RSU KOTA TANGERANG SELATAN FRM/K3RS/2022

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH No. Revisi: 01

SAKIT (K3RS) Tanggal :
FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Nomor :

I INFORMASI KECELAKAAN
1 Tempat, Tanggal, Jam IGD, 17/08/2022, 23.15 WIB
Kecelakaan
2 Sumber Laporan Korban

3 Tanggal Pemeriksaan 18/08/2022

4 Atasan Langsung Korban dr. Taufik Dipa Sempana

5 Saksi-saksi Perawat IGD

II DATA KORBAN
1 Nama dr. Maulana Girsang Muda

2 Ruang IGD

3 Umur 24 Tahun

4 Jumlah Korban 1

5 Akibat o Mati
kecelakaan : o Luka berat
o Luka ringan (Terpajan darah pasien B20)
6 Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :
Kuku baru dipotong terlalu dalam
III FAKTA YANG DIDAPAT
Kondisi yang berbahaya
1
Kartu golongan darah bekas pelaporan pasien B20 tidak dilapisi dengan plastik
Tindakan yang berbahaya
2
Mengambil sampel tanpa menggunakan handscoon
IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

V SUMBER KECELAKAAN
Kertas sampel golongan darah pasien B20
VI TYPE KECELAKAAN
Unsafe Act & cond (Mengambil dan mewadahi)
VII TINDAK LANJUT
Pertama korban langsung mencuci tangan dengan cairan antiseptik juga air mengalir lalu
korban langsung konsultasi ke poli VCT dan dari hasil konsultasi tersebut tidak disarankan
korban diberikan profilaksis karena hanya berbentuk pajanan terhadap jari korban dan akan
di followup ulang kembali setelah 2 bulan.

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan:

 Saksi / Korban Kepala Ruangan Yang membuat laporan,

() () ()

Foto hasil lab