PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG

RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG

KUPANG
2022
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.01
RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG
Jln. Moh Hatta No.9-11 Kel.Fontein Kota Raja
Telp (0380) 8231131-824735
Fax (0380) 824735
Email: rstwirasakti@gmail.com

PERATURAN KARUMKIT
RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG
KUPANG
Nomor :
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG KUPANG
KARUMKIT RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG
KUPANG

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG, diperlukan suatu
proses pelayanan yang profesional, cepat dan tepat serta sesuai dengan
ketentuan dan standar yang berlaku;
b. bahwa untuk memenuhi maksud sebagaimana huruf a, maka perlu
ditetapkan Peraturan KARUMKIT tentang Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di RUMAH SAKIT TK.III
WIRASAKTI KUPANG Kupang;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

ii
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.01
RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG
Jln. Moh Hatta No.9-11 Kel.Fontein Kota Raja
Telp (0380) 8231131-824735
Fax (0380) 824735
Email: rstwirasakti@gmail.com

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan republic indoneia Nomor
HK.01.07/MENKES/112/2022 tentang standar akreditasi rumah sakit;
13. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO –
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001;
14. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2008;
15. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008;
16. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) Tahun 2015.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG KUPANG

Pasal 1
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RUMAH SAKIT
TK.III WIRASAKTI KUPANG Kupang merupakan acuan bagi rumah
sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Pasal 2

iii
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.01
RUMAH SAKIT Tk.III WIRASAKTI KUPANG
Jln. Moh Hatta No.9-11 Kel.Fontein Kota Raja
Telp (0380) 8231131-824735
Fax (0380) 824735
Email: rstwirasakti@gmail.com

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RUMAH SAKIT

TK.III WIRASAKTI KUPANG Kupang sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1 tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan KARUMKIT ini.
Pasal 3
Pada saat Peraturan KARUMKIT ini mulai berlaku, Peraturan
KARUMKIT RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG Kupang
No. 010/RSCB/PD/B/I/2021 Tentang Pedoman Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 4
Peraturan KARUMKIT ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapka di Kupang pada tanggal

01 Juli 2022
Kepala Rumah Sakit Tk. III Wirasakti

dr. Dini Henriyanto, Sp.PD

Letkol Ckm NRP 11010010790674

iv
 DAFTAR ISI

PEDOMAN.................................................................................................................................i

PERATURAN KARUMKIT.....................................................................................................ii

DAFTAR ISI..............................................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR..............................................................................................................viii

DAFTAR TABEL.....................................................................................................................ix

BAB I.........................................................................................................................................1

PENDAHULUAN......................................................................................................................1

A. LATAR BELAKANG.................................................................................................1

B. TUJUAN......................................................................................................................2

BAB II........................................................................................................................................3

VISI DAN MISI RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG........................................3

A. VISI.............................................................................................................................3

B. MISI.............................................................................................................................3

BAB III.......................................................................................................................................4

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU........................................................................4

A. STRUKTUR ORGANISASI.......................................................................................4

B. URAIAN TUGAS DAN FUNGSI..............................................................................4

BAB IV......................................................................................................................................7

TATA HUBUNGAN KERJA....................................................................................................7

BAB V......................................................................................................................................11

PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT............................................................................11

A. PENGERTIAN..........................................................................................................11

B. AREA PRIORITAS PELAYANAN.........................................................................11

C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS..........................................................................12

D. INDIKATOR MUTU NASIONAL...........................................................................13

v
 E. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT................................................................14

F. INDIKATOR MUTU YANG DIKONTRAKKAN......................................................16

G. PENETAPAN PEMBUATAN PROFIL INDIKATOR............................................16

H. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DAN CLINICAL PATHWAY (CP)............18

I. MUTU STRUKTUR, PROSES DAN OUTCOME......................................................32

BAB VI....................................................................................................................................33

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT........................................................................33

A. PENGERTIAN..........................................................................................................33

B. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN.....................................................................33

C. TIPE INSIDEN..........................................................................................................38

D. SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT (SP2KP-RS).............................................................................................45

E. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO............................................................49

F. RCA (Root Cause Analysis).........................................................................................53

G. STANDAR KESELAMATAN PASIEN..................................................................70

H. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT......71

I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN......................................................................76

BAB VII.................................................................................................................................114

BUDAYA KESELAMATAN PASIEN.................................................................................114

A. DEFINISI................................................................................................................114

B. LANGKAH PENERAPAN PATIENT SAFETY.....................................................118

C. MENGUKUR MATURITAS BUDAYA KESELAMATAN PASIEN.................119

D. PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN....................................................123

BAB VIII................................................................................................................................136

MANAJEMEN RISIKO........................................................................................................136

A. PENGERTIAN MANAJEMEN RISIKO................................................................136

B. TUJUAN..................................................................................................................136

vi
 C. FAKTOR YANG MENENTUKAN KEBERHASILAN........................................136

D. KATEGORI RISIKO..............................................................................................137

E. PRINSIP UNTUK MENGELOLA RISIKO...........................................................137

F. PROSES MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT MELIPUTI.............................138

BAB IX..................................................................................................................................155

FMEA.....................................................................................................................................155

A. DEFINISI................................................................................................................155

B. LANGKAH-LANGKAH........................................................................................156

BAB X....................................................................................................................................164

DIKLAT PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...............................164

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................165

vii
 DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 1- STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU.................................................4

GAMBAR 2- TATA HUBUNGAN KERJA.............................................................................7
GAMBAR 3- FORMAT PANDUAN PRAKTIK KLINIS.....................................................28
GAMBAR 4-FORMAT CLINICAL PATHWAY...................................................................29
GAMBAR 5- LANJUTAN FORMAT CLINICAL PATHWAY............................................30
GAMBAR 6-FORM EVALUASI PPK / CP...........................................................................31
GAMBAR 7- ALUR PELAPORAN IKP DI RS ST CAROLUS BORROMEUS..................46
GAMBAR 8- PENENTUAN PRIMARY EFFECT................................................................59
GAMBAR 9- BAGAN SEBAB AKSI-KONDISI...................................................................60
GAMBAR 10- DIAGRAM TULANG IKAN.........................................................................61
GAMBAR 11-CONTOH LABELING IDENTIFIKASI PASIEN..........................................81
GAMBAR 12-MACAM GELANG IDENTIFIKASI PASIEN...............................................81
GAMBAR 13-MACAM GELANG PENANDA.....................................................................81
GAMBAR 14-FORM PENANDAAN LOKASI...................................................................103
GAMBAR 15-FORM SURGICAL SAFETY CHECKLIST DI KAMAR OPERASI..........104
GAMBAR 16-FORM SURGICAL SAFETY CHECKLIST DI POLI GIGI........................105
GAMBAR 17-FORM AUDIT KEBERSIHAN TANGAN...................................................108
GAMBAR 18- FORM BUDAYA KESELAMATAN..........................................................133
GAMBAR 19- CONTOH PETA PANAS RISIKO...............................................................151
GAMBAR 20-CONTOH ANALISIS POHON KEPUTUSAN UNTUK MENINJAU DAN
MENENTUKAN............................................................................................................157
GAMBAR 21-CONTOH PENGGUNAAN TEKNIK ANALISIS SEBAB AKIBAT UNTUK
MENENTUKAN............................................................................................................159
GAMBAR 22-CONTOH SKALA PERINGKAT KEPARAHAN (S)..................................160

viii
 DAFTAR TABEL

TABLE 1-LEVEL OF EVIDENCE DAN PERINGKAT REKOMENDASI.........................21

TABLE 2- FORM REKAPAN IKP.........................................................................................48
TABLE 3- HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA IKP......................................................49
TABLE 4- PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUANSI/ SEVERITY......................50
TABLE 5- PENILAIAN FREKUENSI RISIKO.....................................................................50
TABLE 6- MATRIKS GRADING RISIKO............................................................................51
TABLE 7- TINDAKAN BERDASARKAN BANDS RISIKO...............................................52
TABLE 8- LAMPIRAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM...................................83
TABLE 9-HASIL PEMERIKSAAN KRITIS RADIOLOGI..................................................84
TABLE 10- HASIL EKG KATEGORI KRITIS.....................................................................85
TABLE 11-PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUANSI/ SEVERITY (KLINIS). .142
TABLE 12- PENILAIAN FREKUENSI RISIKO KLINIS...................................................142
TABLE 13- MATRIKS GRADING RISIKO........................................................................143
TABLE 14- DAMPAK RISIKO NON-KLINIS....................................................................144
TABLE 15- PROBABILITAS RISIKO NON-KLINIS........................................................145
TABLE 16-MATRIKS ANALISIS RISIKO NON-KLINIS.................................................145
TABLE 17- KRITERIA RISIKO NON-KLINIS..................................................................145
TABLE 18- DAFTAR SASARAN KEGIATAN DAN PEMILIK RISIKO.........................149
TABLE 19- REGISTER RISIKO..........................................................................................150
TABLE 20- PROFIL RISIKO...............................................................................................151
TABLE 21-RENCANA PENANGANAN RISIKO..............................................................152
TABLE 22-PEMANTAUAN PENANGANAN PENGENDALIAN RISIKO.....................153
TABLE 23- LAPORAN PEMANTAUAN RISIKO.............................................................154

ix
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem yang dilakukan oleh rumah sakit
dengan membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Kejadian keselamatan
pasien tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses,
kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.

B. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja ketika
memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang
berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP) atau secara umum dikenal sebagai kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri
dari kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak
cedera, kondisi potensial cedera signifikan.

1. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadian sentinel
merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang
menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a. Kematian.
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien.
b. Cedera permanen.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat
insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-
lainnya.

33
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat
mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera
permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke
tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama,
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk
menanggulangi kondisi tersebut.

Kementerian Kesehatan Pada tahun 2022 dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang
akreditasi menyebutkan bahwa Kejadian lainnya yang dapat digolongkan sebagai kejadian
sentinel Yakni:

a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di
unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh
staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi
yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;

34
 k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi
>25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama
satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o. orbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi kejadian-
kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh
rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel.

2. Kejadian tidak diharapkan (KTD)

KTD adalah Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis, karena tidak
dapat dicegah, yang meliputi :
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
(kecuali Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor).

b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit

c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai

d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis

pascaoperasi

e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi

f. Pasien jatuh

35
 g. Kejadian-kejadian lain misalnya Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

3. Kejadian tidak cedera (KTC)

KTC adalah Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak sampai cedera, dapat
terjadi karena “Keberuntungan” (misalnya : pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), “Pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “Peringanan”
(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya)
Contoh :
a. Darah transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul cedera
b. Obat salah pasien terlanjur diberikan tetapi tidak timbul cedera

4. Kejadian nyaris cedera (KNC)

Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien. sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.

Beberapa contoh Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi :

a. Administrasi
1) Kesalahan serah terima pasien
2) Ketidaklengkapan pengisian informed consent
3) Ketidaklengkapan identitas pasien
4) Keterlambatan pelayanan proses administrasi
b. Farmasi
1) Kesalahan peresepan obat (prescription error)
2) Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing error)
3) Kekosongan stok obat
c. Laboratorium
1) Kesalahan penempatan bahan
2) Kesalahan pengiriman bahan
d. Infeksi nosokomial
Kekosongan stok hand rub
e. Prosedur Klinis

36
 1) Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan
2) Penundaan jadwal pelaksanaan prosedur klinis
3) Tidak ada penandaan area yang akan dioperasi (site marking)
4) Kesalahan penandaan area yang akan dioperasi (site marking)
f. Transfusi Darah
1) Kekosongan stok darah dan produk darah
2) Ketidaksesuaian suhu penyimpanan
3) Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan
4) Monitoring reaksi transfusi tidak dilakukan
g. Dokumentasi
1) Kesalahan memasukkan/meng-input data
2) Tulisan tidak dapat dibaca
3) Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan
4) File rekam medik hilang
h. Manajemen organisasi
1) Tidak ada SPO
2) Tidak ada kebijakan
i. Nutrisi
1) Kesalahan penyimpanan
2) Pencemaran makanan
3) Kesalahan diet
4) Kesalahan konsistensi
5) Kesalahan pemberian makanan pada pasien
j. Alat medis/ alat kesehatan
1) Alat-alat tidak bersih/ steril
2) Alat-alat rusak
3) Alat-alat tidak tersedia
4) Kesalahan pemakaian alat
k. Perilaku
Agresi verbal pasien
l. Dll

5. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS)

37
Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabka KTD maupun kejadian
sentinel.
Contoh:
a. Bahan Kimia tanpa label
b. Obat tanpa label expired
c. Meletakkan tabung oksigen tanpa diberi rantai pengaman

C. TIPE INSIDEN
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden
terdiri dari tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
No. Tipe Insiden Subtipe Insiden
1 Administrasi Proses i. Serah terima
Klinik ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of care)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian tugas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
Masalah i. Tidak performed ketika dibutuhkan/ i
ndikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pelayanan
2 Proses / Proses i. Skrining / Pencegahan / Medical check
Prosedur up
Klinis ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi

38
 15.
Laboratorium Pengambil an/
/ Patologi Pick up Transport
Sorting Data entry
Prosesing Verifikasi /
Validasi Hasil

D. SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT (SP2KP-RS)

selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan

laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan
diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya yang
dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan
menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
SP2KP-RS tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan
Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien
baik internal maupun eksternal, grading matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden
berdasarkan hasil grading tersebut. Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden
keselamatan pasien yang telah dilakukan investigasi dan analisis serta dilakukan
pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien internal dan eksternal sesuai dengan merujuk pada peraturan perundang-
undangan yang meliputi:

1. Kebijakan
a. Penanganan insiden ditujukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
dan keselamatan pasien.
b. Penanganan insiden di RS dilakukan melalui pembentukan Subkomite KPRS.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang lagi.

45
d. Penanganan insiden dilakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi, investigasi
dan analisis penyebab insiden tanpa menyalahkan, menghukum dan
mempermalukan seseorang.

2. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Gambar 7- Alur Pelaporan IKP di RS ST Carolus Borromeus

46
3. Formulir Pelaporan
Formulir pelaporan terdiri dari :

a. Formulir 1, yaitu formulir pelaporan insiden internal

b. Formulir 2, yaitu formulir pelaporan insiden eksternal secara tertulis ke KNKP
c. Formulir 3, yaitu formulir pelaporan insiden eksternal secara online ke KNKP

4. Prosedur Pelaporan

a. Apabila terjadi suatu insiden (KTD/KNC/KTC/KPCS/ kejadian sentinel) di rumah

sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, pelapor segera membuat laporan insiden dengan mengisi
formulir 1, paling lambat 2 x 24 jam dan dilaporkan ke atasan langsung untuk
dilakukan grading. Apabila terjadi suatu kejadian sentinel, harus segera dilaporkan ke
Subkomite KPRS untuk segera ditindaklanjuti.
c. Hasil grading pada laporan insiden tersebut akan menentukan bentuk tindak lanjut
dan analisa yang akan dilakukan, yaitu sebagai berikut :
1) Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
2) Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
3) Grade Kuning : Analisis akar masalah (RCA) oleh Subkomite KPRS, waktu
maksimal 45 hari
4) Grade Merah : Analisis akar masalah (RCA) oleh Subkomite KPRS, waktu
maksimal 45 hari
d. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden yang ada di atasan langsung dari pelapor harus dilaporkan ke
Subkomite KPRS.
e. Laporan insiden diverifikasi oleh Subkomite KPRS untuk memastikan kebenaran
adanya insiden, kemudian Subkomite KPRS melakukan investigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen.
f. Berdasarkan hasil investigasi, Subkomite KPRS menentukan kembali derajat insiden
(regrading) dan mencari akar masalah.
g. Semua kejadian sentinel harus dilakukan analisis akar masalah (RCA/ Root Cause

47
 Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah
kejadian. Tujuan AAM (Analisis Akar Masalah) adalah agar rumah sakit dapat
mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan system atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi,
rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan.
Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum.
h. Rumah sakit wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP) sesuai peraturan perundang-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat
rahasia, anonym (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak,
dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan solusi dari Subkomite KPRS.
i. RS harus melakukan pelaporan kejadian sentinel secara online melalui
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/ikp_rs/form_ikp_rs atau tertulis kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) sesuai dengan format laporan pada Formulir 2
dan Formulir 3 paling lambat 2 x 24 jam.
j. Selain Kejadian Sentinel, Rumah sakit juga melaporakan KTD melalui
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/ikp_rs/form_ikp_rs setiap bulan dan
mengirimkan laporan tertulis ke Dinas Kesehatan Kota Kupang maksimal tanggal 15
bulan berikutnya.
k. Laporan IKP dilaporkan kepada Pemilik setiap 6 bulan, dan laporan kejadian sentinel
dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam dengan disertai hasil RCA.
l. Laporan IKP dilaporkan kepada KARUMKIT setiap 3 bulan, dan laporan kejadian
sentinel dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam dengan disertai hasil RCA.
m. Pelaporan insiden disampaikan setelah dilakukan analisis, serta mendapatkan
rekomendasi dan solusi dari Subkomite KPRS.
n. Subkomite KPRS melakukan rekapan IKP termasuk Invertigasi dan Analisa
menggunakan format berikut:

Table 2- Form Rekapan IKP

No Tanggal Umur Jenis Insiden Kronologis Tanggal Penanggung Grading
Insiden Insiden Registrasi jawab biaya
Pasien
1.
2.
dst

48
 Table 3- Hasil Investigasi dan Analisa IKP

No Hasil Investigasi dan Analisa Keterangan

1 Tipe insiden dan sub tipe insiden
2 Tipe harm(dampak yang terjadi akibat insiden)
3 Masalah
4 Penyebab Insiden
5 Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung
insiden
6 Proses / fase pelayanan saat terjadi insiden
7 Faktor Kontributor
8 Faktor Mitigasi
9 Cara mendeteksi insiden
10 Dampak pada Fasyankes
11 Rekomendasi
12 Tindakan yang akan dilakukan
13 Tindakan perbaikan
14 Tindakan untuk mengurangi risiko

5. Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi, ataupun yang nyaris terjadi, yaitu KNC, KTC, KTD, KPCS dan kejadian
sentinel
6. Yang membuat pelaporan insiden adalah

a. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama kali menemukan kejadian atau insiden.
b. Siapa saja atau semua staf RS yang terlibat dalam kejadian atau insiden.
7. Batas waktu pelaporan adalah 2 x 24 jam.
8. Hasil pelaporan insiden:
a. Tidak disimpan di dokumen rekam medik
b. Tidak difoto copy
c. Disimpan hanya di Subkomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)

E. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Setelah menerima laporan insiden dari unit kerja, Subkomite KPRS melakukan analisa
matriks grading. Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

49
 1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien dari mulai tidak ada cedera sampai meninggal.
Table 4- Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuansi/ Severity

Level DESKRIPSI DAMPAK

1 Insignificant Tidak ada cedera,

 Cedera ringan,
2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

 Cedera sedang,
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 Moderate intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 cedera berat / luas
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
4 Major psikologis, intelektual), permanen/irreversibel/tidak
berhubungan dengan penyakit
 Kerugian keuangan besar
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
5 Cathastropic penyakit
 Kerugian keuangan sangat besar

2. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood

Penilaian tingkat Probabilitas / Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.
Table 5- Penilaian Frekuensi Risiko
Level Frekuensi/ Probabiblitas Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

50
3. Matriks Grading Risiko
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna band risiko :
a. Skor Risiko
Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko:

1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak

Table 6- Matriks Grading Risiko

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering
Terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang
sekali (>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

Dapat dikelola Manajer Klinis Tinjauan Tinjauan &

dengan prosedur harus menilai terperinci & tindakan segera
konsekuensi perawatan diperlukan di
terhadap biaya mendesak harus tingkat Dewan.
penanganan dilakukan oleh KARUMKIT
harus
risiko manajemen diberitahu
senior
(Tindak lanjuti (Manajer analisa (Analisa detail & (Analisa segera
sesuai SPO) dampak yg akan urget (RCA) oleh (RCA) di BOD.
timbul terkait Manajemen Dirut di
cost) senior) informasikan

51
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu : biru, hijau, kuning, dan merah. Warna “Bands” akan menentukan
investigasi yang dilakukan.

 Bands biru dan hijau : investigasi sederhana

 Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif / RCA

Warna bands : hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut ke bawah
dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu.
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna bands : Merah (ekstrim)

c. Tindakan yang diambil

Tindakan yang diambil berdasarkan bands risiko dapat dilihat pada table
berikut:
Table 7- Tindakan Berdasarkan Bands Risiko

52
F. RCA (Root Cause Analysis)

1. RCA adalah proses mengidentifikasi faktor dasar atau faktor penyebab yang
mendasari variasi dalam kinerja.

2. Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut
ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit

c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang

ditetapkan oleh rumah sakit

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi;

misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)

e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberian

f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara pemberian

g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien

h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan

kesehatan atau wabah penyakit menular
3. RCA dilakukan bila hasil analisis laporan insiden dengan grading kuning/ merah dan
kejadian sentinel
4. Langkah-langkah RCA

a. Tahap pertama : Inisiasi dan merumuskan masalah

b. Tahap kedua : Penentuan peristiwa yang terjadi

c. Tahap ketiga : Penentuan critical event

d. Tahap keempat : Identifikasi akar masalah

e. Tahap kelima : Identifikasi alternatif penanggulangan masalah

53
G. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Ada 7 standar keselamatan pasien, yaitu :

1. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
Rst. Wirasakti Kupangharus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan
Rst. Wirasakti Kupangmenjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan keselamatan pasien
Rst. Wirasakti Kupangmendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kineja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara insentif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
a. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien”
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien.
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan keselamatan
pasien
e. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektivitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja RS dan keselamatan pasien.
6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien
a. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas

54
 i. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang diterapkan di rumah sakit ada 6 (enam) yaitu:
1. SKP 1 : mengidentifikasi pasien dengan benar
2. SKP 2 : meningkatkan komunikasi yang efektif
3. SKP 3 : meningkatkan keamanan obat-obat yang harus diwaspadai (high alert
medications)
4. SKP 4 : memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
5. SKP 5 : mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. SKP 6 : mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Ketepatan identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti–bukti dari seseorang, sehingga kita dapat menetapkan
dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang dengan tepat.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identitas yang
dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas
pasien selama dirawat di RS St. Carolus Borromeus.
Gelang identitas meliputi gelang berwarna merah muda untuk pasien berjenis
kelamin perempuan, gelang berwarna biru muda untuk pasien yang berjenis
kelamin laki-laki. Gelang penanda yang berlaku di Rst. Wirasakti
Kupangdiantaranya gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu,
gelang berwarna kuning untuk pasien yang berisiko jatuh, gelang berwarna ungu
untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR).
a. Proses identifikasi pasien ini berlaku untuk semua staf rumah sakit yang
terkait dengan memberi layanan kepada pasien. Ketepatan mengidentifikasi
pasien harus ditandai pada saat kontak pertama dengan pasien dan merupakan
tanggung jawab semua staf rumah sakit apakah itu klinisi atau petugas
penerima pasien.
b. Proses identifikasi pasien dapat terjadi disemua aspek diagnosis dan pasien
dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sebenuh sadar, dalam
keadaan koma,saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris,lupa
identitas

76