Insiden Keselamatan Pasien dan Jenisnya

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) atau Patient Safety Incident adalah setiap kejadian
atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm yaitu seperti
penyakit, cedera, cacat, atau bahkan kematian yang tidak seharusnya terjadi. Adapun jenis –
jenis insiden dalam keselamatan pasien adalah:

1) Kondisi Potensial Cidera - KPC (A reportable circumtance) adalah situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera tetapi belum terjadi cidera dan kondisi atau situasi
ini termasuk yang perlu untuk dilaporkan contohnya ruangan ICU yang sangat sibuk
tetapi jumlah personil selalu kurang (understaffed), penempatan defibrilator di IGD
ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak, walaupun belum diperlukan
2) Kejadian Nyaris Cidera – KNC (A near Miss) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar atau terkena pasien, contohnya unit transfusi darah sudah terpasang pada
pasien yang salah tetapi kesalahan tersebut segera diketahui sebelum transfusi dimulai
sehingga tidak terjadi hal yang tidak diinginkan
3) Kejadian Tidak Cidera – KTC (A No Harm Incident) adalah suatu insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cidera, contohnya darah transfusi yang salah sudah
dialirkan tetapi tidak timbul gejala inkompatibiltas
4) Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (A Harmful incident/adverse event) adalah insiden
yang mengakibatkan cidera pada pasien, contohnya transfusi yang salah mengakibatkan
pasien meninggal karena reaksi hemolysis. Setelah keempat jenis insiden di atas dapat
dimengerti, maka ada satu kejadian lagi yang sangat fatal dan penting untuk dilaporkan
dalam keselamatan pasien yaitu
5) Kejadian sentinel (sentinel event) yang artinya suatu Kejadian Tidak Diharapkan – KTD
yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh
yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
misalnya amputasi pada kaki yang salah dan sebagainya sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.

Setiap insiden dilaporkan secara internal kepada TKPRS (Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit) dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan yang ada. TKPRS
melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan.
TKPRS melaporkan hasil kegiatannya kepada rumah sakit. Rumah sakit harus melaporkan
insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) dan
solusi atas laporan secara nasional (Permenkes 1691/Menkes/Per/VIII/2011).