PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Hampir setiap tindakan medic menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis obat,
jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup
besar,merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors).
MenurutInstitute of Medicine (1999), kesalahan medis didefinisikan sebagai: suatu
Kegagalantindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang
diharapkanatau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu., kesalahan
perencanaan).Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau
berpotensimengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event
(KejadianTidak Diharapkan/KTD).
Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat melaksanakan
suatutindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission),yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan(misalnya,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahuidan
membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan (suatu obat dengan overdosislethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya
Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang sebenarnya diambil (omission) dan bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan KTD (ADVERSE EVENT)
2. Apa itu Klasifikasi Adverse Event ?
3. Apa Penyebab KTD ?
4. Apa Akibat yang ditimbulkan dari KTD ?
1
C. Tujuan
1. Mampu memahami dan mngetahui tentang KTD
2. Mampu memahami dan mengetahui tentang Penyebab dan Akibat KTD
2
BAB II
PEMBAHASAN
Kejadian tak terduga atau tidak diinginkan sebagai akibat negatif dari manajemen di
bidang kesehatan, tidak terkait dengan perkembangan alamiah penyakit atau komplikasi
penyakit yang mungkin terjadi (London Health Sciences Centre).
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
3
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.
Amputasi pada kaki yg salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan & prosedur yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan,
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya
2. Belum sampai terpapar ke pasien disebut Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat
KNC.
4
3. Sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera disebut. Kejadian Tidak Cedera,
selanjutnya disingkat KTC
Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan
reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
Masih dari sumber yang sama, hasil penelitian di Colorado dan Utah pada tahun 1992,
menunjukkan bahwa Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event terjadi 2.9 % dari jumlah
pasien yang dirawat; 6.6 % dari korban Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event
tersebut meninggal; padahal 53% dari jumlah Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event
tersebut adalah preventable. Hasil penelitian di sejumlah RS di New York lebih parah;
Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event terjadi 3,7 % dari, pasien yang dirawat; 58%
dari jumlah tersebut adalah preventable dan 13,6 % dari korban Kejadian tidak diharapkan
(KTD)/adverse event tersebut meninggal. Data statistik nasional mengenai AEs di Indonesia
belum ada namun berdasarkan penelitianpenelitian yang ada dan kasus-kasus yang terjadi,
jumlah AEs dapat diperkirakan relatif tinggi.
Ada berbagai macam Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event, antara lain salah
memberi obat, salah membaca hasil pemeriksaan laboratorium dan salah mendiagnosis pasien.
Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event tersebut disebabkan oleh berbagai faktor
seperti misalnya dokter kelelahan, alat yang tidak berfungsi dengan semestinya ataupun
perawat yang salah mencatatnya.
6
E.KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll),
terkait dengan pelayanan kesehatan.
7
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan kesehatan
Adverse Events (AE) didefinisikan sebagai suatu kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
yang disebabkan oleh kesalahan pengobatan/treatment serta dapat berdampak negatif bahkan
fatal pada pasien. Pada dasarnya, Adverse Events (AE) bersifat ketidak sengajaan. Jadi tidak
direncanakan untuk merugikan orang lain. Namun apa pun alasannya hal tersebut tidak boleh
terjadi karena bisa berdampak negatif dan bahkan fatal pada pasien. Salah satu contoh seorang
pasien yang berpenyakit rematik tulang tetapi ia diagnosis menderita kanker tulang stadium
empat sehingga harus segera dioperasi, dan tindakan medis (operasi) dilakukan padahal
penyakit tersebut tidak perlu dilakukan maka dapat dibayangkan apa yang akan terjadi pada
pasien tersebut.
− Kejadian Sentinel
Yaitu kejadian yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
− Kejadia Nyaris Cedera (KNC)
Kecelakaan tetapi belum sampai terpapar ke pasien
− Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kecelakaan yang mengakibatkan pasien terpapar, tetapi tidak menimbulkan
cedera
− Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kecelakaan yang berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadinya
insiden
Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan dalam pencegahan Kejadian tidak
diharapkan (KTD)/adverse event di Rumah Sakit. Dicegah dengan sistem rancangan yang
mempersulit orang berbuat salah, sebaliknya mengarahkan orang untuk berbuat benar. eraksi
sumber daya manusia (SDM) dengan teknologi, system, ataupun situasi yang dinamis.
9
F. CONTOH KASUS KORBAN ADVERSE EVENTS ( Kejadian yang Tidak Diharapkan)
A. Khasus
Kasus An. Az. di Rumah Sakit S, umur 3 tahun pada tanggal 20 Oktober 2018, pasien di
rawat diruangan melati Rs. S dengan diagnosa Demam kejang . Sesuai order dokter infus
pasien harusdiganti dengan didrip obat Penitoin namun perawat yang tidak mengikuti
operan jaga langsungmengganti infuse pasien tanpa melihat bahwa terapi pasien tersebut
infusnya harus didrip obat penitoin. Beberapa menit kemudian pasien mengalami kejang-
kejang, untung keluarga pasien cepatmelaporkan kejadian ini sehingga tidak menjadi
tambah parah dan infusnya langsung diganti danditambah penitoin.
B. Analisis
Hasil Analisis Dalam kasus ini terlihat jelas bahwa kelalaian perawat dapat
membahayakan keselamatan pasien.Seharusnya saat pergantian jam dinas semua perawat
memiliki tanggung jawab untuk mengikutioperan yang bertujuan untuk mengetahui
keadaan pasien dan tindakan yang akan dilakukan maupundihentikan. Supaya tidak
terjadi kesalahan pemberian tindakan sesuai dengan kondisi pasien.Pada kasus ini
perawat juga tidak menjalankan prinsip 6 benar dalam pemberian obat. Seharusnya
perawat melihat terapi yang akan diberikan kepada pasien sesuai order, namun dalam hal
ini perawattidak menjalankan prinsip benar obat.Disamping itu juga, terkait dengan hal
ini perawat tidak mengaplikasikan konsep patient safetydengan benar, terbukti dari
kesalahan akibat tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukanyang
menyebabkan ancaman keselamatan pasien.
C. Upaya pencegahan terjadinya adverse eventBerdasarkan jurnal dan textbook tersebut,
didapatkan bahwaupaya mencegahkeselamatan pasien di rumah sakit dapat
dilakukansebagai berikut, perawat harus mematuhi standar layanan dan SOP yang telah
ditetapkan, menerapkan prinsip etik dalam meberikan asuhan keperawatan, memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang asuhan keperawatan yang sedang
dijalankan, selalu bekerjasama dengan tim kesehatan yang lainnya dalam memberikan
asuhan keperawatan, menerapkan komunikasi yang baik terhadap sejawat, pasien dan
keluarga, selalu proaktif dan peka dalam setiapmenyelesaikan kejadian atau insiden yang
berkaitan dengan keselamatan pasien, mendokumentasikan segala bentuk kegiatan yang
ada hubungannya dengan asuhan keperawatan yang dilakukan kepada pasein.
10
Pengobatan dan manajemen dari pasien yang tidak dilakukan dengan hati-hati dan tidak
berpotensi terjadinya prosedural Insiden Keselamatan Pasien. Upaya mencegah bahaya dan
adverse event pada Pusat Layanan Kesehatan dapat dilakukan dengan menerapkan budaya
keselamatan pasien. Budaya keselamatan pasien dapat dilihat dari pengukuran indikator pola
komunikasi, sistem pelaporan insiden (organisasi pembelajar), kerjasama tim, pendidikan dan
pelatihan, iklim kerja, komitmen pimpinan, dan no blaming culture. Banyak kejadian insiden
yang terjadi kemudian tidak dilaporkan yang dikarenakan laporan yang diadakan tersebut akan
dikaitkan dengan area kerja pada insiden yang terjadi.
Hasilnya, para pengambil kebijakan di rumah sakit tidak mengetahui peringatan akan
potensial bahaya yang dapat menyebabkan error,Pencegahan kesalahan yang akan terjadi
tersebut juga dapat menurunkan biaya yang dikeluarkan pasien akibat perpanjangan masa rawat
yang mungkin terjadi. Keselamatan pasien (patient safety) meliputi: angka kejadian infeksi
Upaya mencegah bahaya dan adverse event pada Pusat Layanan Kesehatan dapat dilakukan
dengan menerapkan budaya keselamatan pasien. Budaya keselamatan pasien dapat dilihat dari
pengukuran indikator pola komunikasi, sistem pelaporan insiden (organisasi pembelajar),
kerjasama tim, pendidikan dan pelatihan, iklim kerja, komitmen pimpinan, dan no blaming
culture.
Banyak kejadian insiden yang terjadi kemudian tidak dilaporkan yang dikarenakan
laporan yang diadakan tersebut akan dikaitkan dengan area kerja pada insiden yang terjadi.
Hasilnya, para pengambil kebijakan di rumah sakit tidak mengetahui peringatan akan potensial
bahaya yang dapat menyebabkan error.Pencegahan kesalahan yang akan terjadi tersebut juga
dapat menurunkan biaya yang dikeluarkan pasien akibat perpanjangan masa rawat yang mungkin
terjadi. Keselamatan pasien (patient safety) meliputi: angka kejadian infeksi Nosokomial, angka
kejadian pasien jatuh, kesalahan dalam pemberian obat, dan tingkat kepuasan pasien terhadap
pelayanan kesehatan.Sembilan solusi keselamatan pasien (nine saving safety Solution) yaitu :
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, SoundAlike Medication
Names).
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
11
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (Concentrated).
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) untuk Pencegahan
lnfeksi Nosokomial
G. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah semua rangkaian kegiatan yang berhubungan dengan risiko
yaitu perencanaan (planning), penilaian (assessment), penanganan (handling) dan pemantauan
(monitoring) risiko.
12
1) Pengendalian thd timbulnya adverse event
2) Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
3) Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas
4) Efisiensi
5) Mempererat hubungan stakeholders
6) Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
7) Memperbaiki citra
8) Proteksi terhadap tuntutan
9) Akuntabilitas, jaminan, dan governance
10) Meningkatkan personal health and well being
13
BAB III
PENUTUP
A.Kesimpulan
Keselamatan pasien adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan
pelayanan pasien secara aman. Proses tersebut meliputi pengkajian mengenai resiko, identifikasi,
manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir
timbulnya risiko. Pelayanan kesehatan yang diberikan tenaga medis kepada pasien mengacu
kepada tujuh standar pelayanan pasien rumah sakit yang meliputi hak pasien, mendididik pasien
dan keluarga, keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan, penggunaan metode- metode
peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien,
peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, mendidik staf tentang
keselamatan pasien, dan komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien. Selain mengacu pada tujuh standar pelayanan tersebut, keselamatan pasien juga
dilindungi oleh undang-undang kesehatan sebagaimana yang diatur dalam UU Kesehatan No. 36
tahun 2009 serta UU Rumah Sakit No. 44 tahun 2009.
Program Keselamatan rumah sakit dan keselamatan pasien merupakan suatu kebutuhan
dan keharusan untuk melindungi pasien dan karyawan. Keterlibatan /pemberdayaan pasien
dalam proses asuhan pelayanan kesehatan harus menjadi prioritas utama. Keterlibatan seluruh
unsur yang ada dalam organisasi merupakan kunci keberhasilan, termasuk pihak manajemen,
14
unit terkait serta mengoptimalkan peran champion. Sosialisasi Program keselamatan rumah sakit
dan keselamatan pasien harus dilakukan secara terus-menerus untuk menjaga pelaksanaan
program tetap konsisten dan berkesinambungan.
B. Saran
Sebagai tenaga kesehatan kita wajib melakukan tindakan dengan baik dan benar sesuai
standar pelayanan kesehatan pada pasien, sehingga akan terjamin keselamatan pasien dari segala
aspek tindakan yang kita berikan.
15
DAFTAR PUSTAKA
marsenorhudy.wordpress.com/2011/01/07/patient-safetiy-keselamatan-pasien-rumah-
sakit/
ansharbonassilfa.wordpress.com/2010/08/20/patient-safety-di-rumah-sakit/
https://www.google.com/search?q=materi+tentang+patient+safety&ie=utf-8&oe=utf-
8&aq=t&rls=org.mozilla:en-US:official&client=firefox-
a#q=risiko+atau+resiko&rls=org.mozilla:en-US:official
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT DENGAN. (2011).
Hasibuan. (2011). Manajemn Dasar, Pengertian dan Maslah. Jakarta: CV Haji Masagung.
Healthcare, J. C. (2013). Creating a Safety Culture. Joint Commission Center for
Transforming Healthcare. JCI.
Herdman, T, & Heather.(2015). Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan:
Definisi&Klasifikasi 2015-2017.Jakarta
16