KEJADIAN SENTINEL (Bayi Tertukar di Rumah Sakit)

MAKALAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Patient Safety

disusun oleh :

Daffasyena Fathurisky (P1337434319024)

Ezza Silvia Ananda (P1337434319018)

Eva Hikmatul Maula (P1337434319053)

Rieke R. Ardianty (P1337434319009)

Qonita Asma Amanina (P1337434319031)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN TEKNOLOGI

LABORATORIUM MEDIS
JURUSAN ANALIS KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
 Kata Pengantar

Puji syukur Penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas

rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyusun makalah dengan
judul “Kejadian Sentinel (Bayi Tertukar di Rumah Sakit)”. Makalah ini
disusun guna memenuhi tugas Patient Safety.
Dalam makalah ini dibahas apa yang dimaksud dengan patient safety
secara umum, kejadian sentinel dan contoh kejadian sentinel yang pernah
terjadi serta penanggulangannya. Penulis mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu, sehingga makalah ini dapat diselesaikan
tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna baik
dari bentuk penyusunan maupun materinya. Oleh karena itu. Penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat memberikan manfaat untuk

pembaca bagi pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan.

Semarang, 03 Februari 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
Halaman Judul...................................................................................................i
Kata Pengantar................................................................................................ii
Daftar Isi.........................................................................................................iii
BAB I Pendahuluan…...................................................................................1
1.1 Latar Belakang................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...........................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan.............................................................................2
BAB II Pembahasan ………………………………………………………. 4
2.1 Pengertian Patient Safety ………………………………………… 4
2.2 Kejadian Sentinel ………………………………………………... 5
2.3 Contoh Kasus Kejadian Sentinel…………………………………. 6
2.4 Cara Mencegah Kasus Bayi Tertukar………………………….…. 7

BAB III Penutup...................................................................................… 11

3.1 Simpulan..................................................................................… 11
3.2 Saran……...................................................................................…11
Daftar Pustaka ……………………………………………………………..
……… 12

iii
iv
v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi resiko.
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah
pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang
potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors). Menurut
Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai: The
failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of
execusion) or the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of
planning) atau dapat diartikan sebagai suatu kegagalan tindakan medis
yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan
(kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu
tujuan (yaitu., kesalahan perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam
proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse
Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian
akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan
(misalnya,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), dan peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

1
 Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan
suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), dan bukan karena underlying disease
atau kondisi pasien.
Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostic seperti
kesalahan atau keterlambatan diagnose, tidak menerapkan pemeriksaan
yang sesuai, menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai
atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi; tahap
pengobatan seperti kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan
terapi, metode penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil
pemeriksaan asuhan yang tidak layak; tahap preventive seperti tidak
memberikan terapi provilaktik serta monitor dan follow up yang tidak
adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan berkomunikasi,
kegagalan alat atau system yang lain.
Dalam kenyataannya masalah medical error dalam sistem
pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena gunung es, karena yang
terdeteksi umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara
kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak dilaporkan, tidak
dicatat, atau justru luput dari perhatian kita semua.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan kejadian sentinel?
2. Apa saja contoh kejadian sentinel di rumah sakit?
3. Bagaimana cara mencegah kejadian tersebut?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Mengetahui kejadian sentinel
2. Untuk mengetahui
2 contoh kejadian sentinel yang ada di rumah sakit
3. Untuk mencegah kejadian sentinel yang ada di rumah sakit

3
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Patient Safety

Menurut penjelasan Pasal 43 UU Kesehatan No. 36 tahun 2009
yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses
dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada pasien
secara aman termasuk didalamnya pengkajian mengenai resiko,
identifikasi, manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko.
Patient safety adalah pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya
terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi (penyakit, koma,
cedera fisik/ social psikologi, cacat, kematian ) terkait dengan pelayanan
kesehatan ( KKP-RS, 2008 ). Patient safety ( keselamatan pasien ) rumah
sakit adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk assement resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, laporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.sistem
ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil ( Depkes,2006).
Sasaran patient safety dibagi menjadi 6, yaitu kejadian tidak
diharapakn (KTD), KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse
event), kejadian nyaris cedera (KNC)/near miss, kesalahan medis
(medical errors), insiden keselamatan pasien (IKP) / patient safety
incident, dan kejadian
4 sentinel / sentinel event.
2.2 Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.
Dikutip dari Joint Commision International (JCI) kejadian sentinel
adalah suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian, cedera
fisik atau psikologis serius, atau resiko daripadanya. Termasuk di
dalamnya (tetapi tidak terbatas pada): kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit
pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan
permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit
dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
Memahami apa dan bagaimana kejadian sentinel sangat penting
agar kita dapat melakukan tindakan pencegahan sebelum terjadi,
mengambil pelajaran dan melakukan tindakan perbaikan dari suatu sistem
agar tidak terulang kembali.
Kejadian sentinel sering bermuara pada tuntutan hukum yang pada
kesimpulannya akan selalu salah satu diantara dua pilihan, yaitu bersalah
atau tidak bersalah. Inilah yang kita sebut sebagai Blame Culture.
Akibatnya sudah bisa diduga. Maka terjadilah siklus klasik ‘The
Vulnerable System Syndrome’ dari Reason. Jika seseorang disalahkan,
maka akan terjadi mekanisme pertahanan diri berupa penyangkalan.
Selanjutnya semua5 fakta tentang kejadian tersebut akan disembunyikan
 agar tidak ada bukti. Akibatnya, semua akan terlihat sempurna sesuai
prosedur dan kita tidak akan pernah dapat belajar dari kejadian tersebut.
Sementara, yang paling dibutuhkan adalah pelajaran yang dapat
diambil, untuk kemudian dilakukan perbaikan sistem agar tidak terulang
kejadian serupa dikemudian hari. Selanjutnya, pelajaran tersebut juga
perlu disebarkan ke seluruh rumah sakit lainnya, dan pihak-pihak yang
berkepentingan, sehingga mereka dapat melakukan tindakan pencegahan,
dan kejadian tersebut tidak perlu terjadi di tempat lain.  

2.3 Contoh Kasus Kejadian Sentinel

Merdeka.com - Terjadi ketegangan di ruang persalinan rumah
sakit Dok II Jayapura antara keluarga pasien yang baru melahirkan
dengan pihak rumah sakit, Oktober 2013 di Jayapura. Keluarga pasien,
tidak terima setelah mengetahui bayi yang baru dilahirkan oleh Agustina
menggunakan gelang identitas dengan nama ibu yang berbeda. Hal ini
baru diketahui, setelah sang ibu membawa bayinya pulang ke rumah.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dok II Jayapura, Papua,
Yerry Mzen mengakui insiden tertukarnya gelang identitas seorang bayi
yang baru dilahirkan Oktober tahun lalu akibat kelalaian perawat yang
bertugas.
Menurut Yerry, tidak ada kejadian bayi tertukar, melainkan tanda
pengenal bayi yang salah dipakaikan oleh perawat. Hal itu terjadi karena
jumlah tenaga perawat yang berjaga di ruangan persalinan dan bayi
hanya tiga orang. Sementara bayi yang dilahirkan sepanjang hari ada 8
bayi.
Kasus bayi tertukar banyak terjadi di Indonesia. Dengan mudahnya
kita dapat menemukan berbagai artikel atau berita yang membahas
tentang bayi tertukar. Kasus bayi tertukar ini bukanlah hal yang baru di
Indonesia, namun6 sungguh meresahkan dan dapat merugikan bagi
 keluarga yang mengalaminya.
Kalau kita analisa berdasarkan informasi di atas, jelas terlihat
nuansa ‘blame culture’ pada rumah sakit tersebut. Kejadian tertukar bayi
dikatakan sebagai ‘kelalaian perawat yang bertugas’. Gejala ‘The
vulnerable system syndrome’ pun tampak pada pernyataan: “tidak ada
kejadian bayi tertukar, melainkan tanda pengenal bayi yang salah
dipakaikan oleh perawat”. Padahal, pembuktian untuk memastikan bahwa
bayi tersebut tidak tertukar belum dilakukan. Untuk membuktikan bahwa
bayi itu tidak tertukar, harus dipastikan pada ke 7 bayi lain yang lahir
pada hari itu masing-masing masih terpasang gelang identitas dengan isi
informasi yang benar, sesuai dengan gelang identitas yang ada pada ibu
mereka masing-masing. Hal ini menjadi sulit jika bayi-bayi tersebut sudah
tidak berada di rumah sakit lagi. Masalahnya semakin bertambah sulit jika
rumah sakit tersebut belum memiliki sistim identifikasi bayi baru lahir
yang baku, yang dapat menjamin bayi-bayi yang lahir tidak tertukar.

Jadi, ada dua masalah utama pada kasus di atas, yaitu:

1. Sistem identifikasi bayi di rumah sakit tersebut belum menjamin
2. Belum ada pembuktian yang memastikan bayi tersebut tertukar atau
tidak

2.4 Cara Mencegah Kasus Bayi Tertukar

Agar terhindar dari masalah bayi tertukar seperti pada contoh kasus
di atas, ada serangkaian proses yang perlu dilakukan oleh setiap rumah
sakit, sejak menjelang kelahiran bayi sampai pulang. Berikut adalah
rincian rekomendasinya:
 Sebelum bayi lahir, siapkan 4 (empat) gelang identitas; 2
untuk bayi, 1 untuk ibu, dan 1 untuk ayah. Jika karena satu
dan lain
7 hal ayah tidak memungkinkan, dapat diberikan
 kepada keluarga / orang terdekat lainnya. Pada 4 (empat)
gelang identitas tersebut, akan dicantumkan informasi yang
sama, yaitu: Nama lengkap ibu, nomor medical record ibu,
jenis kelamin bayi, tanggal dan jam lahir bayi, nomor medical
record bayi. Jika bayi kembar, ada keterangan kembar 1,
kembar 2, dan seterusnya.
 Setelah bayi lahir, isi dan lengkapi informasi pada keempat
gelang identitas. Pastikan pada keempat gelang tersebut, isi
informasinya sama.
 Jika nomor medical record bayi belum diperoleh, biarkan
kosong. Nomor medical record bayi dapat ditambahkan
kemudian setelah diperoleh.
 Setelah diisi lengkap dan dipastikan isi informasinya sama,
lakukan pemeriksaan kesesuaian informasi pada keempat
gelang bersama-sama dengan ibu. Jika kondisi tidak
memungkinkan (ibu tidak sadar) maka pemeriksaan dilakukan
oleh dua bidan / petugas dengan mencocokkannya dengan
data di medical record ibu.
 Setelah dipastikan semua informasinya sesuai, segera
pasang gelang identitas; 2 gelang dipasang pada bayi, 1 gelang
dipasang pada ibu, dan 1 gelang pada ayah atau penggantinya.
Lokasi pemasangan gelang pada bayi dapat dilakukan pada:
satu di pergelangan tangan dan satu di pergelangan kaki; atau
keduanya di pergelangan kaki. Pemasangan 4 gelang identitas
ini harus sudah dilakukan sebelum bayi dipisahkan dari ibu
untuk dipindahkan ke ruang bayi atau ke tempat lain. Dengan
dipasangnya gelang identitas tersebut, maka pada ibu terdapat
dua gelang identitas (satu milik ibu, dan satu lagi sama dengan
8
yang terdapat pada bayi), dan pada bayi terdapat dua gelang
 identitas (keduanya sama).
 Pemeriksaan kesesuaian gelang identitas antara bayi dan
ibu harus dilakukan minimal setiap shift dan dicatat di
medical record. Pemeriksaan gelang identitas bayi juga harus
dilakukan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
serta melakukan tindakan dan prosedur. Pemeriksaan gelang
identitas juga harus dilakukan dalam setiap serah terima bayi.
 Lakukan pengambilan foto close-up atau perekaman video
ibu bersama bayinya. Hal ini dilakukan untuk memperkaya
data identifikasi ibu dan bayi. Selain itu, foto dan video
tersebut dapat juga diberikan sebagai souvenir bagi ibu dan
keluarganya.

 Jika satu gelang identitas bayi terlepas, segera pasang

kembali setelah sebelumnya dilakukan pemeriksaan
kesesuaian identitas bersama-sama dengan ibu. Pastikan
gelang identitas yang baru dipasang sama dengan gelang
identitas yang sudah terpasang pada bayi dan ibu.
 Jika kedua gelang identitas bayi terlepas, periksa seluruh
bayi lain yang ada di rumah sakit dan pastikan seluruhnya
terpasang gelang identitas dengan informasi yang benar dan
lengkap. Kemudian tanyakan kepada ibunya untuk
memastikan bahwa bayi yang gelang identitasnya terlepas itu
adalah bayinya. Hal yang sama juga harus ditanyakan kepada
petugas yang merawat bayi tersebut bahwa bayi itu adalah
milik ibu yang dimaksud. Jika ibu dan petugas yang merawat
membenarkan, segera dibuat dua gelang identitas baru, dan
9 informasinya sama dengan gelang identitas yang
pastikan
 terpasang pada ibu sebelum dipasangkan kembali ke bayi.
Pemeriksaan kebenaran informasi pada gelang harus
dilakukan bersama-sama dengan ibu.
 Jika ditemukan lebih dari satu bayi terlepas kedua gelang
identitasnya, atau jika ada ibu mempertanyakan identitas
bayinya, maka harus dipertimbangkan untuk dilakukan
pemeriksaan DNA, untuk memastikan kebenaran identitas
bayi-bayi tersebut.
 Ketika pasien akan pulang, lakukan prosedur serah terima
antara pihak rumah sakit dengan ibu dan keluarganya, dan
pastikan gelang identitas bayi tersebut sama dengan gelang
identitas ibu dan ayah atau penggantinya. Kemudian satu
gelang identitas bayi dilepas, dan satu gelang identitas milik
ibu juga dilepas, untuk disatukan dan disimpan di berkas
medical record. Hal ini dilakukan untuk menjadi alat bukti
bahwa identitas bayi tersebut sesuai dengan ibunya. Gelang
identitas lainnya tidak boleh dilepas di rumah sakit. Gelang
identitas lainnya baru boleh dilepas ketika sudah sampai di
rumah pasien, untuk memastikan bahwa bayi yang dibawa
pulang tersebut adalah bayi milik ibunya. Pada saat
pemulangan, petugas rumah sakit mengantarkan bayi dan
ibunya sampai masuk ke dalam kendaraan, untuk memastikan
ibu dalam keadaan bersama bayinya saat keluar rumah sakit.

10 BAB III
 Penutup
3.1 Simpulan
Penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa kejadian tentang
bayi tertukar yang ada di rumah sakit tersebut tidak terjadi hanya
saja perawat yang terlibat salah memakaikan tanda pengenal.
Sehingga membuat ibu dari bayi tersebut tidak terima jika bayinya
tertukar dengan bayi yang lain. Hal ini juga disebabkan karena
jumlah tenaga perawat yang ada di rumah sakit tersebut hanya
berjumlah tiga orang saja, sedangkan setiap hari ada delapan bayi
yang dilahirkan. Cara mencegah bayi yang tertukar di rumah sakit
yaitu sebelum bayi lahir, menyiapkan (empat) gelang identitas; 2
untuk bayi, 1 untuk ibu, dan 1 untuk ayah. Pada 4 (empat) gelang
identitas tersebut, akan dicantumkan informasi yang sama, yaitu:
Nama lengkap ibu, nomor medical record ibu, jenis kelamin bayi,
tanggal dan jam lahir bayi, nomor medical record bayi. Jika bayi
kembar, ada keterangan kembar 1, kembar 2, dan seterusnya
3.2 Saran
Keselamatan pasien adalah hal terpenting yang perlu
diperhatikan oleh perawat. Perawat harus memiliki pengetahuan
mengenai hak pasien serta mengetahui secara luas dan teliti
tindakan pelayanan yang dapat menjaga keselamatan diri pasien.
Perawat juga harus menjadikan komunikasi sebagai kunci utama
untuk dapat memberikan kenyamanan dan keselamatan bagi
pasien.

11 Daftar Pustaka
2014. “Kejadian Sentinel/Sentinel Event”. Diakses pada 3 Februari 2020 di
http://www.lean-indonesia.com/2014/06/kejadian-sentinel- sentinel-
event.html
Belinda, Melur. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (PPT). Fakultas
Kedokteran, Universitas Brawijaya. Malang.
2015. Kejadian Sentinel di Rumah Sakit. Diakses pada 03 Februari 2020 di
https://manajemenrumahsakit.net/2014/11/kejadian- sentinel-di-rumah-
sakit/
Sidharta Anto, 2013. “Gelang Identitas Bayi Tertukar, Dirut RS Minta
Maaf”. Diakses pada 03 Februari 2020 di
https://kbr.id/nusantara/10-

2013/gelang_identitas_bayi_tertukar__dirut_rs_minta_maaf/66238.html

12