RAHASIA

Catatan:
1. Faktor Medis yang Terkait Faktor Non-medis yang Terkait
2.
3. Diagnosis penyakit utama tidak tepat Hambatan budaya atau agama
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
Kode unik: Lama perawatan di faskes: ________ jam/hari Tatalaksana penyakit utama tidak adekuat Tidak mengikuti anjuran pengobatan/
Pemantauan/follow-up tidak adekuat perawatan yang diberikan
Kematian terjadi pada masa: Kelengkapan data untuk pengkajian: Keterlambatan memulai pengobatan Kurangnya koordinasi/komunikasi dalam
Hamil: ________ Minggu Lengkap Infeksi yang didapat selama dirawat perawatan pasien
Melahirkan Tidak lengkap Obat tidak tersedia Diskriminasi dalam perawatan pasien
Nifas: ________ jam/hari/bulan Tidak dapat dinilai Kekurangan/hambatan ketersediaan fasilitas: Dokter ahli tidak dikonsultasikan
• Laboratorium Dokter konsulen tidak atau terlambat
Sebab kematian Perkiraan waktu
Baris terakhir dari Bagian 2 berikut merupakan penyakit atau kondisi yang
Kode • Radiologi/pencitraan merespon konsultasi
dari onset kejadian
mejadi penyebab kematian dasar (underlying cause of death) ICD • Alat medis Faktor lainnya:
sampai kematian
1. Penyakit/kondisi yang LANGSUNG • AMHP/BMHP 1. _______________________________
menyebabkan kematian
(a) _______________________ ________ jam • Transfusi darah 2. _______________________________
2. Penyakit/kondisi yang MENDAHULUI sebab kematian langsung (a) • Kamar operasi 3. _______________________________
• Penyakit/kondisi yang menyebab- • ICU 4. _______________________________
(b) _______________________ ________ jam Faktor lainnya:
kan penyakit/kondisi (a)
• Penyakit/kondisi yang menyebab- 1. _______________________________
(c) _______________________ ________ jam
kan penyakit/kondisi (b) 2. _______________________________
• Penyakit/kondisi yang menyebab- Apakah kematian ini dapat dicegah? Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
(d) _______________________ ________ jam
kan (c)
Ya sesuai kriteria dibawah ini:
3. Penyakit atau kondisi lainnya yang Tidak dapat dinilai
BERKONTRIBUSI terhadap kematian (e) _______________________ ________ jam Tidak
tetapi tidak berhubungan dengan
sebab kematian 1 dan 2 Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
0
pasien tetap meninggal)
Formulir ini diselesaikan oleh:
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
No Telp: ____________________ 1
Nama: ________________________________ terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)

Jabatan: _____________________
Tanggal: ____ / ____ / ______
Alamat email: _________________________ Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
2
outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
Tanda tangan: Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
3
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU
Group 1: Pregnancy with abortive outcome Group 4: Pregnancy-related infection Group 7: Non-obstetric complications
Ectopic pregnancy Infections of genitourinary tract in pregnancy Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbirth
Hydatidiform mole Infection of amniotic sac and membranes and the puerperium
Other abnormal products of conception Other infection during labour Diabetes mellitus in pregnancy
Spontaneous abortion Puerperal sepsis Maternal infectious and parasitic diseases classifiable
Medical abortion Other puerperal infections elsewhere but complicatingpregnancy, childbirth and the
Other abortion Infections of breast associated with childbirth puerperium
Unspecified abortion Tuberculosis complicating pregnancy, childbirth and the
Failed attempted abortion puerperium
Group 5: Other obstetric complications
Hyperemesis gravidarum with metabolic disturbance Syphilis complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
Group 2: Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the
Late vomiting of pregnancy Gonorrhoea complicating pregnancy, childbirth and the
puerperium
Venous complications in pregnancy puerperium
Catatan: Kode O10, pre-existing hypertension termasuk dalam
kelompok Group 7 Diabetes mellitus in pregnancy Other infections with a predominantly sexual mode of
Pre-existing hypertensive disorder with superimposed Liver disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium transmission complicatingpregnancy, childbirth and the
proteinuria Other obstetric trauma puerperium
Gestational [pregnancy-induced] oedema and proteinuria Retained placenta and membranes, without haemorrhage Viral hepatitis complicating pregnancy, childbirth and the
without hypertension Other complications of obstetric surgery and procedures puerperium
Gestational [pregnancy-induced] hypertension without Venous complications in the puerperium Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth and the
significant proteinuria Obstetric embolism puerperium
Gestational [pregnancy-induced] hypertension with significant Complications of the puerperium, not elsewhere classified Protozoal diseases complicating pregnancy, childbirth and the
proteinuria (X60- puerperium
Eclampsia X84) Human immunodeficiency [HIV] disease complicating
Unspecified maternal hypertension pregnancy, childbirth andthe puerperium
Group 6: Unanticipated complications of management Other maternal infectious and parasitic diseases
Group 3: Obstetric Haemorrhage
Complications of anaesthesia during pregnancy complicating pregnancy,childbirth and the
Haemorrhage in early pregnancy
Complications of anaesthesia during labour and delivery puerperium
Placental disorders
Complications of anaesthesia during the puerperium Unspecified maternal infectious or parasitic disease
Placenta praevia
Premature separation of placenta [abruptio placentae] complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Antepartum haemorrhage, not elsewhere classified Group 9: Coincidental cause Other maternal diseases classifiable elsewhere but
Kecelakaan lalu lintas complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Labour and delivery complicated by intrapartum haemorrhage,
External cause of accidental injury
not elsewhereclassified
X85-Y04+, Y06- Assault Group 8: Unknown/undetermined
Other obstetric trauma
Y09, Y87, Y05
Postpartum haemorrhage Obstetric death of unspecified cause
Y05 Rape
Kematian ibu karena COVID19 Y10-Y34 Event of undetermined intent Diabetes mellitus in pregnancy
COVID19, virus identified Y86 Other accidents
COVID19, virus not identified T65 Herbal medication
 RAHASIA

Catatan: Faktor Medis yang Terkait Faktor Non-medis yang Terkait

1.
2.
3. Diagnosis penyakit utama tidak tepat Hambatan budaya atau agama
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
Tatalaksana penyakit utama tidak adekuat Tidak mengikuti anjuran pengobatan/
Kode unik: Lama perawatan di faskes: ________ jam/hari
Pemantauan/follow-up tidak adekuat perawatan yang diberikan
Kematian janin/neonatus: Berat saat janin/neonatus lahir: Keterlambatan memulai pengobatan Kurangnya koordinasi/komunikasi dalam
Lahir mati antepartum < 1.000 g 2.500—3.999 g Infeksi yang didapat selama dirawat perawatan pasien
Lahir mati intrapartum 1.000—1.499 g ≥ 4.000 g Obat tidak tersedia Diskriminasi dalam perawatan pasien
Kematian neonatus 1.500—2.499 g Kekurangan/hambatan ketersediaan fasilitas: Dokter ahli tidak dikonsultasikan
• Laboratorium Dokter konsulen tidak atau terlambat
Usia kehamilan saat janin/neonatus meninggal/ Kelengkapan data untuk pengkajian: • Radiologi/pencitraan merespon konsultasi
dilahirkan: Lengkap • Alat medis Faktor lainnya:
< 28 minggu 38—42 minggu Tidak lengkap • AMHP/BMHP 1. _______________________________
28—32 minggu > 42 minggu Tidak dapat dinilai • Transfusi darah 2. _______________________________
33—37 minggu
• Kamar operasi 3. _______________________________
• NICU 4. _______________________________
Sebab kematian Perkiraan waktu
Kode Faktor lainnya:
Baris terakhir dari Bagian 2 berikut merupakan penyakit atau kondisi yang dari onset kejadian
mejadi penyebab kematian dasar (underlying cause of death) ICD 1. _______________________________
sampai kematian
2. _______________________________
A 1. Penyakit/kondisi yang LANGSUNG
(a) _______________________ ________ jam
menyebabkan kematian Apakah kematian ini dapat dicegah? Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
2. Penyakit/kondisi yang MENDAHULUI sebab kematian langsung (a) Ya Tidak dapat dinilai sesuai kriteria dibawah ini:
• Penyakit/kondisi yang menyebab- Tidak
(b) _______________________ ________ jam
kan penyakit/kondisi (a) Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
• Penyakit/kondisi yang menyebab-
(c) _______________________ ________ jam 0
Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
kan penyakit/kondisi (b) pasien tetap meninggal)
• Penyakit/kondisi yang menyebab- Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
(d) _______________________ ________ jam 1 terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)
kan (c)
B 3. Penyakit atau kondisi lainnya yang Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan out-
2 come (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
BERKONTRIBUSI terhadap kematian (e) _______________________
Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
tetapi tidak berhubungan dengan 3 (bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
sebab kematian 1 dan 2
Penyakit atau kondisi ibu yang berdampak terhadap janin atau neonatus Formulir ini diselesaikan oleh:
A 4. Penyakit atau kondisi ibu utama __________________________ Nama: ________________________________ No Telp: _____________________________
B 5. Penyakit atau kondisi ibu lainnya __________________________ Jabatan: ______________________________ Email: _______________________________
Tanggal: _____ / _____ / ________ Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL

LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi
Malformasi, deformasi dan Malformasi, deformasi dan abnormalitas 1. Plasenta previa P02
Complication 2. Other forms of placental separation and
abnormalitas kromosom kongenital kromosom kongenital of placenta, haemorrhage
Infeksi P35, P37, P39, A50 Disorders related to fetal growth cord and 3. Placental dysfunction, infarction, insufficiency
Intepartum hypoxia P20 Trauma lahir P10—P15 membranes 4. Fetal-placental transfusion syndromes
5. Prolaps cord, other compression of umbilical cord
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, P55, Komplikasi kejadian intrapartum P20, P21 6. Chorioamnionitis
(termasuk kode spesifik untuk P56, P60, P61, Convulsion and disorders of cerebral status P90, P91 7. Other complications of membranes
Infeksi P23, P35—P39 P01
kelainan hemorrhagic dan hematologis P70, P75, P77, 2.
janin dan neonatus selama periode P83, P96.4, Misc N7 Respiratory and cardiovascular disorders P22, P24—P29
3.
N8 Kondisi neonatus lainnya (termasuk kode P50—P61, 4.
antepartum)
spesifik untuk periode neonatal mulai dari P70—P78, 5.
Disorders related to fetal growth 6. Kematian ibu
kelainan hemorrhagic dan hematologis, P80—P83,
Antepartum death of unspecified P95 7. Malpresentation before labour
transitory endocrine and metabolic P92—P94
cause 8. Komplikasi kehamilan lainnya
disorders yang spesifik untuk janin dan 1. Breech delivery and extraction P03
neonatus, berbagai kondisi yang 2. Other malpresentation, malposition and
LAHIR MATI INTRAPARTUM melibatkan integumentum dan pengaturan disproportion during labour and delivery
suhu tubuh janin dan neonatus, serta 3. Forceps delivery/vacuum extraction
Penyakit/kondisi 4. Caesarean delivery
kondisi-kondisi lainnya yang timbul di
Malformasi, deformasi dan 5. Precipitate delivery
periode neonatal 6. Preterm labour and delivery
abnormalitas kromosom kongenital N9 Bayi berat lahir rendah dan prematuritas P07 7. Other complications of labour and delivery,
N10 Lainnya (miscellaneous) *P96.4 including termination of pregnancy
1. Pre-eclampsia, eclampsia P00,
N11 Neonatal death of unspecified cause P96
2. Gestational hypertension P04
Kejadian intrapartum akut P20. 3. Other hypertensive disorders
Infeksi P35, P37, P39, A50 Kematian perinatal karena COVID19 4. Renal and urinary tract diseases
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, COVID19, virus identified 5. Infectious and parasitic disease
6. Circulatory and respiratory disease
(termasuk kode spesifik untuk kelainan P55, P56, COVID19, virus not identified 7. Nutritional disorders
hemorhagic dan hematologis janin dan P60, P61, 8. Trauma
9. Prosedur bedah
neonatus selama periode intrapartum) P70, P96, 10. Prosedur medis lainnya
11. Maternal diabetes, termasuk gestational diabetes
Disorders related to fetal growth P05, P07, P08 12. Maternal anaesthesia and analgesia
13. Maternal medication
I7 Intrapartum death of unspecified P95. 14. Tobacco/alcohol/drugs of addiction
cause 15. Nutritional chemical substances
16. Environmental chemical substances
17. Unspecified maternal condition
Tidak ada kondisi maternal terkait yang ditemukan (ibu
sehat)