan Penyedia Jaminan
Kesehatan masyarakatsesuai dengan bukti pembayaran
E – Banking terlampir.

Terbilang : Rp. 250.000,-

Semarapura,19 November 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar :

Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Ardana, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP. 19761214 200902 1 004 NIP. 1970047 199103 2 002

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungklung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19671231 199101 1 01
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung.

Banyaknya Uang : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa

Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan Provinsi Bali
dalam Rangka Lomba Dokter Kecil Tingkat Provinsi Bali
a.n Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz, dkk pada tanggal
1September 2018 pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Usia Pendidikan Dasar sesuai dengan bukti
pembayaran E – Banking terlampir.

Terbilang : Rp. 500.000,-

Semarapura,5 September 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar :

Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

Yakub, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 1970047 199103 2 002

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungklung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19671231 199101 1 016
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.15
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung.

Banyaknya Uang : === Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja dekorasi berupa belanja spanduk dalam

rangka Lomba Dokter Kecil tanggal 29 April 2019 pada
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia Penididikan Dasar
di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai
dengan bukti pembayaran E-Banking terlampir.

Terbilang : Rp. 92.000 ,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 6 Mei 2019

Lunas dibayar :
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

Yakub, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19660711 200604 2 002

Mengetahui Barang-barang tersebut telah diterima

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dalam keadaan baik dan cukup
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pembantu Pengurus Barang Pengguna,
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM I Nengah Roy Muliyadi

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.11.07
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung

Banyaknya Uang : ===Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah===

Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat dalam rangka Rapat
Persiapan Lomba Dokter Kecil pada tanggal 15 April 2019
pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar
sesuai dengan bukti pembayaran E-banking terlampir.

Terbilang : Rp. 210.000 ,-

Semarapura, 16 April 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Lunas dibayar :
Pada tanggal :
Bendahara pengeluaran,

Yakub, S.KM I Wayan Kundri, SH

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19671231 199101 1 016

Mengetahui Barang-barang tersebut telah diterima

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dalam keadaan baik dan cukup
Bidang Kesehatan Masyarakat Pembantu pengurus barang pengguna
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM I Nengah Roy Muliyadi

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.30.01.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang :=== Dua Juta Seratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan

Dinas ke UPT. Puskesmas Nusa Penida I dalam Rangka
Bintek Program Lansia a.n Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz,
dkk pada tanggal 13 s/d 14 September 2018 pada Kegiatan
Pelayanan Pemeliharaan Kesehatan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung sesuai dengan SPT, SPPD dan
daftarperincian penerimaan uang terlampir.

Terbilang : Rp. 2.100.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 17 September 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19860201 201001 2 037

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.04.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang :=== Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan

Dinas ke UPT. Puskesmas Nusa Penida I dalam Rangka
Bintek Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan
dan Anak atas nama Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Keb pada
tanggal 19 s/d
20 April 2018 pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia
Pendidikan Dasar sesuai dengan SPT, SPPD dan daftar
perincian penerimaan terlampir.

Terbilang : Rp. 1.050.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 24April 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM Ni Komang Tria Kartini Putri, A.Md.Keb

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.01.01
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas
Kesehatan KabupatenKlungkung selaku Pengguna
Anggaran.

Banyaknya Uang : == Satu Juta Dua Ratus Empat Puluh Lima Ribu
Sembilan Ratus Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Belanja bahan pakai habis berupa belanja Alat Tulis
Kantor (ATK) pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia
Pendidikan Dasar di Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung sesuai dengan order dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 1.245.900,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura,28 Januari 2019

Yang Menerima,

Yakub, S.KM I Wayan Murdjana

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 19660711 200604 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.30.01.5.2.2.01.01
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung Selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : ==Dua Juta Lima Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Rupiah==

Untuk Pembayaran : Belanja bahan pakai habis berupa belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
pada kegiatan Pelayanan Pemeliharaan Kesehatan di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan order dan nota
terlampir.

Terbilang : Rp. 2.057.300

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 19Maret2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM I Wayan Murdjana

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.30.01.5.2.2.01.12
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung Selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : === Delapan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Lima
ribu Dua Ratus Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) untuk posyandu

Lansia pada kegiatan Pelayanan Pemeliharaan Kesehatan di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan Surat Pesanan (SP )
Nomor 027/441/528/DIKEStanggal 23 Februari 2018 serta Berita
Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Pekerjaan terlampir.

Terbilang : Rp. 89.575.200,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 2April2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM I Wayan Murdjana

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas Kesehatan

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047199103 2 002
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.01.04
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung.

Banyaknya Uang : === Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah===

Untuk Pembayaran : Belanja bahan pakai habis berupa belanja perangko,

materai, dan benda pos lainnya pada kegiatan
Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan order
dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 450.000,-

Semarapura, 4 Pebruari 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Lunas dibayar :
Pada Tanggal :
BendaharaPengeluaran,

Yakub, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP.19660711 200604 2 002

Mengetahui Barang-barang tersebut telah diterima

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dalam keadaan baik dan cukup
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pembantu Pengurus Barang Pengguna,
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM I Nengah Roy Muliadi

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.30.01.5.2.2.01.04
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung.

Banyaknya Uang : === Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja bahan pakai habis berupa belanja perangko, materai, dan
benda pos lainnya pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia
Pendidikan Dasar di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai
dengan order dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 270.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 19 Maret 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM
NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Lunas dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Tanggal :
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.15.02

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung.

Banyaknya Uang : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan Dinas ke
Dinas Kesehatan Provinsi Bali dalam Rangka Konsultasi Lomba
Dokter Kecil atas nama Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz, dkk pada
tanggal 8 Pebruari 2018 pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia
Pendidikan Dasar sesuai dengan bukti pembayaran E – Banking
terlampir.

Terbilang : Rp. 500.000,-

Semarapura, 9 Januari 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar :

Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

Yakub, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 1970047199103 2 002

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungklung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19671231 199101 1
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.01.05
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten

Klungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : =Dua Juta Delapan Ratus Lima Puluh Empat Ribu Seratus Rupiah=

Untuk Pembayaran : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih berupa Belanja

Alat-alat Kebersihan dan Pembersih RTK Jampersal bulan Pebruari

2018 pada Kegiatan Penyedia Jaminan Kesehatan Masyarakat Dinas

Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan Order dan Nota

Terlampir.

Terbilang : Rp. 2.854.100

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 26 Pebruari 2018

Yang Menerima,

I Ketut Ardana,S.KM I Wayan Murdjana

NIP. 19761214 200902

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Dinas Kesehatan Kab.Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat Pada tanggal :
SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kab Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.15
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung.

Banyaknya Uang : === Delapan Puluh Ribu Rupiah===

Untuk Pembayaran : Belanja Dekorasi berupa Belanja Spanduk dalam Rangka

LombaDokter Kecil tanggal 25 April 2018 pada Kegiatan
PelayananKesehatan Usia Pendidikan Dasar di Kabupaten
Klungkung sesuaidengan order dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 80.000 ,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura,3Mei2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM Ni Wayan Noviyanti

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Lunas dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Tanggal :
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Dinas Bendahara Pengeluaran,
Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu PengurusBarang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.15
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung.

Banyaknya Uang : === Tiga Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Dekorasi berupa Biaya Dekorasi Penyelenggaraan

Lomba Dokter Kecil tanggal 25 April 2018 padaKegiatan
PelayananKesehatan Usia Pendidikan Dasar di Kabupaten
Klungkung sesuaidengan order dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 300.000 ,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 3 Mei 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM Ni Ketut Nirsa

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Lunas dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Tanggal :
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Dinas Bendahara Pengeluaran,
Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.30.05.5.2.2.03.18
Nomor :

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten

Klungkung.

Banyaknya Uang : === Satu Juta Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber/Widyaiswara

berupa Belanja Honor Tim Penilai Dokter Kecil dalam Rangka
Lomba Dokter Kecil Tk. Kabupaten Klungkung pada
tanggal….April 2018 pada Kegiatanan Pelayanan Kesehatan Usia
Pendidikan Dasar di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
sesuai dengan rincian penerimaan terlampir.

Terbilang : Rp. 1.000.000 ,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura,…. April 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM
NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Lunas dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Tanggal :
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Dinas Bendahara Pengeluaran,
Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.11.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung.

Banyaknya Uang : === Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja bahan pakai habis berupa belanja perangko, materai, dan
benda pos lainnya pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia
Pendidikan Dasar di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai
dengan order dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 210.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 2 April 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM
NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Lunas dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Tanggal :
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.04.5.2.2.01.01
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : == Dua Juta Lima Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Belanja bahan pakai habis berupa belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
pada Kegiatan Pembinaan. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, KB, dan
Reproduksi di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai
dengan order dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 2.051.900,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 22 Maret 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM I Wayan Murdjana

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna
I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003

Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.01.01
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : == Tiga Juta Seratus Dua Ribu Seratus Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Belanja bahan pakai habis berupa belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
pada kegiatan Penyedia Jaminan Kesehatan Masyarakat di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan order dan nota
terlampir.

Terbilang : Rp. 3.102.100,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 2 Mei2018

Yang Menerima,

I Ketut Ardana, S.KM I Wayan Murdjana NIP. 19650424

198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.18
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : == Satu Juta Rupiah ==

Untuk Pembayaran :Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber/

WidyaiswaraBerupa Honor Tim Penilai Dokter Kecil
pada KegiatanPelayananKesehatan Usia PendidikanDasar
Dinas KesehatanKabupatenKlungkung sesuaidengan SK
dan daftar perincianpenerimaanterlampir.

Terbilang : Rp. 1.000.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 2Mei 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM Putu Eny Herawati, S.KM

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP.19780521 200604 2 008

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.32.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara PengeluaranDinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung.

Banyaknya Uang : ===Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Penghargaan/Hadiah Lomba Dokter Kecil berupa

Piala dan Piagam dalam RangkaLombaDokter Kecil pada
tanggal 25 April2018 pada KegiatanPelayananKesehatan
Usia Pendidikan Dasar diKabupatenKlungkung sesuai
dengan order dan nota terlampir.

Terbilang : Rp.431.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 3Juli 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM I DewaPutu Astrawan

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Lunas dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Tanggal :
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Dinas Bendahara Pengeluaran,
Kesehatan Kab. Klungkung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.31.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dasar : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang : == Dua Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Lima puluh Dua Ribu
Enam Ratus Sebelas Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli / Instruktur / Narasumber /

Widyaiswara Berupa Honor Tim Penilai Dokter Kecil bulan
April 2018 a.n Putu Eny Herawati, SKM dkkpada Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Usia PendidikanDasar Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung sesuaidengan SK dan daftar perincian
penerimaan terlampir.

Terbilang : Rp. 1.000.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 26 April 2018

Yang Menerima,

I Ketut Ardana, S.KM Putu Eny Herawati, S.KM

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP.19780521 200604 2 008

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD Dinas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 1991032 002

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.01.32.04.5.2.2.15.02
Nomor :
 KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang :=== Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan

Dinas ke UPT. Puskesmas Nusa Penida I dalam Rangka
Bintek Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan
dan Anak atas nama Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz pada
tanggal 19 s/d 20 April 2018 pada Kegiatan Pembinaan,
Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, KB, dan Reproduksi
sesuai dengan SPT, SPPD dan daftar perincian penerimaan
terlampir.

Terbilang : Rp. 1.050.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 2 Mei 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19860201 201001 2 037

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung, Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang :=== Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan
Dinas ke UPT. Puskesmas Nusa Penida I dalam Rangka
Bintek Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) atas nama
Ni Komang Tria Kartini Putri, A.Md.Keb pada tanggal 19
s/d 20 April 2018 pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia
Pendidikan Dasar sesuai dengan SPT, SPPD dan daftar
perincian penerimaan terlampir.

Terbilang : Rp. 1.050.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 2 Mei 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM Ni Komang Tria Kartini Putri, A.Md.Keb

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Tahun Anggaran : 2019

Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.16
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku Pengguna Anggaran.
Banyaknya Uang :=== Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Publikasi berupa Biaya Peliputan dan Publikasi

media cetak dalam Rangka Lomba Dokter Kecil pada tanggal
29 April 2019 yang di publikasikan pada tanggal 30 April
2019 pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan
Dasar di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai
dengan order, daftar perincian penerimaan uang dan kliping
Koran terlampir.

Terbilang : Rp. 1.200.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 6 Mei 2019

Yang Menerima,

Yakub, S.KM I Nyoman Sri Wiadnyana

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 19660711 200604 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003

Tahun Anggaran : 2019

Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.11.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku Pengguna Anggaran.
Banyaknya Uang :=== Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Penyelenggaraan Lomba

Dokter Kecil di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung pada
tanggal 29 April 2019 pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Usia Pendidikan Dasar sesuai dengan order dan nota
terlampir.

Terbilang : Rp. 2.400.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 2 Mei 2019

Yang Menerima,

Yakub, S.KM I Wayan Murdjana

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 19660711 200604 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang :=== Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu
Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar daerah berupa perjalanan

dinas tanpa menginap a.n Ni Nyoman Marhaeni, dkk pada
tanggal 25 April 2018 ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung dalam Rangka Peserta Lomba Dokter Kecil pada
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar sesuai
dengan SPT, SPPD dan Daftar perincian penerimaan
terlampir.

Terbilang : Rp. 2.875.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 3 Juni 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM Ni Nyoman Marhaeni

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19670426 199103 2 008

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang :=== Enam Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar daerah berupa Perjalanan

Dinas a.n Ni Ketut Ari Nugraheni, SKM, dkk ke UPT.
Puskesmas Nusa Penida I dan Nusa Penida III dalam Rangka
Supervisi/Monitoring/Evaluasi Jampersal pada tgl 7 s/d 9
Mei 2018 pada Kegiatan Penyedia Jaminan Kesehatan
Masyarakat sesuai dengan SPT, SPPD dan Daftar perincian
penerimaan terlampir.

Terbilang : Rp. 6.775.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 11 Mei 2018

Yang Menerima/membagikan

I Ketut Ardana, S.KM Ni Ketut Ari Nugraheni, SKM

NIP. 19761214 200902 1 004 NIP. 19801219 200501 2 014

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 19700407 199103 2 002

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.06.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkung.
Banyaknya Uang :=== Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja cetak dan penggandaan berupa biaya foto copy
pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar
di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan
order dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 380.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 4 Juni 2018

Yang Menerima,

Yakub, S.KM I Dewa Putu Astrawan AP

NIP. 19650424 198902 1 003

Mengetahui
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Lunas Dibayar :
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003

Tahun Anggaran : 2019

Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.32.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang :===Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah===

Untuk Pembayaran : Belanja penghargaan/hadiah Lomba Dokter Kecil berupa
uang pembinaan juara I, II, dan III dalam Rangka Lomba
Dokter Kecil pada tanggal 29 April 2019 pada Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan SK dan
daftar perincian penerimaan uang terlampir.

Terbilang : Rp. 4.500.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 1 Juli 2019

Yang Menerima/membagikan

Yakub, S.KM I Nyoman Jasna, S.Pd

NIP. 19801219 200501 2 014

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

drg. Wayan Jaya Putra, MPH Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19700710 200313 1 009 NIP. 19660711 200604 2 002

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung selaku Pengguna Anggaran.

Banyaknya Uang :=== Tiga Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan
Dinas a.n Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz dkk ke UPT.
Puskesmas Nusa Penida II dalam Rangka
Supervisi/Monitoring Jampersal pada tgl 25 s/d 26 Juni
2018 pada Kegiatan Penyedia Jaminan Kesehatan
Masyarakat sesuai dengan SPT, SPPD dan Daftar perincian
penerimaan terlampir.

Terbilang : Rp 3.390.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 3 Juli 2018

Yang Menerima/membagikan

I Ketut Ardana, S.KM Ni Kadek Sri Mudiani, A.Md.Gz

NIP. 19761214 200902 1 004 NIP. 19860201 201001 2 037

Mengetahui Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 19700407 199103 2 002

Tahun Anggaran : 2019

Kode Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.06.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung.

Banyaknya Uang : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja penggandaan berupa biaya foto copy pada
kegiatan Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan Dasar
di Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai
dengan bukti pembayaran E-Banking terlampir.

Terbilang : Rp. 500.000,-

Semarapura, 17 Juni 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Lunas dibayar :
Pada Tanggal :
Bendahara pengeluran,

Yakub, S.KM Ni Wayan Kundri, SH

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19660711 200604 2 002

Mengetahui Barang-barang tersebut telah diterima

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dalam keadaan baik dan cukup
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pembantu Pengurus Barang Pengguna,
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung

drg. Wayan Jaya Putra, MPH I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19700710 200313 1 009 NIP. 19851128 201212 1 003

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.06.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung selaku pengguna anggaran

Banyaknya Uang :=== Satu Juta Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Penggandaan dari Dana Jampersal pada Kegiatan
Penyedia Jaminan Kesehatan Masyarakat di Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung sesuai dengan order dan
nota terlampir.

Terbilang : Rp. 1.000.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Semarapura, 02 Oktober 2018

Yang Menerima,

I Ketut Ardana, S.KM I Dewa Putu Astrawan AP

NIP. 19761214 200902 1 004

Mengetahui Diajukan ke kepala SKPD

Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat SKPD Pada Tanggal:
Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP.19671231 199101 1 016 NIP. 1970047 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pembantu Pengurus Barang Pengguna,

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.01.32.04.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan
KabupatenKlungkung.
Banyaknya Uang : === Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa

Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan Provinsi Bali
dalam Rangka Konsultasi Program Keselamatan Ibu
Melahirkan dan Anak a.n Ni Ketut Ari Nugraheni, SKM,
dkk pada tanggal 26September 2018 pada Kegiatan
Pembinaan, Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, KB, dan
Reproduksi di Dinas Kesehatan Kabupaten
Klungkungsesuai dengan bukti pembayaran E –
Banking terlampir.

Terbilang : Rp. 525.000,-

Semarapura,1 Oktober 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar :

Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

Yakub, S.KM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 1970047 199103 2 002

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungklung

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19671231 199101 1 016