KLINIK INDUSTRI MEDIKA 2

Ruko NIP Kavling A5-A6, Kecamatan Ngoro, Kabupaten Mojokerto

(0321) 6822934

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI KLINIK INDUSTRI MEDIKA 2
RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24
JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : Lailatul Badriyah
No. RM : 361
Umur : 38 tahun
Kelompok Umur : 0-1 Bulan > 1 Bulan – 1 Tahun
>1 Tahun – 5 Tahun > 5 Tahun- 15
Tahun
>15 Tahun – 30 Tahun > 30 Tahun – 65
Tahun
>65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Penanggung : Pribadi Asuransi Swasta
Biaya Pasien : Pemerintah Perusahaan
BPJS Lain-Lain
II. RENCANA KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 22 Oktober 2023
Jam :16.00
2. Insiden : Kesalahan Pengambilan Rekam Medis
3. Kronologi insiden:
 Pada tanggal 22 Oktober 2023 pukul 16.00 WIB pasien mendaftar atas
nama Lailatul Badriyah
 Petugas pendafataran memasukkan nomor pasien kedalam antrian
pendaftaran, dan menyebutkan nomor rekam medis pasien kepada petugas
rekam medis
 Petugas rekam medis mengambilkan rekam medis pasien dan menyerahkan
ke dokter
 Dokter melakukan cross check nama dan alamat pasien, ternyata nama
pasien benar yaitu Lailatul Badriyah, tetapi alamat pasien di dusun Glatik,
yang tertera di rekam medis di dusun Wonosari
  Dokter menginformasikan ke petugas pendaftaran bahwa ada kesamaan
nama pasien dengan alamat yang berbeda, lalu petugas pendaftaran
melakukan cross check data pasien dan menginformasikan ke petugas
rekam medis, lalu mengambilkan Rekam medis sesuai yang diminta
4. Jenis insiden
Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cidera /KTC
KPC
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
Karyawan
Pasien
Keluarga pasien
Lain-lain : Dokter
6. Insiden terjadi pada
Pasien rawat jalan
Lain-lain :
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat jalan
Lain-lain :
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian : di Klinik Industri Media 2 (Ruang Periksa Dokter Umum)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
Penyakit dalam atau subspesialisnya
Anak dan subspesialisnya
THT dan subspesialisnya
Mata dan subspesialisnya
Jantung dan subspesialisnya
Lain-lain :
10. Unit kerja terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : Unit Pendaftaran
11. Akibat insiden terhadap pasien
Kematian
Cidera berat
Cidera ringan
Tidak ad cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya
Tindakan : Petugas segera mengganti rekam medis yang salah dengan
rekam medis yang benar
Hasil : Pasien diperiksa dengan rekam medis yang sesuai
13. Tindakan dilakukan oleh :
Tim K3
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : Petugas Rekam Medis
14. Grading resiko kejadian (Dicoret oleh Pelapor):
BIRU HIJAU KUNING MERAH
Kapan ? dan Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama
Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Terima Tanggal terima