Komite PMKP

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

UPTD - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG

RAHASIA TIDAK BOLEH DI FOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 1 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : EZZA EDRI
No RM : 06.23.28 Ruangan : Anak
Kelompok umur * : 0-1 bulan. > 1 bulan - 1 tahun.
> 1thn - 5 tahun. > 5 tahun - 15 tahun.
> 15 - 30 tahun. > 30 tahun – 65 tahun.
> 65 tahun.
Jenis kelamin * : Laki – laki. Perempuan.
Penanggung biaya pasien* : Pribadi. Asuransi swasta.
BPJS. Lainnya, ……. (sebutkan)
Tanggal masuk RS : 31 Oktober 2018. Jam : 21:00.

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden.
Tanggal : 3 November 2018. Jam : 02.00.
2. Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur.
3. Kronologis insiden :
Pasien tiba-tiba jatuh dari tempat tidur ketika orang tuanya tertidur lelap. Pasien
menangis sesaat, cedera tidak ada, muntah tidak ada.
4. Jenis insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss).
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm).
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event).
5. Orang pertama yang melaporkan insiden * :
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya.
Pasien.
Keluarga / Pendamping pasien.
Pengunjung.
Lain-lain ……..…………………………………………………….. (sebutkan)

1
 Komite PMKP

6. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap.
Pasien rawat jalan.
Pasien IGD.
Lain-lain ……..…………………………………………………….. (sebutkan)
7. Tempat insiden.
Lokasi kejadian : Ruang Rawat Inap Anak / Alpukat (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit dan subspesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya.
Anak dan Subspesialisasinya.
Bedah dan Subspesialisasinya.
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya.
THT – KL dan Subspesialisasinya.
Mata dan Subspesialisasinya.
Saraf dan Subspesialisasinya.
Anestesi dan Subspesialisasinya.
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya.
Jantung dan Subspesialisasinya.
Paru dan Subspesialisasinya.
Jiwa dan Subspesialisasinya.
Lokasi Kejadian : Ruang Rawat Inap Anak / Alpukat (sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden.
Unit kerja penyebab : bagian pengadaan barang (sebutkan)
10. Akibat insiden terhadap pasien * :
Kematian.
Cedera Irreversibel / Berat.
Cedera Reversibel / Sedang.
Cedera Ringan.
Tidak Ada Cedera.
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
a. Mengobservasi KU pasien. Apakah ada cedera atau tidak.
b. Merawat luka pasien jika ada cedera.
c. Memberikan KIE pada keluarga pasien agar bergantian tidur saat malam hari.
d. Melaporkan kepada dokter jaga ruangan dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

2
 Komite PMKP

12. Tindakan dilakukan oleh * :

Tim : terdiri dari : dokter, perawat.
Dokter
Perawat
Petugas lainnnya, ……..……………..……………………………....(sebutkan)
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja yang lain * ?
Ya Tidak
Apabila YA, isi bagian di bawah ini.
a. Kapan? 20 Oktober 2018
b. Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
 Mengobservasi KU pasien. Apakah ada cedera atau tidak.
 Memberikan KIE pada pasien agar berhati – hati saat berjalan.
 Melaporkan kepada dokter jaga dan Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.

Pembuat Laporan Abi, A.Md.Kep Penerima Laporan dr. Stanley

Paraf ……………………... Paraf ……………………...
Tgl Lapor 3 November 2018 Tgl Terima Laporan 4 November 2018

Grading resiko kejadian * : (Diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.