PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOILI III
Jalan I Gusti Ngurah Rai, desa Sindang Sari, Kode Pos 94763, Email : Puskesmas.Toili3@yahoo

Format Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien

A. Data Pasien
1. Tanggal Lahir :
2. Penanggung Biaya Pasien : BPJS Umum Perusahaan Lain-lain
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tanggal Mendapatkan Pelayanan :

B. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan Waktu Insiden : Tanggal Jam :
2. Insiden :

3. Kronologis Insiden :

4. Jenis Insiden : Kejadian tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pelayanan apa?

KB Imunisasi Laboratorium
ANC Pemeriksaan Umum Farmasi
Persalinan & Pasca Persalinan Gigi & Mulut Gawat Darurat dan Tindakan
Lain-lain

6. Dampak Insiden :

7. Probabilitas :
Sangat Jarang (>5 Tahun/Kali) Mungkin (1-2 Tahun/kali) Sangat Sering
Jarang (>2-5 Tahun/kali) Sering (Beberapa kali/tahun) (Tiap minggu/bulan)

8. Orang Pertama yang melaporkan insiden :

Tenaga Kesehatan Pasien Lainnya Pengunjung
Pasien/Pengguna Layanan Penunggu pasien/keluarga Lain-lain
9. Insiden Terjadi Pada :
Pasien didalam gedung Pasien diluar gedung

10. Tempat Insiden :

Pendaftaran & Rekam Medik Ruang Farmasi Lain-lain
Ruang Pemeriksaan Umum Ruang Persalinan
Ruang Kesehatan Gigi & Mulut Ruang Laboratorium
Ruang KIA/KB, dan Imunisasi Ruang Gawat Darurat/Tindakan
Ruang KIE Luar Gedung

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

12. Tindak lanjut oleh :

Dokter Bidan Tim
Perawat Petugas lainnya

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi?

Ya
Tidak