PEDOMAN KERJA

SUB KOMITE KESELAMATAN

PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM

KOTA TANGERANG SELATAN
KEBIJAKAN DIREKTUR RSU KOTA TANGERANG SELATAN
TENTANG PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Seluruh staf RS harus terlibat aktif dalam melaksanakan program Keselamatan Pasien

2. Setiap pimpinan unit kerja RS menjadi penggerak untuk pelaksanaan program dan menerapkan

budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan RS.

3. Penanggung jawab pelaksanaan Program Keselamatan Pasien adalah Sub Komite Keselamatan

Pasien RS (KPRS) yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur.

4. Kedudukan Sub Komite Keselamatan Pasien dalam Komite PMKP yang berada dibawah

direktur rumah sakit.

5. Program keselamatan pasien dilaksanakan mengacu kepada pedoman dan standar prosedur

yang telah ditetapkan.

6. Program keselamatan pasien di RS berpedoman pada :

a. Tujuh Standar Keselamatan Pasien RS

b. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS

7. Pelaporan insiden yang merupakan bagian inti dari pelaksanaan program Keselamatan Pasien,

harus dilaksanakan oleh semua unit kerja di RS. Setiap terjadinya Kejadian Nyaris Cedera

(KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel (KS) unit / instalasi terkait

membuat pencatatan dan pelaporan ke Ketua Sub Komite KPRS

8. Insiden report dibuat oleh setiap karyawan oleh dokter yang mengalami langsung/ menemukan

insiden, dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak insiden terjadi atau diketahui dan

dilaporkan ke ketua Sub Komite KPRS dalam waktu selambat-lambatnya 48 jam

BATASAN DAN PENGERTIAN

1. Keselamatan Pasien (Keselamatan Pasien):

adalah Bebas, bagi pasien, dari harm / cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial,
penderitaan, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial,
terkait dengan pelayanan kesehatan.

2. Sistem Keselamatan pasien RS:

adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Sistem meliputi: asesmen
resiko, indentifikasi dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden, tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.

3. Hazard / Bahaya :
adalah suatu“ keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien

4. Harm / Cedera gangguan :

Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh, dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm / cedera adalah : “ Penyakit, cedera fisik /
psikologis / sosial, penderitaan, cacat, dan kematian “

5. Insiden Keselamatan Pasien ( I K P ) :

adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/
tidak mengenai ke pasien. Conoh: unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang
salah, tetapi kesalahan diketahui namun kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi
dimulai.
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) / No harm incident:
adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi. Contoh :
a. Dapat obat “c.i.”, tidak Sub Komitebul (chance)
b. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)
c. Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation)

8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Harmful incident / Adverse event :

adalah suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien.

9. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi (contoh : Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

10. Kesalahan Medis (Medical errors) :

adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).

11. Investigasi Sederhana / Simple Investigation (SI) :

adalah suatu proses investigasi yang dilakukan secara sederhana
12. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses investigasi yang
sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya
yang dilakukan secara mendetail.

13. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effects and Analysis) / Analisa mengenai Modus
Kegagalan dan Dampak) :
a. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengembangkan
langkah-langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses demi menjamin keselamatan
dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan yang diharapkan
b. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan untuk mengidenfikasi masalah dan
mencegah permasalahan itu sebelum terjadi.

14. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Laporan IKP) :

adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris
cidera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung
maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

15. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal) :

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada Pasien, telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya

16. Faktor kontributor :

adalah keadaan, tindakan, atau pengaruh yang berperan dalam meningkatkan risiko suatu
kejadian
 BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG :

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :
1. Keselamatan pasien (Keselamatan Pasien),
2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit, yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas
4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan
5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit

Pelayanan kesehatan berkaitan dengan keselamatan pasien. Seiring dengan perkembangan

teknologi pelayanan di RS yang semakin kompleks, terdapatnya ratusan jenis obat, ratusan jenis tes dan
prosedur, beragam profesi dan non profesi yang berpotensi untuk terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan (KTD), bila tidak dilakukan dengan hati-hati. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan.
Maka adanya suatu program keselamatan pasien telah menjadi suatu kebutuhan dalam rangka
melindungi pasien, petugas kesehatan dan Rumah Sakit.

a. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Berlangsungnya kegiatan RS dengan sistem pelayanan yang aman terhadap pasien
2. Tujuan Khusus :
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
b. Terlaksananya Program Keselamatan RS secara sistematis dan terarah
III.SASARAN
1. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Terlaksananya Program Pencegahan melalui perbaikan sistem sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD
3. Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat
 BAB II
KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RS

Kegiatan Keselamatan Pasien RS, dilaksanakan berpedoman pada :

1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien
2. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

I. PELAKSANAAN TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN :

1. Hak pasien :
a. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan terjadinya KTD
b. Setiap pasien harus memiliki Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
c. DPJP wajib membuat rencana pelayanan dan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien / keluarganya tentang rencana pelayanan medis, pengobatan,
prosedur tindakan medis untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD

2. Mendidik pasien dan keluarga :

Dilakukan suatu sistem dan mekanisme mendidik pasien / keluarga tentang kewajiban dan
tanggung jawabnya dalam asuhan pasien, sehingga mereka dapat :
a. Memberikan informasi kepada DPJP dengan benar, jelas, lengkap dan jujur
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawabnya
c. Mengajukan pertanyaan – pertanyaan untuk hal – hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan meneriman konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
f. Memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan :

a. RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjalin koordinasi antar tenaga dan antar
unit pelayanan
 b. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar
dari RS
c. Koordinasi pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit
pelayanan dapat berjalan baik dan lancar
d. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi
dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan,
pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
e. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif

4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program:

a. RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien dengan mengacu
pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, karyawan RS, kaidah klinis terkini,
kemampuan RS dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
b. RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan :
pelaporan insiden, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
c. RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi
d. RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:

a. Direktur RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien
b. Sub Komite KPRS mempunyai program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program
 meminimalkan insiden yang mencakup KTC, KNC, KTD, Sentinel
c. Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan pada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar
dan jelas untuk keperluan analisis
d. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah (RCA) , KTD
dan Sentinel
e. Direktur RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk meningkatkan kinerja RS
serta meningkatkan keselamatan pasien
f. Tersedia SDM yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan keselamatan
pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan SDM.
i. Melaksanakan orientasi bagi karyawan baru dan program diklat untuk setiap karyawan dan
dokter tentang program keselamatan pasien

6. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

a. Melaksanakan sistem informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal
b.Tranmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

II. PELAKSANAAN TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN :

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien :

a. Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
b. Seluruh staf RS mau mengakui dan belajar dari kesalahan dan bertindak untuk
memperbaikinya
c. RS belajar menekan insiden dengan mengevaluasi sistem
d. Tumbuhkan budaya pelaporan, tidak saling menyalahkan dan belajar dari insiden
e. Membuat sistem assessment menggunakan survey penilaian keselamatan pasien.
f. Setiap karyawan mampu berbicara, peduli dan berani lapor bila terjadi insiden
2. Pimpin dan dukung staf untuk membangun komitmen yang terfokus dan jelas :
a. Setiap pimpinan unit kerja dari level manajer sampai kepala instalasi merupakan
penggerak dalam Program keselamatan pasien khususnya di unit kerja masing-masing
b. Masukkan materi Keselamatan Pasien dalam agenda rapat-rapat direksi dan manajemen RS
c. Masukkan materi Keselamatan Pasien dalam program – program Diklat
d. Tumbuhkan sikap menghargai karyawan yang melakukan pelaporan insiden
e. Kembangkan sistem komunikasi yang efektif didalam dan antar Sub Komite kerja

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko :

a. Manajemen risiko terintegrasi yaitu masalah dari suatu unit kerja / area risiko dapat menjadi
pelajaran ke unit kerja yang lain
b. Lakukan secara konsisten kegiatan identifikasi, assessment analisis dan investigasi semua
risiko

4. Kembangkan sistem pelaporan :

a. Dorong seluruh karyawan untuk melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang
telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yang penting
b. Pastikan staf / karyawan dengan mudah dapat melaporkan setiap insiden / kejadian
c. Pelaporan insiden adalah langkah pertama dalam proses mencegah KTD
d. Seluruh karyawan harus memahami APA insiden Keselamatan Pasien yang harus
dilaporkan, serta BAGAIMANA cara melaporkannya
e. Lengkapi rencana implementasi dalam sistem pelaporan insiden

5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan pasien :

a. Kembangkan cara – cara komunikasi yang terbuka dengan pasien dan keluarganya dalam
seluruh proses asuhan pasien dari sejak awal penanganan pasien
b. Tingkatkan keselamatan dalam pemberian pelayanan dengan melibatkan pasien sebagai
partner dalam proses pelayanan ( proses diagnosa, therapy, diskusi risiko, monitoring,
diskusikan KTD secara bijak dan berempati ) sehingga akan membantu pasien untuk lebih
baik dalam menerima risiko / KTD
 c. Hargai dan dukung keterlibatan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden
d. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya bila terjadi insiden
e. Tunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya segera setelah kejadian

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien :

a. Lakukan analisis akar masalah untuk belajar BAGAIMANA dan MENGAPA kejadian itu
Sub Komitebul dengan melatih karyawan cara mengkaji insiden secara tepat dan
mengidentifikasi penyebabnya
b. Identifikasi unit kerja lain yang mungkin terkena dampak dan berbagi pengalaman
c. Bila insiden terjadi yang dicari adalah BAGAIMANA dan MENGAPA hal itu terjadi,
bukanlah SIAPA yang salah.
d. Kriteria pelaksanaan analisis akar masalah :
- Simpel investigasi (SI)
- Root Cause Analysis (RCA) : 5 why, Fish bone diagram, dll
- FMEA

7. Cegah cedera melalui Implementasi sistem keselamatan pasien :

a. Gunakan informasi tentang insiden / masalah untuk melakukan perbaikan pada sistem
pelayanan
b. Tentukan solusi mencakup evaluasi sistem / penggunaan instrumen yang menjamin
keselamatan pasien, penyesuaian materi pelatihan, dll
c. Sosialisasikan solusi yang telah dikembangkan serta berikan umpan balik kepada karyawan
tentang setiap tindak lanjut yang dilakukan atas insiden
d. Dari solusi dikembangkan sistem baru yang lebih baik dan lebih aman serta mudah
dilaksanakan oleh karyawan, yang dilakukan evaluasi terus menerus (sustained learning )
e. Bagikan pengalaman ke unit kerja / RS lain

III. PELAKSANAAN KEGIATAN

Merupakan pelaksanaan dari 7 Standar Keselamatan Pasien dan 7 Langkah menuju Keselamatan
 Pasien, berupa kegiatan :
1. Penerapan Budaya Keselamatan Pasien
2. Mengembangkan sistem informasi : Pencatatan dan pelaporan insiden
3. Analisa akar masalah (RCA )
4. Ronde Keselamatan Pasien
5. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis)
6. Standarisasi daftar singkatan yang berlaku di HHG
7. Pendidikan dan Pelatihan

Uraian dari masing – masing kegiatan adalah sebagai berikut :

1. Penerapan budaya keselamatan pasien :
a. Tujuan :
1) Menjadikan budaya keselamatan pasien sebagai budaya kerja bagi seluruh karyawan RS
2) Mengembangkan budaya “non blamming culture” sehingga seluruh karyawan tidak
takut untuk melapor
b. Pelaksana : Seluruh Pimpinan RS (Direksi dan Manajer) sebagai change agent
c. Metode :
1) Memasukkan budaya keselamatan pasien kedalam budaya organisasi RS
2) Pengadaan peralatan / fasilitas RS yang mengutamakan keselamatan Pasien
3) Melakukan pendekatan “system Approach” dan melakukan “human Approach” dalam
melakukan tindak lanjut terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien
4) Melaksanakan “non blamming culture” dalam sistem pembinaan karyawan
5) Memasukkan konsep-konsep keselamatan pasien kedalam materi-materi diklat
karyawan
6) Memasang poster – poster keselamatan pasien di area karyawan

2. Mengembangkan sistem informasi : pencatatan dan pelaporan insiden

( diuraikan dalam sistem pelaporan insiden )

3. Analisa akar masalah (RCA)

 a. Tujuan :
1) Mendapatkan penyebab utama terjadinya insiden
2) Menentukan tingkat / derajat “kerusakan” (harm) / kesakitan / kerugian yang disebabkan
oleh insiden tersebut baik oleh pasien maupun RS
b. Penanggung jawab kegiatan : Sub Komite KPRS
c. Pelaksana :
1) Kepala instalasi / manajer terkait
2) Sub Komite Investigasi
d. Waktu kegiatan : setiap kali ada insiden
e. Metode :
Analisa akar masalah dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS, Depkes
RI. Terdiri dari kegiatan :
1) Investigasi sederhana (Simple Investigation / SI)
2) Root cause analysis / RCA

4. RONDE KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan :
1) Pimpinan RS mendapatkan informasi secara langsung mengenai KPRS di lapangan
2) Melakukan identifikasi resiko langsung dilapangan
3) Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang program Keselamatan Pasien
bagi seluruh karyawan sehingga secara ber`tahap terjadi perubahan budaya RS kearah
budaya yang kental dengan "safety"
b. Penanggung Jawab Kegiatan : Ketua Sub Komite KPRS
c. Pelaksana :
1) Direksi RS
2) Manajemen
3) Dokter spesialis purna waktu
d. Waktu kegiatan : setiap bulan
e. Metode :
1) Peninjauan / Inspeksi / observasi ke Instalasi – Instalasi dan ruangan RS
 2) Wawancara langsung kepada karyawan / pasien / pengunjung mengenai program KPRS

5. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis)

a. Tujuan :
1) mengidenfikasi masalah dan mencegah permasalahan itu sebelum terjadi
2) Belajar dari kesalahan dan melakukan tindakan sesuai dengan prosedur
b. Penanggung Jawab Kegiatan : Ketua Sub Komite KPRS
c. Pelaksana :
1) Sub Komite KPRS
2) Manajer / Ka.Instalasi
d. Waktu kegiatan : Per tahun
e. Metode :
HFMEA dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS, Depkes RI.

6. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Kegiatan Diklat terdiri dari 2 Program , yaitu :
(1) Program Diklat untuk Sub Komite KPRS
a. Tujuan :
■ Pembekalan Sub Komite KPRS dalam menyusun konsep dan program kerja
keselamatan pasien RS
■ Peningkatan pengetahuan dan keterampilan Sub Komite KPRS
Kegiatan : mengikuti diklat KPRS dari Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
PERSI serta kegiatan ilmiah lainnya yang berhubungan dengan KPRS
b. Waktu kegiatan : sesuai jadwal kegiatan pelatihan
c. Tempat : di luar RS
d. Pelaksana kegiatan : KKP-RS, Depkes RI dan atau Institusi lainnya

(2) Program Diklat untuk karyawan :

a. Tujuan :
■ Mensosialisasikan pelaksanaan Program Keselamatan Pasien untuk dilaksanakan
 seluruh karyawan sesuai dengan bidang tugasnya masing – masing
■ Menanamkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan
b. Waktu kegiatan : disesuaikan dengan agenda kegiatan RS
c. Tempat : di RS masing – masing / HHG
d. Pelaksana kegiatan : bagian diklat
e. Metode : diklat kelas dan lapangan
f. Silabus diklat disusun oleh Sub Komite KPRS

BAB III
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

ORGANISASI
Program Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh suatu Sub Komite Keselamatan Pasien RS
(KPRS ) yang merupakan organisasi non struktural yang bertanggung jawab langsung kepada
Direktur RS, dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS.

Susunan keanggotaan Sub Komite KPRS adalah sebagai berikut :

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS
Ketua : dr. Arum Gunarsih, SpAK
Sekretaris : dr. Fikriyah Fuadiyah
Anggota : dr. Rima Virgantini
dr. Ulfa Febritilova
Ns M. Taufik Prima Amd. Kep
Apt. Agitama Alfarid, S.Farm
Ns Abdullah, S.Kep
Ns Eko Winarno, Amd. Kep

I. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB :

1. Ketua Sub Komite :
a. Memimpin rapat rutin Sub Komite KPRS
b. Mensosialisasikan kebijakan Direktur sehubungan dengan program KPRS
c. Membuat program kerja Sub Komite KPRS dan mengkoordinir pelaksanaannya
 d. Membuat laporan Sub Komite KPRS ke Direktur RS
e. Mengusulkan ke Direktur untuk pengembangan program KPRS
f. Menyusun silabus dan program diklat keselamatan pasien RS
g. Mengajar diklat keselataman pasien

2. Sekretaris Sub Komite :

a. Membuat penjadwalan kegiatan, termasuk jadwal rapat
b. Membuat notulen rapat Sub Komite KPRS
c. Merekap laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja serta rencana tindak
lanjutnya
d. Merekap laporan KPRS dan mengirimkannya ke Sub Komite KPRS Grup
e. Melakukan follow-up dan memonitor pelaksanaan investigasi insiden / analisa akar masalah
agar berjalan tepat waktu
f. Membantu ketua Sub Komite KPRS dalam pelaksanaan kegiatannya
g. Mengajar diklat keselamatan pasien

3. Anggota :
a. Mengkoordinir pelaksanaan program keselamatan pasien di unit kerja yang di pimpinnya
b. Mensosialisasikan kebijakan dan program KPRS, melaksanakan, mengawasi
pelaksanaannya di lapangan
c. Memeriksa dan melakukan analisa awal terhadap laporan insiden yang terjadi di unit
kerjanya dan melaporkan ke ketua KPRS
d. Mengusulkan anggota Sub Komite Investigasi yang berasal dari unit kerjanya
e. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi / tindak lanjut dari hasil analisa insiden berupa
perbaikan sistem di unit kerjanya
f. Mengajar diklat keselamatan pasien
 BAB IV
SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN /
CLINICAL INCIDENT REPORTING SYSTEM

Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun sistem asuhan pasien yang lebih aman.

I. LANGKAH-LANGKAH PENGELOLAAN RISIKO :

1. Identifikasi Risiko
2. Analisa Risiko ( Root Cause Analysis )
3. Evaluasi / Respon
4. Eliminasi / Minimalisasi / Treatment
5. Pemantauan berkelanjutan (Review efektivitas, investigasi)
6. Komunikasikan risiko dan hasil - hasil investigaII.

PEMBUATAN INCIDENT REPORT / KRONOLOGIS KEJADIAN :

a. Hal – hal yang harus dibuat kronologis kejadian :
1. Laporkan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara
normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan / keamanan pasien
(Patient care and safety)
2. Laporkan masalah / kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko
3. Laporkan masalah atau kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengeliminasi atau
menurunkan risiko
4. Laporkan masalah / kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko
keuangan, peralatan
5. Laporkan masalah / kejadian yang bertendensi / berpotensi menghadapkan RS pada tuntutan
hukum
6. Laporkan masalah / kejadian tidak harus selalu sesudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk
juga suatu keadaan yang potensial menyebabkan terjadinya cidera

b. Tujuan pembuatan incident report / kejadian :

 1. Agar segala kejadian / insiden dapat terdokumentasi dengan baik, sehingga dapat dilakukan
analisa serta tindakan korektif / preventif selanjutnya
2. Untuk perbaikan mutu pelayanan RS secara keseluruhan
c. Ciri – ciri incident report / kronologis kejadian
1. Merupakan fakta
2. Bukan pendapat / opini
3. Bukan kesimpulan
4. Bukan untuk menyalahkan staf / unit lain
5. Ada saksi
6. Tidak merupakan satu kesatuan dengan medical record dan disimpan secara terpisah di tempat
yang aman
7. Bersifat rahasia
8. Tidak difoto copy

d. Penulisan incident report :

Dilakukan didalam format kronologis kejadian (terlampir)

III. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP / Keselamatan Pasien Incident Report )
Setelah kronologis kejadian dibuat, selanjutnya untuk insiden yang terkait dengan keselamatan
pasien dibuat laporan insiden keselamatan pasien dengan format laporan IKP (terlampir)
Tujuan :
1) Mendapatkan data insiden yang terkait dengan Keselamatan Pasien dari seluruh unit kerja
dirumah sakit
2) Menjadikan insiden yang terjadi sebagai pembelajaran agar tidak terjadi kesalahan yang
sama di kemudian hari
 BAB V
SISTEM MONITORING : PENCATATAN, PELAPORAN, RAPAT

I. SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Penanggung jawab pelaporan IKP di tingkat rumah sakit adalah Direktur selaku Ketua Sub
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)

2. Penanggung jawab pelaporan IKP di tingkat Grup adalah Departemen Medis HHG

3. Sekretaris Sub Komite KPRS mengkoordinir proses administrasi pelaporan

4. Pada setiap morning meeting (MM) pimpinan menanyakan kepada setiap Kepala Instalasi/
Urusan apakah terjadi insiden yang berkaitan dengan pasien (baik KNC maupun KTD). Jika
dilaporkan ada, maka pada hari tersebut sekretaris Sub Komite KPRS akan menghubungi
Ka.Inst / KaRu terkait untuk meminta / menagih laporan IKP.

5. Insiden bisa didapatkan berdasarkan laporan dari instalasi / unit terkait ( secara pasif ) atau
didapatkan secara aktif oleh Sub Komite KPRS pada saat supervisi ke lapangan / Ronde
Keselamatan Pasien

6. Rekap laporan dari Sub Komite KPRS dikirimkan ke bagian pelayanan medis setiap bulan
(insiden yang sedang dalam proses investigasi, laporkan progressnya saja)

7. Departemen Medis akan merekap laporan IKP secara grup dan meneruskannya ke departemen
terkait untuk dibahas dan ditindaklanjuti.

II. TUJUAN PELAPORAN

1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di Rumah sakit.

2. Diketahui penyebab Insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah .

3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.

III. KEGIATAN RAPAT

1. Rapat Sub Komite KPRS Bulanan :

 Dilakukan satu kali sebulan.

 Dipimpin oleh Ketua Sub Komite KPRS
 Dihadiri oleh Anggota Sub Komite KPRS dan yang terkait

2. Rapat Pembahasan kasus dengan SMF terkait

 Dilakukan setiap kali terjadi KTD dan Sentinel yang terkait dengan etika profesi dokter
 Dilaksanakan di masing-masing RS, untuk kasus-kasus tertentu dapat dibahas di Komite
Medik Grup
 Rapat di masing-masing RS dihadiri oleh :
- SMF terkait
- DPJP terkait
- Sekretaris Komite Medik /perwakilan komdik
- Nara sumber, jika diperlukan
 BAB VI

SISTEM EVALUASI

I. EVALUASI TERHADAP TERJADINYA INSIDEN :

1. Sub Komite KPRS melakukan evaluasi terhadap rekap data laporan triwulan :

a. JUMLAH IKP BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

b. JUMLAH IKP BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN METODE INVESTIGASI

c. JUMLAH IKP BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH

2. Evaluasi terhadap Standar Pelayanan Medis : dilakukan dengan kegiatan AUDIT MEDIS

3. Sub Komite KPRS melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil investigasi
IKP.

4. Rekomendasi berupa perbaikan / pengembangan sistem, seperti :

a. Pembuatan / Revisi Kebijakan

b. Pembuatan / Revisi / Sosialisasi SPO / Alur / Sistem
c. Pembuatan / Revisi Standar Pelayanan Medis (SPM)
d. Pembuatan / Revisi Format Informed consent
e. Pembuatan / Revisi Format Pendidikan Kesehatan (PENKES)
f. Pengelolaan SDM : Rekrutmen, Penempatan, Pembinaan, Diklat
g. Pengadaan / Penggantian alat dan fasilitas RS, dll

Penanggung jawab kegiatan pengembangan sistem adalah manajer unit terkait beserta
departemen terkait

II. EVALUASI TAHUNAN :

1. Sub Komite KPRS melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan
pasien yang diterapkan di RS secara berkala (minimal 1 tahun sekali)

2. Dari hasil analisa dibuat kesimpulan dan rekomendasi / rencana tindak lanjut.

3. Hasil evaluasi dilaporkan ke Direktur RS untuk mendapatkan disposisi.

 4. Hasil evaluasi tersebut dijadikan dasar dalam penyusunan program kerja tahun berikutnya.

5. Metoda evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Keselamatan Pasien) Depkes RI, 2006
2. Buku Pedoman Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia yang dibuat oleh Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Revisi Maret 2007.
3. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS), 2008
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. : Alur Proses pengelolaan IKP

Lampiran 2. : Format Laporan kronologis kejadian

Lampiran 3. : Matrix Risk Grading

Lampiran 4. : Format laporan Insiden keselamatan pasien (IKP)

Lampiran 5. : Format Laporan Investigasi Sederhana

Lampiran 6. : Format Lembar Kerja RCA

Lampiran 7. : Format Laporan IKP ke HHG per-Triwulan

Lampiran 8. : Kategori Akar Masalah

Lampiran 9. : Format Laporan kasus sentinel

Lampiran 1. Pedoman Kerja Sub Komite KPRS

ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)
Dokumen Form Kronologis (Lamp. 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi
2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan (Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )

1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)

Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)
PROSES 3 :

Pelaksana SUB KOMITE KPRS

4. Sekretaris Sub Komite menerima Laporan IKP, hasil SI
dan RCA
5. Rapat Sub Komite KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila
ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa
dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Kegiatan  Bentuk Sub Komite RCA untuk insiden baru
 Sub Komite RCA yang telah melaksanakan
tugasnya melaporkan hasil RCA dan
rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Sub Komite KPRS
sebelumnya
 Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Sub Komite KPRS Grup
4. Lakukan Pelaporan Bulanan
Dokumen Form Pelaporan Ke Grup ( Lamp.7)

PROSES 4 :

SUB KOMITE Rapat SMF

Pelaksana RCA Pelaksana terkait / Komite
Medik
 Melakukan  Pembahasan
RCA sesuai insiden terkait
dengan SOP medical errors
Kegiatan langkah- Kegiatan ( standar / etika
langkah RCA profesi )
 Membuat  Membuat
Rekomendasi Rekomendasi
Dokumen Lembar kerja Dokumen Laporan Kasus
RCA
 (Lamp.6)

PROSES 5 :

Pelaksana SUB KOMITE KPRS GRUP / DEP.MEDIS

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya
Kegiatan
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
sebelumnya
2. Buat laporan ke Direksi Grup :
rekomendasi / masukan / saran
Dokumen Format laporan ke Grup ( Lamp.7)

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan
Kegiatan Sub Komite KPRS Grup
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll
Lampiran 2. Pedoman Kerja Sub Komite KPRS

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Tanda Tangan

Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

2. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

 3. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 3. Pedoman Kerja Sub Komite KPRS

Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan mis. Luka lecet

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderat Cedera sedang mis. Luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual

( irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO

1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )

2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )

4 Sering / Likely ( Beberapa kali )

5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

Keterangan :

1. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability

2. Menghitung SKOR RESIKO :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
3. Menentukan Prioritas Resiko :
 Berdasarkan Skor Resiko
 Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama,
maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands resiko :
d. Bands Biru : Rendah / Low Bands
e. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
f. Kuning : Tinggi / High
g. Merah : Sangat tinggi / Extreme

PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropi
Signifikan k
1 2 3 4
5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap mgg/bln)

5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Bbrp kali / thn)

4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-<2 kali / thn)

3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-<5kali / thn)

2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi( >5 th/
kali )

Keterangan :
Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan

■ PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari

( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu ,
(sedang ) manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur
Lampiran 4. Pedoman Kerja Sub Komite KPRS

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

1. Data Pasien :

Nama :..................................................................................................................
No. MR : ..........................................................Ruangan...................................
Umur : ..................Tahun /..................Bulan /.....................Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
Tanggal Masuk RS : ...............................................................
2. RINCIAN KEJADIAN :

2. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ......................................................Jam : ................................................

d. Insiden : ................................................................................................................
e. Ringkasan Kronologis Insiden :
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Jenis Insiden
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss )
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event )
Kejadian sentinel ( Sentinel event )
5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden
Karyawan : Dokter ruangan / Perawat / Petugas lainnya
DPJP
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung Rumah Sakit
Lain – Lain : .............................................................................................................
6. Insiden terjadi pada :
Pasien
Lain – lain....................................................................................................................
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden Menyangkut pasien :
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien IGD
Lain – lain......................................................................................................................
 8. Lokasi Kejadian..........................................................................................................

( Tempat pasien berada )

9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai dengan kasus penyakit spesialisasi/subspesialisasinya)
................................................................................................................................................
10. InstalasI terkait yang menyebabkan insiden / Unit Kerja Penyebab :
a.........................................................................................................................................
b.........................................................................................................................................
11. Akibat Insiden terhadap pasien
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh :
Sub Komite : terdiri
dari :.................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

(3) ANALISA PENYEBAB INSIDEN :

b. Penyebab Langsung ( Direct / Proximate / Immediate Cause )

....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Akar Penyebab masalah ( Underlying  root cause )
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 7. Dalam pengisian penyebab langsung faktor atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
faktor kontributor ( bisa pilih lebih dari 1 )
a. Faktor Eksternal
b. Faktor Lingkungan kerja
c. Faktor Pasien
d. Lain-lain

5. Rekomendasi / Solusi

No. Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

..........................., ........... – 200…

Pembuat Laporan Mengetahui,

Ka. Instalasi................. Manajer.......................

Lampiran 5. Pedoman Kerja Sub Komite KPRS

FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Tgl.Mulai
Investigasi :.................... Tgl. Selesai Investigasi :..................
Ka. Instalasi .................. Manajer .....................

ANALISA SUB KOMITE KPRS : Tanggal:...........................

Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah